呂冠華應(yīng)用仲景方治療便秘臨床經(jīng)驗總結(jié)

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(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034)

便秘即大便秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞便干結(jié)，排便艱難或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的一種病癥。漢代張仲景在《傷寒論》中稱其為“脾約”“閉”“陽微結(jié)”等，金元時期又有“虛秘”“風(fēng)秘”“氣秘”“熱秘”“寒秘”“濕秘”“熱燥”“風(fēng)燥”之分。中醫(yī)藥治療便秘多從潤下通便入手，為目前治療慢性功能性便秘的首選方法。呂冠華教授現(xiàn)任遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院脾胃肝膽科主任，研究生導(dǎo)師，從事脾胃肝膽科科研及臨床工作20余年，潛心研究專業(yè)學(xué)術(shù)，并不斷臨驗，在脾胃肝膽科常見病和疑難病的診治方面已經(jīng)取得了很大成就。其近年來應(yīng)用仲景方治療便秘取得了良好的臨床療效，現(xiàn)整理總結(jié)如下。

1 白術(shù)附子湯—溫陽通便法

白術(shù)附子湯具有祛風(fēng)除濕的功效，主治風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀，大便堅，小便自利?！督饏T要略·痙濕暍篇》云：“若大便堅，小便利者，去桂加白術(shù)湯主之?！卑仔g(shù)附子湯證出現(xiàn)便秘的機制是脾陽虛弱，水濕布散失調(diào)，一方面濕邪停滯風(fēng)濕之證仍在，一方面脾不能主宰大腹，腸道運動減弱，大便不行同時脾為胃行其津液的功能下降，水液輸布失衡，水液盡走前竅而致便秘，腸道失其津液，更加重便秘的發(fā)生[1]。

驗案舉隅：患者呂某，男，78歲，2015年1月23日初診。主訴：大便10日未解。現(xiàn)病史：排便困難30余年，平素靠服用大黃、番瀉葉、果導(dǎo)片等維持，若不用藥，五七日不大便。就診時癥見：大便10日未解，多次便清水，飲食可，睡眠一般，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：便秘(陽虛濕盛證)，治以溫陽化濕，方用白術(shù)附子湯加減，處方：生白術(shù)100g、肉桂10g、厚樸20g、附子10g、干姜10g、桃仁10g、紅花10g、陳皮10g、當歸20g、木香10g、藿香10g、萊菔子15g。10劑，每日1劑，水煎服。2015年2月25日二診：服藥后1～2日排成形軟便1次，近日停藥后排稀水樣便2次，無腹痛，手足不溫，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。效不更方，原方14劑。后患者間斷服藥，排便情況良好。

按：患者為老年男性，脾虧虛，陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)，水濕內(nèi)停，腸中糟粕難以下行，故見便秘。導(dǎo)師考慮到此患者雖有熱結(jié)旁流之征象，但舌淡紅，苔薄白膩，脈沉弦并非實熱之證，故用白術(shù)附子湯加減，療效甚好。方中附子溫陽通氣、溫補腎陽，除機體內(nèi)寒濕之邪，還可解大便硬；白術(shù)健脾溫陽、化濕益氣，助脾運化以散其津液，解除便秘之苦，配附子加強其散寒之力，配肉桂、干姜以增強溫陽之功；木香、藿香配伍則可芳香化濕，除腸中之寒濕之邪。全方配伍，陽氣得運，寒散積化，化氣行水，內(nèi)輸腸胃而大便自調(diào)，乃治病求本之法。

2 小柴胡湯—表里雙解法

小柴胡湯為和解少陽病之主方?！秱摗吩疲骸皞辶眨^汗出，微惡寒，手足冷……設(shè)不了了者，得屎而解?！薄督饏T要略·婦人產(chǎn)后病脈證第十一》云：“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒……大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。”小柴胡湯治療的便秘乃是仲景所謂的陽微結(jié)，是邪結(jié)于胸脅，熱郁于里，氣機不利，津液不下，胃氣失和所致的便秘，較陽明里實熱燥結(jié)之證，熱結(jié)尚淺，且表證未解，故稱陽微結(jié)。

驗案舉隅：金某，女，31歲，2015年6月12日初診，主訴：便秘伴腹脹6日。平素便秘，平均2～3d一行，口服果導(dǎo)片或番瀉葉后緩解，患者10日前剖腹產(chǎn)后6日未大便，排出少許糞塊，干如羊屎，仍腹脹，遂來就診。就診時癥見：惡寒重，發(fā)熱輕，頭痛如裹，腹脹，食欲差，呃逆，噯氣，乳汁少，平素脾氣暴躁，近日更重，舌淡紅，苔薄白，脈弦細，尺脈尤弱。中醫(yī)診斷：便秘(氣血虛弱兼風(fēng)寒證)，治以疏風(fēng)散寒、益氣通便，方予小柴胡湯加減，處方：柴胡30g、黃芩15g、太子參10g、生姜10g、姜半夏10g、通草10g、王不留行10g、炙甘草10g、大棗10枚。7劑，每日3次，水煎服。2015年6月20日二診，服藥后每天可排便，頭痛減輕，食欲好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。原方加生白術(shù)30g，另囑患者避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志、勿過勞。

按：患者平素津虧，氣血失運，外感風(fēng)寒之邪致腸道失潤，糟粕干結(jié)，腸腑無力推動燥屎運行而致便秘，且病史較長，無痞滿燥實等實熱之征象，又因產(chǎn)后血虛，故不能猛攻峻下，而選用和解劑小柴胡湯來運轉(zhuǎn)樞機、和解表里。小柴胡湯中既有祛邪清熱的藥物，也有扶正補虛之藥。方中重用柴胡，正如《神農(nóng)本草經(jīng)》中云：“柴胡味苦平，主治心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新?！睆亩l(fā)揮推陳致新、疏通郁結(jié)、透熱外出之功效。黃芩清中上焦熱邪；姜半夏和胃降逆；人參、炙甘草扶助正氣抵抗病邪；生姜、大棗和胃生津，運轉(zhuǎn)輸機，利三焦通暢。諸藥合用，共奏開郁散結(jié)之功，上焦得通，津液得下，則便結(jié)自除。二診時加生白術(shù)健脾益氣，大劑量兼有潤腸作用。

3 小承氣湯—瀉下通便法

小承氣湯為熱結(jié)峻下之良方。陽明病里熱熾盛，迫津外泄，以致胃腸內(nèi)津虧干燥而結(jié)實，故大便必硬，臨床常見譫語潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔黃，脈滑數(shù)。痢疾初起，腹中疼痛，或脘腹脹滿，舌苔黃，脈滑數(shù)?！秱摗返?13條云：“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥……小承氣湯主之。”

驗案舉隅：患者黃某，女，55歲，2014年12月21日初診，主訴：便秘伴腹脹腹痛3日。診時癥見：大便干，排便不暢，進食后胃脘脹滿，口干，飲食一般，睡眠可，舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。中醫(yī)診斷：便秘病(實熱證)，治法：通腑泄熱，方用小承氣湯加減，處方：枳實10g、厚樸20g、酒軍15g、當歸15g、生地20g、大腹皮10g、杏仁10g、石膏30g、炙甘草10g、木瓜15g、香附10g、火麻仁20g、地龍15g、川牛膝15g，7劑。水煎服，每日1劑。2015年1月1日二診：服藥后大便1次/2d，便后軟，排便通暢，胃脘脹滿緩解，舌淡紅，苔薄黃，脈沉弦。處方改枳實為枳殼，加丹皮、太子參各10g，14劑。三診：大便通暢，諸癥減輕，續(xù)以補氣養(yǎng)血調(diào)理3月，體質(zhì)好轉(zhuǎn)，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：患者為中老年女性，平素脾胃虛弱，中氣不足，脾胃運化功能虛弱，致腸中糟粕無以下行，致排便不暢。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半矣，起居衰矣?！彪S著年齡增長，脾胃虧虛，氣血生化乏源，腸道推動無力，糟粕停滯腸腑，蘊濕生熱而致便秘；口苦、苔黃為腸腑熱結(jié)，方用小承氣湯為主。一診時以行氣導(dǎo)滯為主，酒軍、枳實、厚樸為小承氣原方，有行氣導(dǎo)滯之功，佐以石膏泄熱、大腹皮行氣，杏仁、火麻仁潤腸通便，全方配伍，能解便秘之苦。二診時，將枳實易為枳殼，以減其破氣之功，加丹皮、太子參以養(yǎng)陰潤腸通便。三診時則以補養(yǎng)氣血為主，以復(fù)其本。導(dǎo)師認為治療便秘時不能一味攻下，應(yīng)與滋補潤燥相結(jié)合，還應(yīng)辨清其標本緩急。

4 四逆散—行氣導(dǎo)滯法

《傷寒論》中記載四逆散治療泄利下重，導(dǎo)師認為便秘與泄利下重同為胃腸之病，所涉及臟腑相同，病機均為升降失調(diào)、氣機不暢、傳導(dǎo)失司?！秱摗け嫔訇幉∶}證并治》云：“少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或滑利下重者，四逆散主之?！贝蟊愕呐判拐Ｅc否既與大腸的傳導(dǎo)密不可分，又與肝的調(diào)達疏泄息息相關(guān)。情志不暢則肝氣郁滯，大腸之氣不得肝之疏泄，則傳導(dǎo)失司，糟粕蓄而不下引起便秘。

驗案舉隅：患者章某，女，49歲，2016年2月1日初診。主訴：便秘10d。就診時癥見：素往便秘，成羊屎狀，數(shù)日一行，無便意，有明顯腹脹，月經(jīng)不規(guī)律，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細弦。中醫(yī)診斷：便秘(氣秘)，治則：行氣導(dǎo)滯，方以四逆散加減治療，處方：柴胡10g、枳實10g、白芍15g、厚樸15g、桔梗10g、杏仁15g、火麻仁15g、郁李仁15g、炙甘草10g。7劑，每日1劑，水煎服。二診時，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，效不更方，14劑。

按：患者為中年女性，處于絕經(jīng)期前后，肝氣不疏，氣滯不行而致便秘。肝主疏泄上下一身之氣機，胃腸道氣機通暢，則燥屎自除?！夺t(yī)學(xué)入門》最早提出了肝與大腸相通的理論。方中柴胡、芍藥配伍為肝膽藥，枳實、甘草同為脾胃藥，此二組能疏肝理氣、調(diào)和脾胃，芍藥與甘草相伍可除血痹緩攣痛；枳實與芍藥配伍，一氣一血，有行氣活血之功，柴胡與枳實配伍，一升一降，升清降濁?？v觀此方，其主要功效為暢達氣機、疏肝理氣、調(diào)和脾胃，其作用部位為肝膽、脾胃、大腸。

5 芍藥甘草湯—滋陰通便法

芍藥甘草湯在《傷寒論》中主治腳攣急，其病機為血脈凝滯、痹阻不通，但《傷寒論》中并未提及芍藥及甘草有養(yǎng)陰血之功效?！睹t(yī)別錄》中指出：“腳及伸，陰血行也。”《傷寒論》第29條云：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)……作甘草干姜湯主之。若厥愈足溫者，芍藥甘草湯主之?！薄秱摗分凶剃幫ū惴ǘ嘤寐樽尤释?，而導(dǎo)師認為治療脾陰不足、腸燥津乏的便秘應(yīng)首選芍藥甘草湯。脾為陰中之至陰，至者大也，其陰液充滿全身；至者達也，而散精于全身。脾陰不足，則全身津液匱乏，胃腸道津液不足，故可見燥屎難下。

驗案舉隅：患者劇某，男，4歲，2017年1月5日初診。主訴：大便干，3日未解。病史：患者平素大便干，3～5日一行，3日前無明顯誘因，大便干結(jié)，腹部脹滿，飲食一般，睡眠安，舌淡紅，苔薄白，有剝脫，脈平。中醫(yī)診斷：便秘(陰虛證)，治則：滋陰潤腸通便，以芍藥甘草湯加減，處方：白芍30g、甘草10g、玄參15g、生地20g、麥冬20g、萊菔子30g。14劑，每日1劑，水煎服。二診時，癥狀明顯緩解，便軟。處方：上方加厚樸20g，繼服14劑。

按：患者為小兒，其生理特點為脾常虛?；純浩剿乇忝?，辨證為脾陰虛證，遂用芍藥甘草湯加減以滋脾陰，又佐以增液湯以滋陰潤腸通便；大量萊菔子可增其胃腸動力。全方配伍能促進胃腸道蠕動，滋陰通便。

6 結(jié)語

導(dǎo)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出經(jīng)方對便秘的一些治法，如溫陽通便、表里雙解、泄下通便、行氣導(dǎo)滯、滋陰通便等法，認為臨床上單獨腑實熱秘者少見，虛型及虛實夾雜者較常見[2]。仲景對便秘的論治分為清下法、溫下法、順氣導(dǎo)滯法、逐飲瀉下法、陽明三急下、少陰三急下、增水行舟等，其治療便秘立論全面，辨證靈活，治法多樣，而并非實熱陰虛等概之，總之以通便為主，更應(yīng)辨清寒熱虛實，采用峻下、溫下、和下、潤下等多種方法[3]?！秱摗分械慕?jīng)方在臨床中應(yīng)用廣泛，只有緊扣病機，注重辨證，才能保證臨床療效；只有充分理解其含義，經(jīng)方運用的思路才能進一步拓寬，應(yīng)用范圍才能進一步擴大。