圍絕經(jīng)期女性胃食管反流病中西醫(yī)病機(jī)探析

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(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

胃食管反流病(Gastro-oesophageal Reflux Disease,GERD)的定義為胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致食管黏膜損害，進(jìn)而誘發(fā)一系列機(jī)體不適反應(yīng)及并發(fā)癥的疾病。GERD是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病及多發(fā)病，其本質(zhì)為胃內(nèi)容物反流入食管而引發(fā)的一種綜合征[1]。許多國(guó)內(nèi)外科研人員研究結(jié)果表明，性別是影響 GERD發(fā)病的一個(gè)關(guān)鍵因素。如Daniele等[2]針對(duì)2005-2014年間137081例GERD患者進(jìn)行的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，GERD每年的發(fā)病率平均為101.3人/萬(wàn)人，其中全球各膚色及人種的女性、黑人、白人，非西班牙裔的人群，海岸警衛(wèi)隊(duì)員和空軍服役人員以及政府官員發(fā)病率較高，且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率上升。圍絕經(jīng)期GERD患者因其復(fù)雜多變的癥狀表現(xiàn)，常被誤診或漏診。筆者通過(guò)閱讀GERD相關(guān)文獻(xiàn)，從中西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)圍絕經(jīng)期GERD患者的病理機(jī)制闡述如下。

1 西醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期女性GERD病理機(jī)制的認(rèn)知

誘發(fā)GERD的因素有很多，其病理機(jī)制也較為復(fù)雜。王瑞等[3]認(rèn)為GERD發(fā)病機(jī)制主要與抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能異常所導(dǎo)致的防御機(jī)制下降有關(guān)，主要包括食管下括約肌(LES)壓力降低以及食管下括約肌的一過(guò)性松弛(TLSER)。宗亮等[4]認(rèn)為GERD發(fā)病機(jī)理與食管清除能力下降有關(guān)，即食管推進(jìn)性蠕動(dòng)出現(xiàn)病理性障礙，造成食管清理反流物功能降低，最終導(dǎo)致反流入食管的胃酸等反流物不能被及時(shí)清除而發(fā)病，且不能及時(shí)清除的反流物會(huì)進(jìn)一步損傷食管黏膜，最終造成食管動(dòng)力障礙而加重病情。許多學(xué)者還認(rèn)為該病患者平素嗜食辛辣、熏、烤、霉變等刺激性食物，長(zhǎng)期刺激食管黏膜，導(dǎo)致黏膜屏障受損，加之胃內(nèi)容物刺激胃黏膜屏障，加速胃黏膜受損而發(fā)病。張弓羽等[5]研究發(fā)現(xiàn)GERD發(fā)病與年齡、性別、煙酒史、心理及遺傳因素等有重大關(guān)聯(lián)。

處于圍絕經(jīng)期的女性細(xì)胞新陳代謝能力下降，包括卵巢在內(nèi)的多個(gè)臟腑器官功能也隨之下降，卵巢功能減弱，雌激素分泌自然減少。Quzounian S[6]認(rèn)為雌激素對(duì)女性神經(jīng)功能、內(nèi)分泌、心血管、骨骼與感覺(jué)等多個(gè)系統(tǒng)起著重要的調(diào)節(jié)作用。當(dāng)雌激素水平過(guò)低引起的下丘腦-垂體-卵巢軸或腎上腺功能紊亂時(shí)，女性各系統(tǒng)發(fā)生病變的概率也會(huì)隨之升高。大量文獻(xiàn)表明，食管下括約肌的一過(guò)性松弛是GERD重要的發(fā)病因素。據(jù)有關(guān)研究[7]顯示，女性的雌激素可以松弛包括食管平滑肌在內(nèi)的各種平滑肌，在松弛食管下括約肌的同時(shí)改變其壓力。因此，圍絕經(jīng)期女性因雌激素水平波動(dòng)易導(dǎo)致食管下括約肌壓力發(fā)生改變，從而增加GERD患病率。邱夢(mèng)標(biāo)等[8]研究表明，處于圍絕經(jīng)期的中老年女性食管張力較青年女性顯著減低，更容易發(fā)生異常改變而發(fā)病。陳萍等[9]研究結(jié)果表明，在女性GERD患者中，圍絕經(jīng)期綜合征患者占有很大比例，并且常伴有情緒改變及各種慢性疾病。Vakil等[10]研究結(jié)果顯示，圍絕經(jīng)期女性胃酸反流比例較非圍絕經(jīng)期更高，因此GERD的患病風(fēng)險(xiǎn)也更高。還有臨床研究發(fā)現(xiàn)雌激素能作用于胃腸神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞從而抑制胃酸分泌。處于圍絕經(jīng)期的女性由于卵巢功能衰減和血清中雌激素水平下降，易致胃與食管黏膜保護(hù)機(jī)制受損，從而降低了對(duì)胃酸、膽汁等攻擊因子的防御程度，導(dǎo)致患上GERD的風(fēng)險(xiǎn)增加。綜上所述，圍絕經(jīng)期女性GERD患病風(fēng)險(xiǎn)高主要是由于機(jī)體新陳代謝水平降低，卵巢功能減弱，血清雌激素水平含量下降，導(dǎo)致胃與食管在內(nèi)的各組織、器官結(jié)構(gòu)與功能異常改變。

2 中醫(yī)對(duì)圍絕經(jīng)期女性GERD病理機(jī)制的認(rèn)知

胃食管反流病歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“嘈雜”“梅核氣”“胸痹”“胃痛”等范疇，病位在胃與食管，與肝膽脾腎等臟腑密切相關(guān)。關(guān)于胃食管反流病的病機(jī)，張景岳早在《景岳全書(shū)·吞酸》中云：“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣， 譫語(yǔ)多思者，病在脾胃。”劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式·六氣為病·吐酸》中云：“酸者，肝木之味也。由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)家中，謝勝等[11]指出，GERD基本病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，脾胃升降失衡是發(fā)病的關(guān)鍵所在。高祥華等[12]認(rèn)為，木郁土虛，肝氣旺而橫犯脾胃致肝胃不和是本病之因?；颊咭蛲撂撌в诮∵\(yùn)，肝氣郁滯，胃失和降，上逆而發(fā)病。覃萬(wàn)初等[13]將本病病機(jī)歸結(jié)為胃氣失于和降、挾熱上逆。結(jié)合各學(xué)者理論并翻閱相關(guān)文獻(xiàn)后，筆者總結(jié)得出，圍絕經(jīng)期女性GERD的中醫(yī)病機(jī)為腎及脾胃虛損，肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，脾虛肝旺，木郁乘土，胃失和降，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

2.1 腎氣虧虛為發(fā)病之根本

《景岳全書(shū)·虛損》云：“腎為五臟之本，故腎水虧，致肝失所滋而血燥生；腎水虧，則水不歸源而脾痰起”“腎為五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根?！蹦I為先天之本，其精氣主宰生命活動(dòng)所有過(guò)程，故腎虛易致多臟腑功能失調(diào)。《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》云：“經(jīng)水全賴腎水施化，腎水既乏則經(jīng)水日以干涸……漸而至于閉塞不通?！薄陡登嘀髋啤分性疲骸敖?jīng)水非血，乃天一之水，出自腎中”“經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸?！本怀鰪?qiáng)調(diào)了腎和沖任二脈的盛衰與月經(jīng)有著極其緊密的聯(lián)系。腎作為沖任之根本、天癸之源頭，其通過(guò)將胞脈和胞宮相連，對(duì)月經(jīng)的來(lái)潮及生理活動(dòng)起重要的主導(dǎo)作用。處于圍絕經(jīng)期的女性腎氣衰弱，腎虛則通過(guò)“腎-沖任-天癸-胞宮”系統(tǒng)影響女性正常生理功能，引起卵巢功能下降，從而影響各種激素的分泌。腎氣衰則先天之精虧虛，由于腎的納氣功能減弱導(dǎo)致機(jī)體納入的清氣相對(duì)不足，后天之氣的生成也將受阻，先天及后天之氣虛損必然引起女性身體內(nèi)部調(diào)節(jié)機(jī)制衰退，氣血運(yùn)行阻滯，各系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)也將會(huì)受到不同程度的影響，總體表現(xiàn)為機(jī)體新陳代謝不能正常進(jìn)行，機(jī)體各臟腑不能得到充分滋養(yǎng)，毒素不能及時(shí)排出體外而積聚于內(nèi)，最終導(dǎo)致各臟腑受損而發(fā)生不同程度的病變?！端貑?wèn)·水熱學(xué)論》篇云：“腎者，胃之關(guān)也?！奔次傅耐ń倒δ苡匈囉谀I精的濡養(yǎng)，作為先天之本的腎氣衰竭，必將影響到其他臟腑功能，自然包括作為后天之本的脾胃。脾胃與腎互資互助、相互依存，若腎氣虛弱，腎陽(yáng)不足，脾胃功能便會(huì)因得不到溫煦而衰退，脾虛肝郁，木郁乘土，胃氣失于肅降，患者就會(huì)出現(xiàn)胃酸反流、燒心、胸悶嘔吐等GERD典型癥狀。葉燕萍[14]對(duì)圍絕經(jīng)期綜合征患者的分型研究結(jié)果顯示，腎虛型高達(dá)84%，此時(shí)期女性雌激素水平較低，易使胃食管平滑肌與括約肌功能的發(fā)生異常改變而發(fā)病。綜上所述，筆者認(rèn)為，圍絕經(jīng)期女性GERD的發(fā)病雖與多臟腑功能紊亂有關(guān)，但腎氣虧虛才是發(fā)病之根本。

2.2 肝郁血虛是發(fā)病的重要因素

清代著名醫(yī)家葉天士所著《臨證指南醫(yī)案》婦科卷云：“今觀先生案，奇經(jīng)八脈固屬扼要，其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯?！贝颂幟鞔_提出了“女子以肝為先天”的理論，表明了調(diào)理肝臟對(duì)于女子而言極為重要。女體屬陰，其月經(jīng)來(lái)潮及生育、哺乳等正常生理活動(dòng)均以血為根本?！鹅`樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明?！北砻鲊^經(jīng)期女性肝氣已由盛轉(zhuǎn)衰，因肝藏血又能調(diào)節(jié)血液，肝氣衰則血易虛，處于圍絕經(jīng)期的女性，正是由于肝氣虛衰易致氣血虧虛。相對(duì)的，血虛亦可使肝失所養(yǎng)，肝血虧虛，肝之疏泄功能便會(huì)減退，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣機(jī)升降失常，影響脾胃升降，易致胃氣上逆而發(fā)為GERD，表現(xiàn)為反酸、燒心等GERD典型癥狀。再者，肝與腎關(guān)系密切，前者藏血，后者藏精，二者精血同源，腎氣虛衰不能滋養(yǎng)肝臟，水不涵木，致使肝火旺而乘克脾土，脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，濁氣上犯，發(fā)為GERD；最后，肝血不足，又可復(fù)傷腎陰，致腎氣更虛，如此形成惡性循環(huán)，以致此時(shí)期女性患上GERD的風(fēng)險(xiǎn)不斷升高，或加重GERD患者的病情。

3 對(duì)圍絕經(jīng)期女性GERD患者病理機(jī)制中西醫(yī)結(jié)合的認(rèn)知

圍絕經(jīng)期是女性向老年期過(guò)渡的標(biāo)志。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，女性的卵巢發(fā)育分為青春前期、青春期、性成熟期、更年期、圍絕經(jīng)期，這正是對(duì)應(yīng)了《素問(wèn)·上古天真論》所述：“女子七歲，腎氣盛，牙齒發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，固有子……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！敝嗅t(yī)所講的天癸與雌激素關(guān)系密切，而天癸有腎所孕育而生，隨著腎氣的衰弱，天癸也不斷衰退，當(dāng)天癸衰退到一定的程度便進(jìn)入了圍絕經(jīng)期。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)看[15]，腎與胃相互影響，若腎氣虧損，體液及有毒物質(zhì)因腎臟濾過(guò)功能減退而大量積聚于體內(nèi)，久而久之，毒害各種組織器官。毒素在胃中積累，加重胃的負(fù)擔(dān)同時(shí)侵蝕胃體細(xì)胞，必然使胃腑受損，影響到脾臟，食物不能正常消化，出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐等癥狀。相對(duì)的，食物不能消化吸收，營(yíng)養(yǎng)失衡，不能滋養(yǎng)腎臟，加劇腎氣虧耗，如此惡性循環(huán)，癥狀愈發(fā)嚴(yán)重。因此，無(wú)論是中醫(yī)還是西醫(yī)，GERD的發(fā)病不僅與脾胃及食管有關(guān)，還與腎臟密切相關(guān)。

4 結(jié)語(yǔ)

圍絕經(jīng)期女性因其特殊的生理特點(diǎn)，使其患上GERD的風(fēng)險(xiǎn)相較非圍絕經(jīng)期女性而言顯著上升。許多圍絕經(jīng)期GERD患者胃酸反流、燒心等典型癥狀表現(xiàn)并不明顯，在臨床上常被誤診或漏診，加大治療難度的同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于還未確定是否患上GERD的圍絕經(jīng)期女性，首先需通過(guò)各種檢查和病史收集進(jìn)行鑒別診斷，癥狀不明顯的患者需通過(guò)胃鏡等輔助檢查確診，以避免誤診和漏診。圍絕經(jīng)期GERD患者的病機(jī)以腎虛為主，肝郁為輔。在常規(guī)西醫(yī)干預(yù)的基礎(chǔ)上，中醫(yī)治療以溫陽(yáng)補(bǔ)腎為治療原則，兼顧疏肝健脾，以補(bǔ)腎為重點(diǎn)，以調(diào)肝補(bǔ)脾胃為次重點(diǎn)，以求療效的最大化。