從風勝濕論治腹瀉型腸易激綜合征

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(1.貴陽中醫(yī)學院，貴州 貴陽 55002；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

腹瀉型腸易激綜合征 (diarrehea-predominant pattern irritable bowel syndrome，IBS-D)是以腹部疼痛或不適，伴有泄瀉的功能性腸病，常呈持續(xù)或間歇發(fā)作，在臨床上被認為是一種缺乏實質的形態(tài)學或化學改變的胃腸道功能紊亂性疾病[1]。中醫(yī)將其歸為“泄瀉”“腹痛”“腸郁”范疇。中醫(yī)認為濕邪是導致本病的一個重要致病因素，正如《素問·六元正紀大論》所言“濕勝則濡瀉”?！秲冉洝肥滓姟帮L勝濕”理論，《素問·陰陽應象大論》認為“濕傷肉，風勝濕”，指出“祛風勝濕”可治療因濕邪引起的有關疾病。根據(jù)異病同治的思想，本研究將對“風勝濕”理論在治療IBS-D上的應用作一探討。

1 風邪與IBS-D病機的相關性

祖國醫(yī)學并無“腸易激綜合征”之名，但有類似的病證記載。IBS-D可歸屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”范疇。根據(jù)五行相克理論，木克土，肝木不調，橫克脾土，或脾虛土郁，易被肝木所乘,正如黃元御所說：“泄利者，肝脾之陷下也?！盵2]《醫(yī)學求是》有云: “木郁不達，風郁不達，風木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！庇纱丝梢?，IBS-D的主要病機為木郁土濕，肝脾兩臟功能失調在IBS-D發(fā)生發(fā)展過程中起著至關重要的作用。

IBS-D常表現(xiàn)為陣發(fā)性腹瀉、腹痛，往往急迫、難以抑制，但可自行緩解，與“風邪之為病，善行而數(shù)變”“風盛則攣急”的證候不謀而合，巢元方在《諸病源候論·水谷痢候》中提出：“夫久水谷痢者，由脾胃大腸虛弱，風邪乘之，則泄痢。 虛損不復，遂連滯涉引歲月，則為久痢也。”結合“風邪傷人，必入空竅”，可見風邪為泄瀉致病的重要原因之一。

《類證治裁》提出：“風依于木，木郁則化風?！备挝逍袑倌荆w土，肝風內動，風勝則乘土，脾之運化不及，則發(fā)為泄瀉。風性主動，客居肌肉致肌肉攣急，因此常伴陣發(fā)性腹部疼痛，綜合歷代經典，結合IBS-D臨床證候表現(xiàn)，可知風客胃腸、脾虛濕盛為腹瀉的主要病機。

2 風勝濕論治與IBS-D的相關性

2.1 古代醫(yī)家對“風勝濕”理論的認識

總結歷代醫(yī)家從“風勝濕”理論治療腹瀉的經驗，可以發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律：①從升降浮沉方面，采用風藥升陽止瀉，李東垣指出：“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。”指出氣機不升是導致泄瀉的主要原因，而食積不運，濕停下焦則是氣機不降的表現(xiàn)。李東垣將羌活、升麻、柴胡、獨活等性溫味辛而氣薄藥物稱為“風藥”。取其升陽之意用于治療腹瀉疾病，解釋清暑益氣湯中升麻、葛根的作用時又提出“甘苦平，善解肌熱，又以風勝濕也”；②從寒濕的角度，使用風藥溫中散寒化濕?！豆沤襻t(yī)案按·卷二·泄瀉》載：“張子和治趙明之，米谷不消，腹作雷鳴，自五月至六月不愈。諸醫(yī)以為脾受大寒，屢用圣散子、豆蔻丸等，俱不效?！本褪钦f當時許多醫(yī)生認為患者趙明之是脾胃受寒，運用圣散子、豆蔻丸等均無效，張子和卻認為“春傷于風，夏必飧泄，飧泄者，米谷不化而直出”，又說“久風入中，則為腸風飧泄，中者脾胃也，風屬甲乙，脾胃屬戊己，甲乙能克戊己，腸中有風故鳴”，患者兩手脈皆浮數(shù)，是表證的征象，可用發(fā)汗治療，一旦風邪隨汗出，腹瀉就好了。于是用火盆放在床下，同時服用麻黃發(fā)汗，閉門隔熱，沒過多久，患者汗出如雨，又沒過多久后泄瀉就好了。IBS-D主要癥狀為腹痛、腹瀉伴腸鳴，與風邪導致的泄瀉類似，依據(jù)異病同治的原理，可將“風勝濕”理論應用于IBS-D的治療。

2.2 “風濕勝”理論治療IBS-D的用藥規(guī)律

風藥具勝濕、升陽、疏肝止瀉的功效，疏肝理氣，兼以健運脾胃，升發(fā)脾陽，清升濁降，泄瀉自消[3]。故臨床上治療IBS-D時，多在抑木扶土的基礎上配伍風藥，療效常出乎意料。IBS-D患者腹瀉重要病理因素為濕邪，濕邪重濁黏滯，而脾臟喜燥惡濕，濕盛則土濕，濕邪困脾，導致脾臟運化失司，水液流通不暢，則發(fā)為腹瀉。李東垣有云: “諸風藥皆是風能勝濕也?！本褪钦f因為風藥性多苦、溫，苦能燥濕，溫可補脾陽而除濕，加之風藥氣薄，善行走竄，可發(fā)表宣散水濕，猶如風動靜水，使瘀滯濕邪運化，使脾運燥濕止瀉，恰如《內經》所言: “寒濕之勝，助風以平之?！泵鳌⒉荽皠?chuàng)立痛瀉要方時，加入防風，取“風能勝濕”之意，作為理脾引經要藥。脾胃屬于中焦，是氣機升降的樞紐，濕邪困脾則清陽不升，如《黃帝內經》云：“清氣在下，則生饗泄?！彼染⒉荒苌陷斢诜味⒉既?，而直趨大腸發(fā)為泄利。由于風藥味辛香，善于升浮陽氣，可升提下陷之清氣；辛可助氣運行，香味醒脾化濕明顯，可以調暢中焦氣機，清氣升而濁氣降，泄瀉自止。

3 病案分析

患者步某，女，39歲，2016年9月13日初診。主訴：反復腹瀉、腹痛3年?，F(xiàn)病史：3年前患者常因情志刺激、外感風寒而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，泄后痛減，日行3～4次，糞質溏稀，夾有泡沫，曾先后口服蒙脫石散、參苓白術散、藿香正氣丸等藥物，癥狀稍緩解，但每遇情志刺激或飲食不調又反復發(fā)作，一周前因情志刺激上證加重，刻下：腹瀉，質稀夾有泡沫，受冷及情緒抑郁時癥狀加重，伴陣發(fā)性腹痛，泄瀉后痛減，小便調，納可眠差。舌質淡紅，舌體稍胖，脈象沉細澀。既往史：無特殊。西醫(yī)診斷：IBS-D；中醫(yī)診斷：泄瀉；中醫(yī)辨證：土虛木乘、風客腸胃；擬方：方選《脾胃論》中升陽除濕湯加減：防風15g，升麻10g，柴胡6g，羌活12g，黨參15g，炒白術15g，葛根15g，陳皮15g，干姜15g，烏梅15g，益智仁20g。中藥5劑，每日煎1劑，煎至300mL，早晚分服。2016年9月18日復診。服藥5副后上述癥狀消失，飲食可，二便調，睡眠轉佳，舌質紅，舌苔薄白，脈細。繼服原方5劑，鞏固療效，1月后電話隨訪病愈。

按：此患者以腹瀉、腹痛為主訴就診，醫(yī)者以脾胃虛弱證選用蒙脫石散、參苓白術散治療，療效不明顯，其原因忽略了風寒久居腸胃的病因病機和情志刺激后加重的證候表現(xiàn)，故重新辨證為土虛木乘、風客腸胃，選用升陽除濕湯加減治療，收到立竿見影的效果。方中以升、羌、防一類風藥祛風勝濕、升舉清陽，誠如《醫(yī)方集解》所言“防風辛能散肝，香能舒脾，風能勝濕”，是理脾引經要藥，柴胡疏肝理氣；再用參、術、苓、陳、葛根健脾燥濕；又加入干姜、烏梅、益智仁溫陽化濕、脾腎同補，特別是益智仁溫中止瀉不可缺少；諸藥相合共奏祛風止泄、疏肝健脾之效。

4 結語

腹瀉型腸易激綜合征主要癥狀為腹痛、泄瀉，飲食不節(jié)及在情志刺激下最易發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為是因為腸道受刺激后應激性增強，引起5-羥色胺釋放增多，刺激腸道導致蠕動增強，甚至產生腸痙攣[4]。目前，常規(guī)手段檢測不出細菌、病毒，其中相當一部分患者伴有明顯的焦慮、抑郁傾向[5],應用抗生素和解痙藥、止瀉藥等治療效果不佳，調節(jié)腸道運動功能紊亂和菌群失調的藥物，如匹維溴銨(得舒特)、馬來酸曲美布汀片、雙歧桿菌等只能暫時有效。中醫(yī)講求整體觀念，注重情志問題，在治療IBS-D時有一定的優(yōu)勢，目前取得了較好的療效；但是IBS-D發(fā)病復雜，容易反復，從風論治，運用“風勝濕”理論適當配伍風藥常能取得更好的臨床療效。