基于血脈理論辨治慢快綜合征

陶燕楠，楊 潔，楊傳華*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，山東 濟(jì)南 250011)

慢快綜合征是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一個(gè)亞型，是指緩慢型心律失常與快速型心律失常交替出現(xiàn)的一種病癥。動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心房撲動(dòng)或房速發(fā)作前為竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房傳導(dǎo)阻滯，通常認(rèn)為前者是后者的繼發(fā)癥。本病的危險(xiǎn)性在于，無論是過長時(shí)間的心臟停搏或者過快的心動(dòng)過速，都會(huì)造成心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，從而造成嚴(yán)重腦缺血、意識喪失或者暈厥，存在嚴(yán)重的阿斯綜合征的發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)。西藥中抗心律失常藥物有一定的負(fù)性肌力、負(fù)性傳導(dǎo)以及負(fù)性頻率作用，除可應(yīng)用于有明確適應(yīng)證患者安裝心臟起搏器后的治療之外，目前西醫(yī)并沒有較好的治療措施[1，2]。但是中醫(yī)藥辨證論證慢快綜合征在臨床上卻取得了良好的療效[1]，凸顯了中醫(yī)藥辨治的獨(dú)特優(yōu)勢。

慢快綜合征病位在心，體現(xiàn)在脈，臨床可見遲脈、結(jié)代脈、極脈和急脈，屬中醫(yī)“脈遲證”“心悸”“厥證”等范疇?！端貑枴の迮K別論》記載：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑?！敝嗅t(yī)認(rèn)為“脈”不單單是一種形態(tài)結(jié)構(gòu)，而是獨(dú)立于其他臟腑的器官。《瀕湖脈學(xué)》有云：“脈乃血脈，氣血之先，血之隧道，氣息應(yīng)焉。”血脈是一個(gè)涵蓋氣血經(jīng)絡(luò)的整體系統(tǒng)，是運(yùn)行氣血的通道?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“血脈”一詞共出現(xiàn)40次之多，其中對“血脈”的含義、關(guān)系、生理、病理及相關(guān)血脈病變進(jìn)行了詳細(xì)論述，為后世理解和應(yīng)用“血脈理論”提供了有力的依據(jù)。近年來，隨著“血脈理論”的不斷發(fā)展，中醫(yī)對于慢快綜合征的辨治有了新的思路。

1 “血脈理論”指導(dǎo)下對慢快綜合征的認(rèn)識

1.1 “血脈理論”的內(nèi)涵

《內(nèi)經(jīng)》言：“夫脈者，血之府也?！薄鹅`樞·決氣》：“壅遏營氣，令無所避，是謂脈?！薄秲?nèi)經(jīng)》中已明確指出，血脈是氣血運(yùn)行的通道?！鹅`樞·癰疽》曰：“血脈營衛(wèi)，周流不休?！薄鹅`樞·平人絕谷》言：“血脈和利，精神乃居。”《靈樞·天年第五十四》曰：“血脈和調(diào)，肌肉解利，皮膚致密……故能長久。”血脈貴在和利，血和脈相互協(xié)調(diào)，循環(huán)于周身，共同維系機(jī)體的康健?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“心者生之本……其充在血脈。”《素問·痿論》曰：“心主身之血脈?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗吩唬骸靶牟匮}之氣。”這些論述充分說明血脈是一個(gè)涵蓋氣血經(jīng)絡(luò)的整體系統(tǒng)，為心所主，心氣推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行，正所謂“血者濡也”“脈者瀆也”“心主血脈”，心、血、脈共同構(gòu)成循環(huán)于周身的血脈系統(tǒng)。

1.2 慢快綜合征的病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病多發(fā)于老年人，當(dāng)竇房結(jié)存在纖維化、脂肪浸潤硬化與退行性改變、淀粉樣變性、竇房結(jié)缺血、感染或者竇房結(jié)周圍神經(jīng)及心房肌病變等基礎(chǔ)病變時(shí)，竇房結(jié)的起搏和傳導(dǎo)功能受到影響，產(chǎn)生了嚴(yán)重竇緩、竇性停搏、竇房阻滯等緩慢型心律失常。而對于快速型房性心律失常的發(fā)生原因，有些學(xué)者認(rèn)為可能是肺靜脈和腔靜脈內(nèi)肌袖異常的電活動(dòng)驅(qū)動(dòng)和觸發(fā)心房所引起[3]，但具體原因目前尚未有明確結(jié)論。

中醫(yī)認(rèn)為，本病病機(jī)復(fù)雜，但概括起來不外乎本虛與標(biāo)實(shí)兩方面，虛乃氣血陰陽虛衰，實(shí)為痰濕、瘀血。《素問·痹論》指出：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！薄稙l湖脈學(xué)》有云：“遲而無力定虛寒，代脈都因元?dú)馓摚Y(jié)脈皆因氣血凝?！睋?jù)少量文獻(xiàn)報(bào)道，慢快綜合征作為病態(tài)竇房結(jié)綜合征的一個(gè)亞型，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，二者在病因病機(jī)上極其相似，可以概而論之。張大煒[4]認(rèn)為本病在緩解期和發(fā)作期病機(jī)不同，由此將本病病因病機(jī)分而論之。李紹波等[5]研究認(rèn)為，本病快速型心律失常期的病因病機(jī)為氣血陰陽皆虛，炙甘草湯可降低心臟的自律性，從而起到抗心律失常的作用。

《內(nèi)經(jīng)》云：“人之所有者，血與氣耳?！被凇把}理論”的內(nèi)涵指導(dǎo)，心、血、脈三者不可分割而論，言脈者，必不離心；言心者，必不離血。筆者導(dǎo)師楊傳華[6]認(rèn)為，“脈”作為奇恒之腑，其榮衰隨人之“生、長、壯、老、已”的規(guī)律而發(fā)生變化，取決于腎精及腎氣的盛衰，因此，本病主要責(zé)之于心腎兩虛、血脈瘀阻。腎為先天之本，腎氣充沛，腎精充足，心腎相交，水火既濟(jì)，方可維持各臟腑的正常生理機(jī)能。心主脈，心氣推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和脈的舒縮，令脈道通利，血流通暢。氣主煦之，血主濡之。氣為臟腑組織的生理功能，“百病生于氣”，心氣充沛，心臟得以有規(guī)律的搏動(dòng)，脈道得以有規(guī)律的舒縮。若心氣不足，鼓動(dòng)無力，或陰虛血少，脈無以充，則心搏遲緩無力，氣血運(yùn)行不利，脈道舒縮功能受限，血行滯緩，或痰濕、瘀血阻滯經(jīng)脈，則脈或緩慢，或結(jié)代；病久陽損及陰，氣陰兩虛，陰虛生熱，或血脈瘀阻，瘀久化熱，則出現(xiàn)疾脈或促脈，陰陽虛極將脫則可見脫脈。

2 基于“血脈理論”辨治慢快綜合征

本病因脈律慢快不一而定其名，其病因病機(jī)在緩解期與發(fā)作期存在明顯不同，故須分而論之。

2.1 緩解期的治療

2.1.1 溫通心陽，活血復(fù)脈 氣主煦之，血主濡之。心陽虛衰，血脈失于溫運(yùn)，則見胸悶胸痛、心悸氣短、頭暈乏力等癥，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈緩而澀，是為心陽不振，血脈瘀阻證。臨證可選桂枝甘草湯合血府逐瘀湯，桂枝甘草湯出自《傷寒論》，僅由桂枝和甘草兩味藥組成，是仲景先師用以溫養(yǎng)心陽的基礎(chǔ)方。若無寒象，屬心氣虛；若兼見四肢發(fā)涼怕冷，但無全身畏寒者，屬心陽虛。偏于心氣虛者可加黨參、黃芪；偏于心陽虛者可加附子。

2.1.2 益氣養(yǎng)陰，活血復(fù)脈 心氣陰兩虛，血脈瘀阻，臨床可見心悸、乏力、氣短、口舌干燥，舌質(zhì)暗紅，脈澀。針對這些證候的代表方劑為生脈散合丹參飲。生脈散首見于《醫(yī)學(xué)起源》，由人參、麥冬、五味子構(gòu)成，方中人參味甘微苦，性微溫，入心、脾、肺經(jīng)，可大補(bǔ)元?dú)?，生津，安神益智，既可益氣又可養(yǎng)陰，臨證若兼見熱象，脈細(xì)數(shù)者，則用甘平之太子參代替，以益氣生津而兼清熱；麥冬味甘，性微寒，入心、肺經(jīng)，可養(yǎng)陰生津；五味子味酸、甘，性溫，歸肺、心、腎、脾經(jīng)，功能益氣滋腎、生津、安神，味酸能斂，故又可止咳、止汗、止瀉、澀精；丹參飲首見于清代陳修園的《時(shí)方歌括》，由丹參、檀香、砂仁構(gòu)成，是化瘀行氣止痛之良方。兩方合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功。楊傳華老師臨證亦善用此法辨治慢快綜合征，療效顯著。

2.1.3 溫補(bǔ)心腎，活血復(fù)脈 腎陽為諸陽之本，腎陽虛衰，則心陽亦不足，或心陽久虛不復(fù)，亦可累及腎陽，正所謂“五臟之傷，窮必及腎”。然“五臟之傷，以腎為重”，故腎陽虛衰證病情較重。心腎陽虛的主要癥狀有畏寒肢冷、耳鳴耳聾、心悸胸悶、智力減退、精神疲憊、小便清長或夜尿頻多，舌淡少苔，脈多見沉遲而弱。臨證可用桂枝附子湯合生脈散加黃芪、丹參治療。桂枝附子湯出自《傷寒雜病論》，由桂枝、附子、生姜、大棗、甘草組成，合生脈散有溫陽益氣之功，丹參活血化瘀，暢通心脈，共奏溫陽益氣、活血散寒之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參能增加冠脈微循環(huán)、改善血黏度，有利于改善竇房結(jié)、房室及室內(nèi)傳導(dǎo)，具有提高心率的作用[7]。

2.2 發(fā)作期的治療

2.2.1 活血清熱，育陰復(fù)脈 心腎陽虛日久，心失滋養(yǎng)，水火不相濟(jì)，造成氣陰兩虛，陰血不足，氣血運(yùn)行不利而致血瘀，瘀久則化熱，熱擾心神，迫血旺行，故見脈來疾數(shù)，口干咽燥、手足心熱、舌苔薄黃，均為陰虛化熱之象。本證屬虛實(shí)夾雜，臨證時(shí)可選用血府逐瘀湯合生脈散加龍骨牡蠣化裁運(yùn)用。血府逐瘀湯出自王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，藥物組成有桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡，全方以桃仁、紅花為君藥，輔以理氣、理血藥，功以活血化瘀、行氣止痛為主，此時(shí)生脈散中人參選用太子參代替，既可益氣養(yǎng)陰又可清熱，加以龍骨牡蠣鎮(zhèn)靜安神、定志復(fù)脈，共奏活血清熱、育陰復(fù)脈之功。研究表明，生脈散加龍骨牡蠣對氣陰兩虛型大鼠心悸心神不寧證有一定的療效[8]。

2.2.2 回陽救逆，固脫復(fù)脈 《內(nèi)經(jīng)》有云：“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也?！标庩柣楦荆嗷ヒ来?。若陰陽互損日久，臟腑虛極，血脈鼓動(dòng)無力，氣機(jī)升降無由，則可出現(xiàn)陰陽決離、氣血逆亂的離經(jīng)之脈，證見心悸，氣不足吸，神疲蜷臥，意識障礙，雙目上視，四肢逆冷。臨證唯有從陰引陽，從陽引陰，方可固脫復(fù)脈，選方可用鎮(zhèn)陰煎(熟地、牛膝、甘草、澤瀉、肉桂、附子)?！毒霸廊珪吩疲骸瓣幪撚谙?，格陽于上，則真陽失守……六脈細(xì)微，手足厥冷……速宜此法，使孤陽有歸，則血自安也?！惫蕪埦霸酪源朔交仃枏?fù)脈，可資借鑒。

3 結(jié)語

綜上所述，慢快綜合征病因病機(jī)主要是氣血陰陽虛損，血脈瘀阻，臨床需分期分型辨治?！把}理論”作為整個(gè)心腦血管疾病的辨證論證理論基礎(chǔ)，其內(nèi)涵值得每個(gè)中醫(yī)學(xué)者細(xì)細(xì)鉆研。從“血脈理論”認(rèn)識慢快綜合征有助于“血脈理論”的不斷發(fā)展，更有助于明確慢快綜合征的病因病機(jī)，從而準(zhǔn)確辨證論治。