張建平教授從風論治早期糖尿病腎病經(jīng)驗總結(jié)

張春妮，張建平，石婷婷，彭海艷，冀 彬

( 1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)一科，天津 300150 )

糖尿病腎病是糖尿病發(fā)展過程中常見的并發(fā)癥之一，我國約有20%～40%的糖尿病患者同時患有糖尿病腎病，此病目前已成為慢性腎臟病和終末期腎病的主要原因[1]。近年來糖尿病腎病的早期診療引起了諸多學者的關(guān)注，而尿微量蛋白(microalbuminuria,MAU)則是用于診斷的有效指標，其間歇性或持續(xù)性陽性代表糖尿病腎病第II或III期病變。臨床上檢測的尿微量蛋白有尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿β-2微球蛋白、尿α1-微球蛋白、微量白蛋白以及尿免疫球蛋白等[2]，這些指標可反映腎臟具體損傷部位和程度，是診斷早期糖尿病腎病的敏感指標。然而尿微量蛋白患者臨床癥狀并不明顯，可能只有輕度乏力、口干、夜尿頻多、皮膚瘙癢、肢體竄痛等癥狀，未見任何明顯的異常不適癥狀，僅在臨床化驗指標中發(fā)現(xiàn)異常。因此，一些醫(yī)者建議2型糖尿病患者在確診后，每年應(yīng)至少進行一次尿微量蛋白評估，以進行早期腎臟病變篩查。而患者一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，將很快發(fā)展至腎功能衰竭，病情難以控制和逆轉(zhuǎn)，將嚴重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致患者病死率的不斷增加。故糖尿病腎病微量蛋白尿早期診斷與及時的干預(yù)治療對延緩糖尿病腎臟病的進展起著至關(guān)重要的作用。

目前，糖尿病腎病的西醫(yī)治療一般采用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑(ACEI或 ARB類藥物)，目的是減輕腎小球高濾過狀態(tài)，阻礙腎功能減退，延緩蛋白尿進展，然而并不能從源頭上有效阻止糖尿病腎病進展為腎功能衰竭；并且由于其會降低全身血壓，導(dǎo)致高鉀血癥的出現(xiàn)，可能增加此病尤其是不伴有高血壓患者出現(xiàn)休克、心肌缺血、心肌梗死或腦梗死的風險。中醫(yī)藥相比西藥在治療糖尿病腎病方面具有全身干預(yù)、療效可控、標本兼治的獨特優(yōu)勢，安全性高，臨床應(yīng)用多有良效。張建平系天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)田芬蘭名老中醫(yī)傳承工作室學術(shù)繼承人，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科雜病，張教授臨床從醫(yī)數(shù)十載，對早期糖尿病腎病的診療有獨到的見解，從風竄腎絡(luò)角度入手，善用、巧用蟲類藥，自擬“搜風攝白湯”，辨證施治，療效顯著。

1 糖尿病腎病的病因病機

糖尿病腎病可歸于中醫(yī)“腎消”“下消”“消渴腎病”等范疇，《金匱要略·消渴小便不利淋病篇》指出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！薄恶T氏錦囊秘錄》有言：“消腎者，燥熱消渴……小便濁淋，有脂液如膏者是也?！倍继岬较逝c小便量多及尿濁有關(guān)，此乃糖尿病腎病出現(xiàn)蛋白尿的臨床癥狀階段，微量蛋白尿的檢出則是現(xiàn)代醫(yī)學在疾病診斷方面的進步。中醫(yī)學并沒有微量蛋白尿的稱謂，從臨床表現(xiàn)及化驗指標來看，微量蛋白尿可歸屬于“失精”“精氣下泄”范疇。其病因病機一般認為是脾腎的統(tǒng)攝封藏功能失職，導(dǎo)致精微藏泄失常。中醫(yī)學認為腎司開闔，脾主升清，精氣宜藏不宜瀉，王冰為《素問》作注時云：消渴“生因脾熱”，《圣濟總錄》言“消渴病久，腎氣受傷”，就是說消渴可導(dǎo)致脾失攝精、升清，腎失藏精功能，進一步引起精微物質(zhì)的流失。治療以健脾益腎、益氣養(yǎng)陰為主，但臨床療效差異較大，起效緩慢，不能被廣泛運用[3]。

對此，張建平教授認為糖尿病腎病雖有脾腎功能失常的本虛表現(xiàn)，然糖尿病腎病早期微量蛋白尿階段多以風邪侵襲、挾痰挾瘀之實證為主。張教授認為消渴腎病起因為陰虛燥熱，日久灼傷氣陰，氣陰兩虛是疾病進展全程的基礎(chǔ)，病程長久以氣虛為重。而風邪對消渴腎病影響甚大，《靈樞·九宮八風》言：“風從北方來，名曰大剛風，其傷人也，內(nèi)舍于腎，外在骨與肩背之膂筋，其氣主為寒也。”《素問》載：“腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，本之于腎，名曰風水”；又載：“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，病生在腎，名曰腎風?！笨梢婏L邪可以直中腎臟，且與腎水關(guān)系密切。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)免疫炎癥反應(yīng)與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展有著密切聯(lián)系，越來越多的證據(jù)表明以巨噬細胞為主的免疫細胞在腎臟組織的聚集滲透，以及一系列炎癥反應(yīng)中參與了糖尿病腎病的病理生理學變化[4]。糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)差異及預(yù)后與患者在長期高血糖、糖基化終產(chǎn)物以及異常的代謝和血流動力學等影響下，激活免疫細胞和炎癥因子，產(chǎn)生沉積于腎臟組織的各種免疫球蛋白密切相關(guān)[5]。研究證實風邪與現(xiàn)代醫(yī)學的免疫炎癥反應(yīng)相關(guān)[6]，慢性腎臟疾病的發(fā)生、發(fā)展與風邪的關(guān)系非常緊密，臨床從風論治，采用風藥辨證施治，療效顯著。這提示我們糖尿病腎病的免疫炎癥反應(yīng)與風邪直中腎臟的機理必然相關(guān)，其臨床癥狀亦具有風邪致病的特點，如病程日久患者常見皮膚瘙癢、干燥脫屑，肢體竄痛，或尿中泡沫等表現(xiàn)，此乃腎病日久，損傷腎陰，燥熱內(nèi)生，虛風內(nèi)盛，“風性善行”，風盛則癢；“風為百病之長”，風挾寒、濕等邪氣傷人，能致痹痛；“風為陽邪”，易襲人體上部、肌表、腰背等陽部，“腰為腎之腑”，《內(nèi)經(jīng)·六節(jié)藏象論》言：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！憋L邪竄擾腎絡(luò)，其“開泄”之性致腎主封藏功能受損，固攝失司，精氣下泄，早期形成微量蛋白尿，日久出現(xiàn)大量蛋白尿。由此可見，風邪是糖尿病腎病不容忽視的病理因素。其來源可歸結(jié)于：消渴證患者身體長期處于高血糖狀態(tài)，機體多痰、多濕，痰濕郁久，蘊而生風；消渴本于陰虛，日久陽亢，易于化熱生風，虛風動越，客于臟腑，入于腎絡(luò)；腎水被擾，相火動亂，又形成腎中之風；若不慎當風，外邪侵襲，外風傷人，或“藏于皮膚之間”，或挾他邪傷及臟器組織。最終糖尿病腎病在內(nèi)風主導(dǎo)，外風誘導(dǎo)下，同氣相求，相互合結(jié)而致病[7]；風夾痰、瘀、濕、熱等邪阻塞中傷腎臟，潛伏腎絡(luò)，終以絡(luò)息成積的病理改變損傷機體。葉天士提出“久病入絡(luò)”“百日久恙，血絡(luò)必傷”。諸邪停于腎絡(luò)，易入難出，膠結(jié)不暢，難以根除，致使腎病久治難愈，反復(fù)發(fā)作。

此外《難經(jīng)·六十六難》曰：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本，故名曰原。三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑?！薄夺t(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》云：“相火稟命于命門”；又言：“腎者，水臟，主津液；三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睆臍?、火、水角度看，腎為其源，三焦為其通路，二者“一原一委”，相互牽制，生理病理功能密切相關(guān)。故當腎臟出現(xiàn)病變時，無力蒸騰溫煦三焦，三焦氣化不利，更易使風挾痰濁、濕熱各種毒邪攻竄阻塞，使氣機不暢，加重腎臟負擔。故腎病亦應(yīng)通利三焦，《醫(yī)門棒喝》指出“相火足，氣化行，則水道通利而清濁不混”，意即三焦氣化功能旺盛，水液運行通暢，腎氣蒸化作用趨于正常，水液乃能升清降濁。

總之，消渴腎病早期以本虛標實為主，諸多因素導(dǎo)致風邪挾痰濕、郁熱毒邪，攻竄經(jīng)脈，壅塞三焦，潛伏腎絡(luò)，影響腎主藏精功能；每在機體勞累、睡眠不足、情緒抑郁等誘導(dǎo)下，使氣機失調(diào)，腎氣無以固澀腎精而使精微外漏。張教授將其總結(jié)為風竄腎絡(luò)、氣虛失攝的病機特點。

2 辨證施治

精是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)，有化生氣血神的功效，故精的流失必然影響機體臟腑的各項生理機能，若精泄不止，亦必致精脫，后果嚴重。因此攝精防脫的早期治療關(guān)乎腎臟的終末期進展及患者壽命的長短。張教授臨床尤為重視糖尿病患者尿微量蛋白的監(jiān)測，患者一旦出現(xiàn)微量蛋白尿，即表明已有精微流失，機體已存在風竄腎絡(luò)，氣虛失攝的病理狀態(tài)，故應(yīng)盡快搜風通絡(luò)，益氣攝精，以延緩病情進展。然風邪久稽伏藏于腎絡(luò)，因其善行而數(shù)變之性，通常的祛風散邪草木之品就顯勢單力薄，此乃病深藥輕淺，故非搜風通絡(luò)的血肉有情之品難奏其效。張教授通過靈活運用蟲類藥，臨證自擬“搜風攝白湯”，隨證加減，以消減患者精微物質(zhì)的丟失，臨床治療早期糖尿病腎病多例，療效頗佳。

搜風攝白湯由黃芪、白僵蠶、蟬蛻、地龍、烏梢蛇、柴胡、半夏、黃芩、雞內(nèi)金、烏梅、五味子、紫菀、百部組成。方中黃芪甘、微溫，最大用量可達60 g，以補氣健脾、升陽舉陷，于補氣當中升舉陽氣，一方面寓滋陰于補氣當中，另一方面加強對精微物質(zhì)的升提固攝，現(xiàn)代研究表明黃芪能夠保護腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障，從而降低白蛋白的排泄率，減少精微流失[8]。白僵蠶、蟬蛻、地龍、烏梢蛇均為血肉有情之品，諸藥有行走攻竄、搜風祛邪、通經(jīng)達絡(luò)之效，通過深搜細剔，驅(qū)邪外出，促進機體脈絡(luò)通暢，使精微輸布通暢。此外張教授認為白僵蠶是因感染白僵菌而死的家蠶幼蟲的干燥體，蟬蛻是蟬科昆蟲黑蚱羽化后蛻出的空殼，地龍身處潮濕之地體內(nèi)充滿大量微生物而極少得病，烏梢蛇在自然成長過程中自動蛻皮完成新生。這些動物在上述變化過程中機體自身定會因各種應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生各種大量調(diào)節(jié)激素，用來保護機體免受傷害，故考慮其藥理均有類激素作用?，F(xiàn)代研究也表明白僵蠶能夠抑制凝血酶-纖維蛋白原反應(yīng)，從而抗血栓、促進微循環(huán)，提高機體免疫功能；蟬蛻能抑制腎臟組織中TLR4的表達，減輕腎臟炎癥反應(yīng)，保護腎臟功能[9]；地龍、烏梢蛇能抑制介導(dǎo)并調(diào)控免疫反應(yīng)的TOLL樣受體，抑制腎小球系膜的增生，減少蛋白尿[10]。其調(diào)控免疫反應(yīng)的作用與張教授提出的類激素作用不謀而合，臨床運用多從小劑量開始，酌情加量，方可安全有效。臣以柴胡、半夏、黃芩，三藥合用，以奏辛開苦降、調(diào)和樞機、疏肝利膽、健脾和胃、清解郁熱、通達三焦、開暢氣機之效。中焦脾胃是氣血生化之源，對人體陰陽、氣血、水火、氣機均有主動調(diào)節(jié)、促進和控制作用，中焦暢，氣血通，則脾升胃降，氣通津布，精微輸散趨于正軌，蛋白泄漏亦漸好轉(zhuǎn)。烏梅、五味子，味酸收斂，固澀精微；雞內(nèi)金消食健胃，澀精止遺。此三者共為佐藥，以針對精微漏出的表象，是為治標之利刃。加之五味子性溫而澀，歸腎經(jīng)，為補腎澀精之品；雞內(nèi)金助脾胃強健，促進飲食物精微的消化吸收，《本草述》言其能治“消癉”，《醫(yī)學衷中參西錄》謂雞內(nèi)金能消癥瘕積聚，五味子和雞內(nèi)金共同作用，起到標本兼治，消、補、斂同施的作用。百部、紫菀皆能潤肺下氣，化痰止咳，蓋肺為水之上源，主治理調(diào)節(jié)全身津液代謝，通調(diào)水道，肺之與腎，乃金水相生，陰陽互資，故此二者在潤肺之余，助肺敷布津液，使腎陰充盈，寧靜涼潤，助腎藏精；涼潤之品亦能制約蟲類藥辛散走竄過度，避免出現(xiàn)諸多不適癥狀。

全方集補氣、搜風、解郁、通絡(luò)、斂精于一體，標本兼治，上下同調(diào)，補而不滯，通而不傷正，使全身氣機調(diào)暢。臨床運用，見痰濕偏盛，加陳皮、蒼術(shù)、厚樸以燥濕化痰；瘀血內(nèi)阻，添桃仁、紅花以活血化瘀；熱毒熾盛者，用梔子、白花蛇舌草以清熱解毒等。隨證加減，療效可觀。

3 病案舉隅

患者劉某某，男，64歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病6年余，口服降糖藥，配合導(dǎo)師門診中藥調(diào)治。2017年11月7日就診時訴口干、多飲，輕度心前區(qū)憋悶，夜尿頻多，無口中異味，無下肢水腫，納可，寐欠安，大便可，小便黃，舌質(zhì)淡暗胖大，苔白膩，脈沉細。復(fù)查空腹血糖8.2 mmol/L；尿蛋白四項：尿微量白蛋白23.0 mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白3.37 mg/L，尿免疫球蛋白10.0 mg/L，尿β2微球蛋白0.20 mg/L。尿常規(guī)：尿糖(+)，尿蛋白(-)，酮體(-)，腎功能未見明顯異常，確診為早期糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：消渴腎病-風竄腎絡(luò)，氣虛失攝證。辨證詳查，以搜風通絡(luò)、益氣攝精法治療，方選“搜風攝白湯”加減，組方：黃芪10 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，烏梢蛇10 g，北柴胡10 g，清半夏9 g，姜厚樸15 g，炙甘草6 g，鬼箭羽6 g，黨參10 g，瓜蔞皮30 g，桃仁10 g，川芎10 g。2017年11月14日再診，患者訴仍有口干、多飲，心前區(qū)憋悶較前好轉(zhuǎn)，夜尿次數(shù)較前略有減少，舌質(zhì)淡暗胖大，苔白膩，脈沉細。治療在原方基礎(chǔ)上去姜厚樸15 g、炙甘草6 g、鬼箭羽6 g、黨參10 g、瓜蔞皮30 g、桃仁10 g、川芎10 g，加地龍6 g、烏梅10 g、五味子10 g、蜜紫菀10 g、百部10 g、雞內(nèi)金10 g，再加黃芪10 g，以加強搜風通絡(luò)、益氣攝精之效。此后在二診方藥基礎(chǔ)上隨證加減治療1月余，2017年12月11日就診時，訴諸證悉減，舌質(zhì)略暗稍胖，苔薄白，脈沉有力。復(fù)查空腹血糖：6.1 mmol/L，尿蛋白四項：尿微量白蛋白：12.4 mg/L，尿轉(zhuǎn)鐵蛋白<2.00 mg/L，尿免疫球蛋白7.3 mg/L，尿β2微球蛋白0.22 mg/L，病情穩(wěn)定，繼予上方減量鞏固療效，囑日常防寒保暖，調(diào)節(jié)情志，控制飲食。

按：此患者久患消渴，氣虛為甚，初次發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，尚處于早期糖尿病腎病階段，因機體多痰濕，蘊久生風，風性善行，挾諸邪攻竄經(jīng)脈，壅塞三焦，潛伏腎絡(luò)，影響腎主藏精功能，而致精微下漏。結(jié)合舌脈及心前區(qū)憋悶癥狀，考慮有心血瘀阻征象，故在搜風攝白湯基礎(chǔ)上加鬼箭羽、瓜蔞皮、桃仁、川芎、黨參以寬胸理氣、活血化瘀，用厚樸以行氣化濕。二診患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn)，故減上述幾味藥，加地龍、烏梅、五味子、蜜紫菀、百部、雞內(nèi)金，增加黃芪用量，以補氣升陽；僵蠶、蟬蛻、烏梢蛇、地龍以搜風祛邪，通經(jīng)達絡(luò)；柴胡、半夏調(diào)和樞機；烏梅、五味子、雞內(nèi)金收斂固澀；蜜紫菀、百部潤肺下氣助腎。

4 結(jié)語

張教授認為，腎臟是糖尿病嚴重累及的常見器官之一，臨床應(yīng)尤其重視糖尿病患者微量蛋白尿的檢測，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以延緩疾病發(fā)展。張教授在臨床實踐中，善于總結(jié)早期糖尿病腎病患者發(fā)病的病因病機，將其概括為風竄腎絡(luò)、氣虛失攝的結(jié)果，認為內(nèi)外風邪是引起糖尿病腎病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵因素，然風性善行而數(shù)變，最能兼夾他邪而致病，竄走臟腑，致病復(fù)雜，臨床非蟲類搜風通絡(luò)不能奏效，故采用自擬方搜風攝白湯加減運用，以搜風通絡(luò)、益氣攝精，使扶正祛邪、標本兼顧，故臨床療效確切。