張明波教授從肝脾論治青年人眩暈經(jīng)驗(yàn)探析

，明波

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

張明波教授系遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。張明波教授從事臨床工作30余年，師從著名老專家、眼針創(chuàng)始人彭靜山先生。張教授對(duì)眩暈頗有研究，用藥精煉，療效甚佳，筆者有幸?guī)煆挠趶埥淌?，受益匪淺，現(xiàn)將張教授臨床上治療青年人眩暈經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

眩[1]是以眼花或眼前發(fā)黑，視物不清為特征；暈是指以頭暈，甚或以感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)為特點(diǎn)。二者常同時(shí)并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止，重者則有如乘舟船，旋轉(zhuǎn)不寧，無法站立，甚則暈倒等癥狀。本病原多發(fā)于中老年人群，但由于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們?nèi)粘Ｉ罟?jié)奏較快，青年人群中亦出現(xiàn)高發(fā)。由于青年人不科學(xué)的飲食結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重缺乏體育鍛煉及生活作息無規(guī)律，由此衍生出眩暈等疾病，若發(fā)作頻繁，嚴(yán)重則影響其日常生活，若治療不及時(shí)，亦有可能發(fā)展為中風(fēng)，故應(yīng)引起足夠的重視。張明波教授認(rèn)為眩暈的發(fā)病主要與肝脾腎三臟關(guān)系密切，臨床上從肝脾論治青年人眩暈收效尚可，但需根據(jù)不同病機(jī)辨證施治。

1 中醫(yī)理論

張教授在閱讀古代文獻(xiàn)后，多年潛心研究，根據(jù)大量的臨床數(shù)據(jù)后得出青年人眩暈的主要病因源于肝失條達(dá)、脾失健運(yùn)。肝喜條達(dá)惡抑郁，憂慮太過，肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，郁而化火，風(fēng)陽上擾，發(fā)為眩暈。眩暈的病名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《素問玄機(jī)原病式·諸風(fēng)掉眩皆屬肝木》中擴(kuò)展到：“風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！薄杜R證指南醫(yī)案·眩暈》：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風(fēng)陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞?！庇纱俗阋宰C明，眩暈的發(fā)病與肝密不可分。青年人氣盛多火，誠如朱丹溪所云：“氣有余便是火?！保又剿貕毫^大，情志失宜，久則郁憤傷肝，肝氣不舒，郁而化熱，耗損肝陰，風(fēng)陽上饒，循肝經(jīng)走行，上沖于頭面，發(fā)為眩暈[2]。張教授認(rèn)為青年人眩暈主要與肝陽上亢、肝火上炎有關(guān)，故此文中與肝相關(guān)主要論述此兩個(gè)證型。嗜食肥甘厚味，脾胃乃傷，健運(yùn)失司，水濕由生，聚而化痰，痰濁中阻，上擾清空，故發(fā)為眩暈。青年人眩暈與脾虛生痰亦密切相關(guān)，主要與其飲食及生活作息無規(guī)律有密切聯(lián)系。《醫(yī)宗金鑒》云：“眩暈者，痰因火動(dòng)，蓋無痰不作眩?！逼渲兄赋鲅灢∫?yàn)樘敌白魉?，究其原因歸咎于脾[3]。正如《醫(yī)宗必讀》所謂：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！碧禎崛站?，郁而化熱，氣機(jī)不暢，清空受擾，導(dǎo)致眩暈。漢代張仲景認(rèn)為，痰飲是眩暈重要致病因素之一。古人云：“脾虛生痰”“脾為生痰之源”“百病皆由痰作祟”。同時(shí)，脾為后天之本，氣血生化之源，脾病亦可導(dǎo)致他臟受累，脾病及心，子病犯母，心脾兩虛，氣血不能上榮于腦，發(fā)為眩暈。腎為先天之本，賴以后天之本以滋養(yǎng)，脾氣化源不足，腎氣虧耗，髓海不足，發(fā)為眩暈。健脾之要，常有健脾益氣、健脾化痰等法[4]。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 滋陰平肝，養(yǎng)液熄風(fēng)

主要適用于肝陽上亢型眩暈，常見癥狀有眩暈、耳鳴、頭目脹痛，遇勞尤甚，甚則仆倒，舌質(zhì)紅苔黃脈弦。因肝陽升發(fā)太過，上擾頭目，故經(jīng)常出現(xiàn)頭暈、頭脹等癥狀；肝膽火循經(jīng)上擾，出現(xiàn)耳鳴癥狀；上盛下虛，故行走欲倒；舌質(zhì)紅，苔黃脈弦均為肝陽偏盛之癥?？蓱?yīng)用平肝法來解決肝陽上亢型眩暈，因其多與受到外界刺激或大怒后，肝氣疏泄功能失調(diào)，氣血逆亂，上沖于頭面部所致[5]。同時(shí)對(duì)于肝陽上亢型眩暈應(yīng)重在潛肝，在治療上，不論養(yǎng)肝、清肝，都必須配合潛肝之品，高者抑之，復(fù)其柔和，是眩暈癥治療關(guān)鍵[6]。正如《臨證指南醫(yī)案》所云：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務(wù)清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣?！贝送猓瑥埥淌谡J(rèn)為潛陽的同時(shí)還要注意降膽和胃，因肝陽上亢，升發(fā)太過，膽胃之氣亦隨之上逆，故臨床常見眩暈的同時(shí)，伴有惡心嘔吐等癥，甚則嘔出膽汁。其用藥多為貝類和礦石類，取其重鎮(zhèn)降逆之性。臨床上常用天麻鉤藤飲加減，治法上側(cè)重于滋陰以平肝，養(yǎng)液以熄風(fēng)。方中石決明、鉤藤、天麻，平肝熄風(fēng)，滋養(yǎng)肝陰。天麻曾在《本草匯言》中記載云：“天麻主頭風(fēng)，頭痛，頭暈虛旋……，一切中風(fēng)，風(fēng)痰等癥。”牛膝、杜仲取其補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功。乙癸同源，肝陰和腎陰可相互滋養(yǎng)，滋腎陰同時(shí)亦可滋肝陰。滋補(bǔ)腎陰亦可抑制肝陽，補(bǔ)腎陰須靈活，要滋而不膩，補(bǔ)而不滯[7]。方中黃芩、梔子清熱瀉火，以折其亢陽，白芍平肝斂陰，夜交藤、茯神寧心安神，起輔助作用。諸藥合用，平肝潛陽，柔肝滋陰。張教授隨證加減，若見視物不清，雙目干澀，可酌加決明子、菊花清肝明目；若見眩暈劇烈，兼見手足麻木者，可酌加羚羊角等藥物；若陰虛陽亢者，可予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，同時(shí)強(qiáng)調(diào)重用牛膝，取其引血下行，滋潛并用之意[8]。

2.2 清肝瀉火，養(yǎng)陰疏肝

主要適用于肝火上炎型眩暈，常見癥狀有頭暈?zāi)垦！⑵饧痹?、脅肋疼痛、口干口苦、耳鳴如鼓、面紅目赤、小便色黃、大便干、舌質(zhì)紅苔黃、脈弦數(shù)。肝喜條達(dá)，惡抑郁，脾氣暴躁，肝氣郁結(jié)，郁而化火，若患者素體陽盛，肝火上炎，上擾清空，則頭暈耳鳴，甚則仆倒；肝經(jīng)連目系入巔頂，膽經(jīng)入耳，肝膽之火循經(jīng)上犯，可出現(xiàn)脅肋疼痛，耳鳴目赤；舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)皆是肝經(jīng)實(shí)火之表現(xiàn)。張教授在臨床上常用龍膽瀉肝湯加減，同時(shí)可適當(dāng)配伍疏肝養(yǎng)陰之品，治法上以清肝瀉火為主，兼以養(yǎng)陰疏肝。清肝之熱，瀉肝之火，而使肝風(fēng)自熄，諸癥自平。方中龍膽草治肝膽火盛，上攻頭目之頭痛目赤、眩暈耳鳴，既能清利肝膽實(shí)火，又能清利肝經(jīng)濕熱；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱；澤瀉、車前子可滲濕泄熱，引熱下行；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰；柴胡入肝經(jīng)，善于舒肝氣，清肝熱；甘草調(diào)和諸藥。張教授認(rèn)為對(duì)于口苦、舌苔黃厚膩者可適當(dāng)加大用量，若肝火上炎較甚，口苦目赤，煩躁易怒者，可酌加牡丹皮、夏枯草等；氣滯較甚者，酌加陳皮、香附、郁金等；失眠者可加珍珠母、遠(yuǎn)志、菖蒲等。

2.3 化痰熄風(fēng)，健脾祛濕

主要適用于痰濕中阻型眩暈，常見癥狀有頭昏如蒙，或可伴有視物旋轉(zhuǎn)，或伴有胸悶惡心，神疲乏力，嘔吐痰涎，不思飲食，大便粘膩，舌苔白膩，脈滑。脾失健運(yùn)，生痰生濕，阻遏氣機(jī)，清陽不升，濁陰不降，故癥見眩暈、胸悶惡心；痰濁中阻，水谷精微不能布散，氣機(jī)運(yùn)行不暢，故神疲乏力；胃氣上逆，故嘔吐痰涎；脾虛濕盛故大便粘膩。脾為生痰之器，健脾意為絕生痰之源，晴空豁朗，眩暈則寧[9]。張教授臨床上常用半夏白術(shù)天麻湯加減，治法上以燥濕化痰、健脾和胃為主。同時(shí)張教授認(rèn)為調(diào)暢脾胃氣機(jī)尤為重要，用藥時(shí)始終以顧護(hù)脾胃氣機(jī)為出發(fā)點(diǎn)，亦可配伍化濕、祛濁藥物，事半功倍[10]。方中半夏尤善于治臟腑之濕痰，取其健脾燥濕化痰之效；天麻熄風(fēng)止痙，可止頭眩；陳皮既可理氣又可燥濕，取其治痰先治氣，氣行痰自消之意；白術(shù)乃脾胃專藥，善補(bǔ)脾氣而燥濕，《本草匯言》中有云：“脾虛不健，術(shù)能主之”，茯苓主要取其補(bǔ)脾氣之效。張教授主張若眩暈較甚，嘔吐頻繁，可酌加竹茹、生姜、旋覆花降逆止嘔；若脘痞滿悶，加砂仁、薏苡仁、山藥以健脾。若痰濁郁而化火，痰火上犯清竅，可致眩暈進(jìn)一步加重，可酌加黃芩、竹茹等清熱化痰[11]。同時(shí)飲食盡求清淡，以免滯留痰濁，使眩暈反復(fù)發(fā)作。

3 案例舉隅

案例一：楊某，男，35歲。初診：2016年11月。1個(gè)月來，工作勞累后出現(xiàn)頭暈頭脹，經(jīng)檢查后醫(yī)院確診為高血壓病。服用降壓藥后，效果不佳?，F(xiàn)頭暈頭脹，心煩口苦，時(shí)有耳鳴，寐差易醒，納尚可，二便調(diào)。舌紅苔白，脈弦。查體：血壓150/105 mmHg。辨證：肝陽上亢證。治法：平肝潛陽。處方：天麻鉤藤飲加減：石決明15 g，鉤藤10 g，牛膝10 g，天麻10 g，杜仲10 g，夜交藤15 g，茯神10 g，梔子10 g，白菊花10 g，甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑。二診：服藥后頭暈有所緩解，自覺心悸、腰痛，二便可。血壓：120/85 mmHg?；颊呱鲜霭Y狀有所好轉(zhuǎn)，故前方有效，原方不變，加桑葉15g，14劑，水煎服，日1劑。三診：藥后頭暈減輕，時(shí)有頭痛，停用降壓藥，舌紅苔白，脈弦。血壓：115/80 mmHg。

按：患者自述平素工作繁重、心情抑郁，勞累易影響肝的疏泄功能，長期肝氣不舒，郁而化火，耗傷肝陰，肝陰虛損即可引起肝陽上亢，故出現(xiàn)頭暈頭脹，心煩口苦，寐差易醒等癥狀。給予天麻鉤藤飲平肝潛陽，清熱活血，補(bǔ)益肝腎，收效甚好?，F(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)證明天麻鉤藤飲及其加減方在治療眩暈方面對(duì)照西醫(yī)西藥治療結(jié)果，其臨床治療的總有效率均較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。

案例二：金某，女，39歲。初診:2016年12月。間歇性頭痛、頭暈、頭脹2年，近日加重，伴心煩易怒，口干口苦，寐差，多夢(mèng)易醒，二便可。每次經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)量多色紅，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。就診時(shí)血壓200/115mm Hg。辨證：肝火上炎證。治法：清肝瀉火，疏肝解郁。處方：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15 g，梔子15 g，黃芩15 g，柴胡10 g，生地10 g，當(dāng)歸15 g，菊花10 g，木通6 g，7劑，水煎服。復(fù)診：頭暈、頭痛減輕，血壓降至150/90 mmHg。前方有效，故再予7劑。三診：頭暈好轉(zhuǎn)，血壓145/90 mmHg，囑其平素服用降壓藥物，以后續(xù)治療。

按：頭為“清陽之府”，六腑清陽之氣皆上注于頭，則頭目清利，反之眩暈則作。若肝火上炎，則會(huì)氣郁化火，故高血壓患者易伴心煩易怒、經(jīng)行乳房脹痛等肝氣郁滯的癥狀，治療上應(yīng)該“順肝之用”“火郁發(fā)之”，故應(yīng)清肝瀉火，疏達(dá)肝氣。肝氣得舒，諸癥則卻。同時(shí)應(yīng)注意囑咐患者保持心情舒暢，從根源上解決病因。

案例三：王某，女，39歲。初診:2016年4月，患高血壓病史5年余，頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作，加重1個(gè)月，胸脘滿悶，神疲乏力，懶言，偶有惡心嘔吐，遇勞則甚，體型偏胖，舌胖苔白膩，舌底脈絡(luò)紫暗迂曲，脈弦滑。服用西藥后效果欠佳，血壓：175/90 mmHg。辨證：脾虛痰盛。治法：健脾益氣。處方：半夏白術(shù)天麻湯加減：半夏20 g,白術(shù)20 g，天麻15 g，陳皮10 g，黃芪30 g，丹參15 g，山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，荷葉10 g，地龍10 g，大黃10 g，甘草10 g，5劑，水煎服。二診：頭暈頭痛有所改善，原方繼續(xù)給予10劑。三診：癥狀平復(fù)。再以六君子湯調(diào)服，隨訪一年，眩暈未犯。

按：脾氣虛則健運(yùn)功能失司，水濕內(nèi)停，聚而化痰?；颊唧w胖，肥人多痰，痰濕中阻，阻遏氣機(jī)，故胸脘滿悶；氣滯痰阻故生淤血，痰瘀阻絡(luò)，氣機(jī)不暢，清陽不升，濁陰不降，故頭暈頭痛；脾主肌肉四肢，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，清陽不能實(shí)四肢，陰精不能養(yǎng)肌肉，故神疲乏力，勞則氣耗，故勞則尤甚。舌胖苔白膩，脈弦滑，為脾虛痰盛之證。半夏白術(shù)天麻湯健脾益氣，方中黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，丹參、山楂活血化瘀，雞內(nèi)金消食化積，陳皮、荷葉醒脾化濕，天麻、地龍平肝泄熱利水，半夏燥濕化痰，大黃導(dǎo)熱下行，共奏健脾祛濕之效，脾氣充足，則痰濕得去，故效果顯著。現(xiàn)有臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，半夏白術(shù)天麻湯可改善循環(huán)，改善大腦供血功能，調(diào)節(jié)血脂，對(duì)痰濕中阻型眩暈效果滿意[13]。

4 討論

眩暈病機(jī)繁雜，歷代醫(yī)家對(duì)眩暈的認(rèn)識(shí)各有不同，《素問》曰：“木郁發(fā)之?！薄鹅`樞·口問》曰：“上氣不足?！薄鹅`樞·海論》篇：“髓海不足?！眲⒑娱g主風(fēng)火，朱丹溪主痰，眾說紛壇，故治療時(shí)應(yīng)集各家之所長，融會(huì)貫通，取其精華去其糟粕[14]。張教授治療時(shí)借鑒先賢經(jīng)驗(yàn)，從肝脾兩臟入手，但不拘泥于調(diào)理肝、脾兩臟，整體地去看待病情的變化，兼顧其他臟腑，臨床療效甚佳。同時(shí)張教授對(duì)患者的心理疏導(dǎo)問題和飲食健康教育問題特別注意，囑咐患者保持心情愉悅，同時(shí)要求飲食盡量保持清淡，搭配適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法，從根源上消除眩暈的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而肝氣得舒，脾氣得健，眩暈不易再犯。