哈孝廉教授活用氣分藥調(diào)治月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)

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(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

哈孝廉教授系天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，全國(guó)十大婦科流派之一哈氏婦科流派第四代傳人，天津市名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、科研、教育60余載，幼承家學(xué)，參古酌今，博采眾長(zhǎng)。其認(rèn)為氣血失調(diào)實(shí)為一切疾病中最具普遍意義的一種發(fā)病機(jī)制，調(diào)治月經(jīng)，實(shí)乃辨治氣血?；钣谩罢{(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫如調(diào)氣”“調(diào)經(jīng)肝為先，疏肝經(jīng)自調(diào)”“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血必先扶脾保胃”的學(xué)術(shù)理論[1]。在臨床治療中巧用氣分藥，從氣治氣，從氣治血，獨(dú)具一格，享譽(yù)杏林。筆者有幸跟隨哈孝廉教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將哈教授調(diào)經(jīng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從氣治氣

1.1 疏肝行氣

哈氏有言“調(diào)經(jīng)肝為先，肝疏經(jīng)自調(diào)。”對(duì)此，哈教授認(rèn)為“女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣血瘀滯。”[2]肝者，疏泄全身之氣機(jī)，肝氣一郁，人則如草木不能升發(fā)，久久必郁于氣血，在婦人，上可見乳脹、脹痛，甚至乳癖、乳核，下可致月經(jīng)失調(diào)、痛經(jīng)，甚則崩漏、癥瘕。

臨床中哈教授常寓調(diào)氣于調(diào)經(jīng)之中，輕則如柴胡、香附、橘葉、佛手、玫瑰花等輕清之品以疏肝解郁，重者以青皮、枳殼，甚至枳實(shí)之類破除結(jié)氣，使氣機(jī)調(diào)達(dá)，則經(jīng)血自暢。其中香附一味，哈教授尤其喜用，歷代醫(yī)家亦對(duì)其贊譽(yù)有加，如《婦人大全良方》中記載煮附圓方[3]，以一味香附醋煮、焙碾為末，煮糊為圓，治婦人、室女一切血?dú)?、?jīng)脈不調(diào)；《本草綱目》謂其可“行十二經(jīng)八脈氣分，利三焦，解六郁”，贊之為“女科之主帥”[4]。

1.2 運(yùn)脾和胃

“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血必先扶脾保胃”，哈教授認(rèn)為，其意指脾胃者，后天之本，氣血生化之源，與月經(jīng)息息相關(guān)。正如陳自明所說：“婦人脾胃虛弱，不能飲食，榮衛(wèi)不足，月經(jīng)不行，寒熱腹痛，或崩帶證，皆脾胃不足所生病?！眿D人脾胃不足者可致月經(jīng)失調(diào)。薛己對(duì)其補(bǔ)充道，“血者，水谷之精氣也，和調(diào)五臟，灑陳六腑，在男子則化而為精，在婦人則上為乳汁，下為月水。故雖心主血，肝藏血，亦皆統(tǒng)攝于脾，補(bǔ)脾和胃，血自生矣”[5]。

臨床中，哈教授調(diào)經(jīng)多顧及脾胃，但亦強(qiáng)調(diào)“扶脾保胃”并非一味運(yùn)用補(bǔ)益之品，而當(dāng)順應(yīng)脾胃之升降，合脾喜燥惡濕、胃喜潤(rùn)惡燥之性，予以辛溫行氣、和胃降逆之品，常于方中加入甘松、砂仁、木香、陳皮等以健脾化濕，半夏、蘇梗、竹茹以和胃降逆；亦有隨四時(shí)用藥之變，每于長(zhǎng)夏時(shí)節(jié)加入藿香、佩蘭，芳香醒脾，以助運(yùn)化。

2 從氣治血

經(jīng)為血，調(diào)經(jīng)亦若調(diào)血，哈氏從朱丹溪之言[1]，認(rèn)為“血者，氣之配也。氣熱則血熱，氣寒則寒，氣升則血升，氣降則血降，氣凝則血凝，氣滯則血滯，氣清則血清，氣濁則血濁”，故提出“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫如調(diào)氣”，治療月經(jīng)病雖隨病機(jī)不同，有氣血偏重、兼挾因素之異，但仍應(yīng)以調(diào)氣為主，即使病在血分，臨床仍需配合調(diào)氣之法，正如吳鞠通《溫病條辨·治血論》中所論“善治血者，不求有形之血而求無形之氣?！迸R證中哈教授結(jié)合婦人“氣有余而血不足”“以血為本”的特點(diǎn)，活用此法，雖有血熱，亦清熱于氣分，養(yǎng)陰于血分；雖有血寒，亦溫行于氣分，溫養(yǎng)于血分；雖為血瘀、血實(shí)，亦行于氣分，破于氣分，慎大行攻伐、重用破血，以免活血破血而致動(dòng)血之弊。若實(shí)不得已而行攻逐之法，亦必時(shí)時(shí)顧護(hù)其根本，每獲良效。

2.1 血熱清氣，血寒溫氣

因血熱而見月經(jīng)先期，量多色鮮，甚至崩漏者，哈教授習(xí)用柴胡、郁金疏利氣分，并用黃芩、梔子以清氣，兼女貞子、旱蓮草、生地以養(yǎng)陰，熱甚則加赤芍、丹皮等涼血散血，雖清熱卻不寒于血分，雖涼血卻不使經(jīng)血瘀滯；因血寒而見月經(jīng)后期，量少色暗，或伴見經(jīng)行腹痛者，哈教授習(xí)用烏藥、小茴香、吳茱萸、細(xì)辛等以溫氣行氣，兼以熟地、當(dāng)歸養(yǎng)血，使陰血不燥，正合《血證論·經(jīng)血》血分有熱者，用梔、芩等以瀉火，瀉火即是滋陰；血分有寒者，以吳茱萸、細(xì)辛、桂枝、艾葉以溫經(jīng)，溫經(jīng)即是溫血的道理[6]。

2.2 血瘀行氣，血實(shí)破氣

臨床中，證見血瘀者，哈氏習(xí)用莪術(shù)、元胡、乳香等行氣化瘀之品，重者用枳實(shí)以破氣，另加用劉寄奴、三棱、沒藥、土元等活血破血之品，以消惡血，使舊血去而新血生。此即王清任之意，“若能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除”[7]。

哈教授用此法創(chuàng)消癥丸治療子宮肌瘤[8]，療效顯著。方中香附、王不留行、莪術(shù)，行氣活血；桂枝溫陽行氣，以促血脈運(yùn)行；丹參活血通經(jīng)；水紅花子、三棱、沒藥破血消癥；山慈菇、土貝母、貫眾解毒消腫散結(jié)；鱉甲、夏枯草軟堅(jiān)散結(jié)；黨參、甘草顧護(hù)中焦，使瘀去而不傷正氣，全方共奏化瘀消癥、軟堅(jiān)散結(jié)之功。正如張錫純之論：“三棱、莪術(shù)，為化瘀血之要藥，其行氣之力，能治……一切血凝氣滯之證。以治女子瘀血，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品，轉(zhuǎn)不能建此奇功，此三棱、莪術(shù)獨(dú)具之良能也?！盵9]

2.3 血虛補(bǔ)氣，血脫固氣

臨床中，見因月經(jīng)紊亂而致血虛者，哈教授常用黃芪、黨參、太子參、白術(shù)等益氣之品，以補(bǔ)氣生血，加柴胡、升麻以升提健運(yùn)，如《濟(jì)陰綱目》中言“在人身之中，令氣升浮者，谷氣上行是也。既病則周身之氣血皆不生長(zhǎng)，谷氣又不升，其肌肉消少……大升大舉以助長(zhǎng)生補(bǔ)養(yǎng)氣血”[10]，補(bǔ)氣升脾以生血，此即哈教授血虛補(bǔ)氣之意。

血?dú)馓澤醵撜?，重用黃芪，或加用人參以益氣固脫。否則“血崩而至于黑暗昏暈，則血已盡去，僅存一線之氣，以為護(hù)持。若不急補(bǔ)其氣以生血，而先補(bǔ)其血而遺氣，則有形之血恐不能遽生，而無形之氣必且至盡散，此所以不先補(bǔ)血而先補(bǔ)氣也。”[11]

3 驗(yàn)案舉隅

案一：病淺在氣，從氣調(diào)氣。徐某，女，50歲，已婚，漢族，孕2產(chǎn)1。初診時(shí)間：2017年9月19日。主訴：經(jīng)期前后周身不適3年?；颊呓?年月經(jīng)6/23天，量中，色暗紅，夾血塊，行經(jīng)小腹隱痛，腰酸困，乏力，伴乳脹。Lmp：2017年9月5日。近3年時(shí)感乏力，動(dòng)輒尤甚，記憶力差，精神時(shí)恍惚。納欠佳，寐淺，入睡困難，二便調(diào)。體位性低血壓，平素血壓90/55 mmHg。蕁麻疹病史2年。視其面容愁苦，神形憔悴，舌暗紅，苔薄白，察脈弦滑。自述每年體檢未見明顯異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)前后諸證；辨證：脾虛肝郁；治法：健脾疏肝，和胃益氣。方用：黃芪30 g，黃精15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，姜半夏12 g，石菖蒲10 g，香附12 g，厚樸花12 g，合歡花12 g，玫瑰花12 g，女貞子15 g，旱蓮草20 g，首烏藤20 g，炒杜仲15 g，甘草10 g，5劑，水煎服，日1劑。服藥5劑，諸證明顯好轉(zhuǎn)，囑調(diào)情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

按：患者體檢無明顯不適，但覺諸身不適，可見困倦、乏力、寐差、記憶力差、腰酸，此乃脾虛肝郁，病在氣分，治從氣分，以黃芪、黃精、茯苓、白術(shù)、姜半夏補(bǔ)益脾胃，助脾胃升降運(yùn)化；厚樸花、合歡花、玫瑰花輕清之品，入于氣分，厚樸花調(diào)脾胃之氣，合歡花悅心安神，調(diào)養(yǎng)心氣，玫瑰花舒肝解郁，調(diào)達(dá)肝氣；香附解六郁，行于十二經(jīng)脈氣分，理血?dú)饨?jīng)脈不調(diào)；首烏藤養(yǎng)血安神，且祛風(fēng)通絡(luò)，流通于氣分；兼以女貞子、旱蓮草、炒杜仲，入于下焦，滋養(yǎng)肝腎；甘草調(diào)和諸藥，全方共奏健脾疏肝、和胃益氣、補(bǔ)益肝腎之功。

案二：病深在血，從氣調(diào)血。高某，女，29歲，已婚，孕0產(chǎn)0。初診時(shí)間：2018年3月13日。主訴：陰道出血2月。患者自2018年1月10日，陰道出血至今未止，分別于2018年1月20日、2018年2月18日陰道出血增多，持續(xù)5天后減少。既往2017年6月經(jīng)行第1日不慎外感發(fā)熱，T 38 ℃，夜間胸腹及四肢皮膚出現(xiàn)紅色丘疹，遂即就診于當(dāng)?shù)丶痹\，予輸液治療(具體不詳)，第2日經(jīng)血驟停，皮膚斑疹于3日后全部消退。2017年7月-2017年9月患者月經(jīng)每隔2周一至，每次1月方盡，量或多或少。期間先后于某中醫(yī)院、天津市某三甲醫(yī)院診治，查性六項(xiàng)及婦科彩超未見明顯異常，具體治療不詳，2017年10月-2017年12月患者月經(jīng)7～10天/30～31天，量中，色深紅，偶有腹痛?？淘\：患者面色蒼白，陰道出血量為月經(jīng)量1/3,色深褐，無血塊，腰酸甚，無腹痛，神疲乏力，困倦嗜睡，每日睡眠10 h尚可稍有精神，小便可，大便暢，日1次。舌淡紫苔薄白，脈沉細(xì)略弦。西醫(yī)診斷：功能失調(diào)性子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏；辨證：肝腎陰虛；治法：清熱調(diào)經(jīng)，補(bǔ)腎疏肝。處方：當(dāng)歸10 g，白芍20 g，生地30 g，香附12 g，柴胡12 g，川楝子15 g，艾葉炭12 g，杜仲15 g，烏賊骨30 g，茜草12 g，郁金15 g，鹿角片15 g(先煎)，炒山梔12 g，棕櫚炭15 g。4劑，水煎服，每日1劑。

二診(3月17日)：服藥前2日陰道出血量較前稍多，后2日陰道出血量少，色紅，腹不痛，腰酸乏力好轉(zhuǎn)。舌淡苔淡白，脈沉細(xì)數(shù)。方擬：生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，生地炭30 g，阿膠珠20 g，艾葉炭12 g，烏賊骨20 g，茜草20 g，鹿角霜20 g，仙靈脾12 g，五倍子15 g，女貞子15 g，旱蓮草30 g，香附12 g，棕櫚炭15 g，甘草10 g。3劑，水煎服，每日1劑。

三診(3月20日)：現(xiàn)陰道出血已止，腰酸明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)有乏力，納可，寐安，每日睡眠7 h即可，二便調(diào)，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方：黃芪20 g，黨參15 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，生地30 g，菟絲子30 g，香附12 g，淫羊藿15 g，阿膠珠20 g，炒杜仲15 g，鹿角霜15 g，艾葉炭12 g，覆盆子15 g，仙茅12 g。7劑，每日1劑，水煎服。

四診(3月27日)：患者訴無陰道出血，無腰酸，神疲乏力明顯好轉(zhuǎn)，納可，寐安，二便調(diào)。舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。予前方加減，繼續(xù)鞏固治療。

按：本例患者為經(jīng)期適逢外感，邪熱乘虛陷入，與正氣博結(jié)于血室，即如張介賓所說：“婦女傷寒或勞逸，或怒氣發(fā)熱，適于經(jīng)行，以致熱入血室”[12]。癥見月經(jīng)量多、色深紅、夾血塊、淋漓不盡，甚至一月二至，乃邪熱郁于里而不得出，熱灼營(yíng)血為瘀，瘀熱互結(jié)之象。經(jīng)治雖有緩解，但仍有瘀熱未清，此病在血分，且病久延及下焦肝腎，現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡2月未盡，此時(shí)急當(dāng)塞流之法，后以調(diào)養(yǎng)澄源復(fù)舊。然患者雖陰道出血2月，但量多量少仍有規(guī)律，此時(shí)正屆出血即將增多之際，若一味收澀、補(bǔ)益則有關(guān)門留寇之弊，若瘀熱不去，則有血崩之患。

哈教授一診方首用當(dāng)歸活血養(yǎng)血；后以柴胡、川楝子入于氣分，清熱行氣且引藥入經(jīng)；香附、郁金行氣活血；梔子苦寒，清泄三焦，炒后入血，涼血止血，白芍酸斂收澀，酸苦泄熱；生地清熱養(yǎng)陰、涼血止血；棕櫚炭、烏賊骨收斂止血；茜草化瘀止血，與烏賊骨合用，固澀下焦[9]；因其出血日久，氣隨血脫，陽隨陰耗，故又以辛溫之杜仲補(bǔ)肝腎；辛熱之艾葉能回垂絕之元陽，理氣血、暖子宮、止諸血，甘溫純陽之鹿角，生精補(bǔ)髓、養(yǎng)血助陽[13]，純陽之味入于療血熱崩漏方中，溫陽助陽，使“陽氣生旺，則陰血賴以長(zhǎng)養(yǎng)”，否則“陽氣衰殺，則陰血無由和調(diào)”[14]。故患者服藥后陰道出血稍多2日即減，余癥均緩，未成血崩之勢(shì)。

二診時(shí)患者陰道出血量少，瘀熱之邪已去七八，遂仍以前法，去行散之柴胡、郁金，減苦寒之梔子、川楝子；加用甘溫之黃芪益氣固脫，配以當(dāng)歸益氣生血，補(bǔ)而不滯；佐以阿膠育陰清熱，養(yǎng)血止血；女貞子、旱蓮草養(yǎng)陰清熱。補(bǔ)養(yǎng)為主，兼以驅(qū)邪。服藥2劑，則血止。

三診時(shí)患者陰道出血已止，當(dāng)行澄源復(fù)舊之法，遂以黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)以健脾益氣；菟絲子、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、炒杜仲、覆盆子以補(bǔ)腎調(diào)沖；當(dāng)歸活血養(yǎng)血、香附行氣散郁使補(bǔ)而不滯，白芍柔肝泄熱，生地養(yǎng)陰清熱，阿膠珠養(yǎng)血培本。

因患者出血日久，現(xiàn)雖邪氣已去，但正氣虧損，且前方已取效，故其后繼續(xù)鞏固治療，使其氣血調(diào)和則月經(jīng)自調(diào)。