從風(fēng)論治急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定斑塊研究概述

，宮鴻

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110032)

不穩(wěn)定斑塊與中醫(yī)所說的“痰濕瘀毒”有形實(shí)邪相符合。傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為急性冠狀動(dòng)脈綜合征多屬胸陽不振、陰寒痰濁上乘陽位，阻遏心脈所致?，F(xiàn)代中醫(yī)發(fā)現(xiàn)“風(fēng)”邪亦是其主要發(fā)病原因之一。本文探討風(fēng)邪與急性冠狀動(dòng)脈綜合征不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系。

1 急性冠狀動(dòng)脈綜合征

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coranary syndromes,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床癥狀，主要包括UA、NSTEMI以及STEMI。ACS是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)。ACS臨床以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)?！鹅`樞·厥病篇》說：“真心痛，手足青至節(jié)，心甚痛，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死?！币约啊肚Ы鸱健ぞ硎呐K篇》中有“心痛暴絞急，絕欲死”的描述。故ACS相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)中的“胸痹”“心痛”“真心痛”。

2 不穩(wěn)定斑塊

不穩(wěn)定斑塊的形成是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由“穩(wěn)定”向“不穩(wěn)定”轉(zhuǎn)變而來的。動(dòng)脈粥樣硬化(AS)不穩(wěn)定斑塊又稱易損斑塊，多具有脂質(zhì)中心大、纖維帽薄、平滑肌細(xì)胞和膠原含量少、炎性細(xì)胞(多數(shù)為單核、巨噬細(xì)胞，少數(shù)為T細(xì)胞和巨細(xì)胞)量大等特點(diǎn)[1]。其破裂是ACS的始動(dòng)因素[2]。

2.1 不穩(wěn)定斑塊與急性冠狀動(dòng)脈綜合征

ACS從臨床表現(xiàn)來看屬于正虛為本、虛實(shí)夾雜[3]?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》認(rèn)為：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦也?！标惾輀4]認(rèn)為所謂“陽微”，原書是指胸(心)陽虛，也可理解為若干臟器陽虛(如脾腎虧)；“陰弦”有四層意思，即血瘀、濁阻、寒凝、氣滯；陽微是指功能之不足，陰弦是在陽微基礎(chǔ)上形成的血瘀、寒凝、氣滯、濁阻等。這說明該病與機(jī)體自身正氣虧損以及有形實(shí)邪有關(guān)。中醫(yī)所說的“痰濕瘀毒”有形實(shí)邪則與不穩(wěn)定斑塊相符合。

2.2 不穩(wěn)定斑塊的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

不穩(wěn)定斑塊的形成是由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破壞或侵襲造成的。在我國(guó)AS發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)，多見于中老年人，以40～50歲發(fā)展最快[5]?！秲?nèi)經(jīng)》[6]云：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白……男子五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”，此意為人在40歲以后機(jī)體開始衰敗。此外其發(fā)生除了與年齡有關(guān)，多與飲食、情志、生活習(xí)慣等有關(guān)[7-8]。張勉之等[9]對(duì)AS的研究認(rèn)為，該病外因?yàn)槭仁撤矢屎裎?，?nèi)因?yàn)槠⒛I不足。陳俊發(fā)[10]認(rèn)為氣滯血瘀為AS的主要病機(jī)。絡(luò)風(fēng)學(xué)說[11-12]亦認(rèn)為正虛邪實(shí)阻絡(luò)日久，痰、瘀、濕濁郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風(fēng)；或痰瘀阻滯心絡(luò)，久病入絡(luò)，脈絡(luò)空虛，血虛生風(fēng)，此熱化之風(fēng)或血虛生風(fēng)均屬“絡(luò)風(fēng)”。楊關(guān)林等[13]同樣認(rèn)為AS的病因病機(jī)為虛、瘀、痰、毒。綜上所述，由于外因及內(nèi)因所產(chǎn)生的痰濕瘀毒等有形實(shí)邪順著經(jīng)脈作用于人體的心臟，即發(fā)生了心前區(qū)疼痛等ACS癥狀，可將病因病機(jī)概括為外因致虛：情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)；內(nèi)因致?。核伢w虛弱或年老久?。槐咎撝聦?shí)：先天稟賦不足或年老體虛，肝、腎、脾不足；標(biāo)實(shí)致虛：已有病理產(chǎn)物，在病情的進(jìn)一步發(fā)展中還起著推動(dòng)病情發(fā)展的作用。

2.3 不穩(wěn)定斑塊病因病機(jī)分析及分型

成紹武等[14]根據(jù)病證特點(diǎn)將本病分為：①肝腎陰虛；②心脾兩虛；③肝郁氣滯；④痰瘀痹阻。根據(jù)上述對(duì)其中醫(yī)認(rèn)識(shí)，可進(jìn)一步分型：①氣滯血瘀：情致內(nèi)傷，氣郁化火，灼津成痰，氣滯痰阻，血行不暢。②痰瘀互結(jié)：年老久病或先天稟賦不足，脾氣虛則運(yùn)化失司，清陽不升，濁陰不降，以致痰濁中阻；或飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，脂質(zhì)食入過多，損傷脾胃，脾虛氣結(jié)，津液不布，聚成痰濁，阻滯氣機(jī)，血行不暢，痰瘀交阻。③毒邪致虛：情志內(nèi)傷可致肝氣郁滯，氣郁化火，郁火上炎，火灼絡(luò)脈，久而蘊(yùn)毒[15]。再則平素飲食不節(jié)，過食肥甘厚味、偏嗜飲酒皆可損傷脾胃，影響氣機(jī)升降，內(nèi)生濕熱，熱極生毒，毒邪傷絡(luò)，血液溢出脈外而成瘀。④氣虛血瘀：《素問 舉痛論》云“百病生于氣”，亦有“氣為血之帥”，素體虛弱或年老久病，氣虛則血行無力，則血脈痹阻。 ⑤氣陰兩虛：年老久病，腎氣不足，腎陰虧耗，腎陰虛則脈道澀滯。⑦陽虛水泛：年老久病，脾腎陽虛，水濕不得運(yùn)化，腎陽虛則無以溫煦，血行不暢，瘀血內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈。

3 風(fēng)邪與本病的關(guān)系

李達(dá)祥[16]研究認(rèn)為風(fēng)邪入侵是心痛發(fā)病的重要因素，正氣不足是根本。陳全福等[17]認(rèn)為ACS發(fā)病急，其臨床表現(xiàn)、發(fā)病過程、預(yù)后等在不同的患者可以有很大差別，其病理基礎(chǔ)是斑塊不穩(wěn)定，與中醫(yī)中“風(fēng)”善動(dòng)而不居、易行而無定處的特點(diǎn)有很大的相似性。

3.1 風(fēng)邪性質(zhì)及致病特點(diǎn)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征發(fā)病的基本病理變化多為心脈瘀滯不通，不通則痛；而究其心脈不通之因，除與血瘀、痰濁、氣虛等有關(guān)外，亦與風(fēng)邪有關(guān)。無論外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，二者皆可影響血脈的運(yùn)行，在此，我們將主要討論內(nèi)風(fēng)致病。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述風(fēng)邪的性質(zhì)可歸納為“動(dòng)、行、突變”。

3.1.1風(fēng)為百病之長(zhǎng) 《素問· 風(fēng)論》云：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風(fēng)氣也?！焙?、濕、燥、熱等邪往往都依附于外感病因的先導(dǎo)“風(fēng)邪”而侵襲人體。如與寒合為風(fēng)寒之邪，與濕合為寒濕之邪等。

3.1.2風(fēng)善行而數(shù)變 《素問·風(fēng)論》云：“風(fēng)者，善行而數(shù)變?！憋L(fēng)行動(dòng)最快，變化多端?！吧菩小笔侵革L(fēng)本是氣之劇烈運(yùn)動(dòng)，故其致病癥狀常有病位游移、行走無定處的特點(diǎn)；“數(shù)變”為變化多端，風(fēng)邪為病，多變幻迅速無常。

3.1.3風(fēng)性主動(dòng) 《素問· 陰陽應(yīng)象大論》云：“風(fēng)勝主動(dòng)。”即風(fēng)邪太過，就會(huì)發(fā)生痙攣動(dòng)搖，表示風(fēng)邪性質(zhì)具有動(dòng)搖不定的特點(diǎn)。臨床上表現(xiàn)為眩暈、抽搐、肢麻、震顫、手足蠕動(dòng)、肌肉瞤動(dòng)等風(fēng)勝則動(dòng)等，是以動(dòng)搖為特征。

3.2 外風(fēng)與不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系

于外風(fēng)而言，風(fēng)為百病之長(zhǎng)，故外感病因首先考慮風(fēng)邪。當(dāng)素體正氣虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒之邪內(nèi)舍于心脈或風(fēng)寒與宿邪痰濁、瘀血相合，內(nèi)阻心脈，筋脈拘攣?？梢婏L(fēng)寒之邪外侵入體，夾瘀血、痰濕等形成痹阻于心脈的有形實(shí)邪，瘀阻于心脈，繼而就會(huì)出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征心絞痛等癥狀。

3.3 內(nèi)風(fēng)與不穩(wěn)定斑塊的關(guān)系

3.3.1內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與不穩(wěn)定斑塊 內(nèi)風(fēng)即“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“東方生風(fēng)，風(fēng)生木，木生酸，酸生肝?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)……諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！本f明內(nèi)風(fēng)與肝密切相關(guān)。是由于陽氣抗逆變動(dòng)，或陰虛不能制陽，陽升無制等，出現(xiàn)類似風(fēng)勝則動(dòng)的征象。根據(jù)致病原因和病機(jī)特點(diǎn)的不同，主要分為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)等。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生又與不穩(wěn)定斑塊有關(guān)，肝陽化風(fēng)：其病機(jī)特點(diǎn)為肝陽升發(fā)，亢逆無制，風(fēng)陽上擾之上實(shí)，肝腎陰虛，陰不致陽之下虛，兼有動(dòng)風(fēng)之象。根據(jù)成紹武等[14]對(duì)不穩(wěn)定斑塊的分型，肝腎陰虛可致病。熱極生風(fēng)：其病機(jī)特點(diǎn)為邪熱熾盛，傷及營(yíng)血，燔灼肝經(jīng)，筋脈失其柔韌之性，而致動(dòng)風(fēng)。其中不穩(wěn)定斑塊的致病機(jī)理包括：肝郁化火，火性炎上，灼燒經(jīng)絡(luò)，郁而成毒，毒邪又易化熱化火，以致毒邪致虛。形成不穩(wěn)定斑塊的火熱之邪，進(jìn)而化風(fēng)。陰虛風(fēng)動(dòng)：其病機(jī)特點(diǎn)為肝腎陰虧，津液枯竭，筋脈失于濡養(yǎng)；陰虛不能制陽，陽氣亢逆變動(dòng)，因而虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。因年老久病，腎氣不足，腎陰虧耗，腎陰虛則脈道澀滯而產(chǎn)生不穩(wěn)定斑塊。腎陰虧耗進(jìn)而化風(fēng)內(nèi)動(dòng)。血虛生風(fēng)：其致病特點(diǎn)為血液虧虛，筋脈失養(yǎng)，血不榮絡(luò)，因而虛風(fēng)內(nèi)作。不穩(wěn)定斑塊的形成多與飲食不節(jié)損傷脾胃，或年老久病、先天稟賦不足，脾腎陽虛所致。若脾胃虛弱則導(dǎo)致血液生化乏源，或血液的生化功能障礙，導(dǎo)致血液虧虛，進(jìn)而生風(fēng)。

3.3.2內(nèi)風(fēng)推動(dòng)不穩(wěn)定斑塊循行 于內(nèi)風(fēng)而言，然內(nèi)風(fēng)之風(fēng)性為陰陽動(dòng)蕩而乘虛內(nèi)竊之賊，其動(dòng)搖之勢(shì)雖甚，終不如時(shí)風(fēng)之有力而能外徹體竅、引動(dòng)筋脈，只能乘虛內(nèi)擾、攻沖于胸腹臟器之間。因此，少見諸暴強(qiáng)直等外征，而以自覺之內(nèi)癥為主要表現(xiàn)[18]。風(fēng)性善動(dòng)，數(shù)變。當(dāng)有形實(shí)邪(即動(dòng)脈粥樣硬化斑塊)被循行于血脈之中的內(nèi)風(fēng)動(dòng)擾，使停留的有形實(shí)邪由“穩(wěn)定”向“不穩(wěn)定”轉(zhuǎn)變，當(dāng)有形實(shí)邪痹阻于心胸，即產(chǎn)生ACS心絞痛等癥狀?！夺t(yī)學(xué)入門 肝臟賦》云：“風(fēng)動(dòng)筋膜倦縮?！薄夺t(yī)學(xué)正傳 筋燥》亦云：“筋脈拘急……皆由熱甚而成風(fēng)燥。”可見冠脈痙攣與內(nèi)風(fēng)有密切關(guān)系。葉天士說：“精血暗耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”又說：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽風(fēng)變動(dòng)。”《通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》載：“血虛生風(fēng)，非真風(fēng)也，實(shí)因血不養(yǎng)筋，筋脈拘急，伸縮不能自如，故手足瘛疭，類似風(fēng)動(dòng)，故曰內(nèi)虛暗風(fēng)。”上面所述的虛風(fēng)內(nèi)作一可致經(jīng)脈血液失充，心脈失養(yǎng)；二可致經(jīng)脈失其濡養(yǎng)，失其柔韌之性(致動(dòng)脈硬化)；三可致血脈攣縮，使血管痙攣，即在粥樣硬化的基礎(chǔ)上冠脈痙攣，甚至斑塊破裂，血栓形成；四可夾瘀夾痰，風(fēng)痰瘀相合，橫逆經(jīng)脈[19]。綜上所述，不穩(wěn)定斑塊的病理基礎(chǔ)緣于附著于脈道的有形實(shí)邪脫落，風(fēng)性主動(dòng)，善行數(shù)變，為百病之長(zhǎng)。風(fēng)邪可動(dòng)筋脈拘急，使原本穩(wěn)定的有形實(shí)邪脫落，隨血液運(yùn)行而痹阻于心脈；亦可夾痰、濕、瘀、毒等實(shí)邪循于脈內(nèi)，瘀阻心脈。

4 祛風(fēng)藥與ACS不穩(wěn)定斑塊

ACS屬于本虛標(biāo)實(shí)之變，其中不穩(wěn)定斑塊即為該病根本的有形實(shí)邪，而風(fēng)邪又與此有形實(shí)邪有著密不可分的聯(lián)系，可以從祛風(fēng)藥方向?qū)で笾委煼桨?。鄭?guó)慶[20]認(rèn)為冷風(fēng)邪氣乘于心，致心絡(luò)阻滯和心絡(luò)痙攣為該病主要病機(jī)，提出風(fēng)藥治療該病的機(jī)制：①祛除致病因素；②蟲類風(fēng)藥活血通絡(luò)；③風(fēng)藥暢氣；④風(fēng)藥直接治血。羅再瓊等[21]也認(rèn)為風(fēng)寒邪侵是該病發(fā)生的重要因素。外感、內(nèi)傷(飲食、情志)所致之痰濁、瘀血導(dǎo)致的心絡(luò)阻滯是它的病機(jī)核心。而風(fēng)藥具有發(fā)散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡(luò)開竅、化瘀止痛等多種功效，不僅能直接作用于心脈，行氣以開瘀、溫陽以散寒，而且能消除各種致病因素，燥濕、化瘀以除去有形實(shí)邪；亦可減緩各種臨床癥狀所帶來的痛苦，這就使得祛風(fēng)藥針對(duì)該病的各個(gè)環(huán)節(jié)，多層次、多途徑發(fā)揮綜合性治療作用。

5 風(fēng)藥的應(yīng)用

風(fēng)藥治療此病當(dāng)依據(jù)《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“定其氣血，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”進(jìn)行調(diào)治。王馳[22]認(rèn)為治療ACS時(shí)應(yīng)使用風(fēng)類藥：該類藥藥性輕揚(yáng)，具芳香之氣，有行郁散結(jié)之功，可入血分治血，如川芎活血化瘀，蜈蚣、地龍、烏梢蛇、鉤藤等有活血抗凝血作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，上述藥物有擴(kuò)冠脈、改善心肌供血的作用。如濕邪過重者，可予防風(fēng)、羌活、白芷、細(xì)辛、威靈仙等除濕。陰血耗損為主可用何首烏,桑椹等養(yǎng)血滋陰祛風(fēng)。氣虛者重用黃芪。但是對(duì)于如何運(yùn)用風(fēng)藥，東垣告誡“如病去，勿再服，以諸風(fēng)之藥，損人元?dú)舛嫫洳」室病?。白雪等[23]認(rèn)為風(fēng)藥多辛燥走竄，性溫?zé)幔茏平蚝囊?，若濫用、久用、過用或配伍不當(dāng)，也易灼陰、傷津耗氣，不僅耗泄正氣，還可使風(fēng)變?yōu)榛?，寒化為熱，由?shí)而虛，加重病情。因此對(duì)于風(fēng)藥的選擇、藥物劑量、使用時(shí)間以及配伍等方面都應(yīng)注意其使用原則。藥物的選擇要結(jié)合其病邪性質(zhì)，中醫(yī)治療應(yīng)辨證論治，對(duì)癥施治，同時(shí)切莫給藥過量或不及。

6 結(jié)語

綜上所述，不穩(wěn)定斑塊是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病理基礎(chǔ)，即傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)里所謂的有形實(shí)邪，其致病基礎(chǔ)為本虛標(biāo)實(shí)。本文主要從兩方面闡述風(fēng)邪致病，一是無論外感還是內(nèi)傷風(fēng)邪，均可推動(dòng)有形實(shí)邪在脈管中循行，痹阻于心脈時(shí)則發(fā)生心胸疼痛等癥狀。二是本身存在的有形實(shí)邪亦可生風(fēng)，導(dǎo)致虛風(fēng)內(nèi)作。風(fēng)邪是ACS重要致病因素之一，故應(yīng)用祛風(fēng)藥在聯(lián)合治療中有非常積極的作用，應(yīng)合理加以運(yùn)用。