悖論與張力：醫(yī)務社會工作介入老年臨終關懷服務的倫理再思考*

劉 博 關曉光

臨終關懷就是通過為病人提供更舒適的寧養(yǎng)環(huán)境、更和諧的人際關系和精神撫慰等手段，來減緩臨終患者的生理痛苦和心理緊張，以及為患者家屬提供心理支持的一種綜合性的助人服務工作[1]。由于陷入臨終期的老年患者往往具有極其特殊的生理和心理領域的照料需求，因此基于單純的醫(yī)護姑息照料模式已經(jīng)難以使老年人及其家屬獲得滿意的臨終關懷服務。當前社會醫(yī)學的發(fā)展更趨強調(diào)以“生物—心理—社會—環(huán)境”的多重因素來介入對臨終患者的關懷，這與醫(yī)務社工強調(diào)利用家庭、環(huán)境和關系的方法服務案主具有內(nèi)在的親和性。因而以社會工作的專業(yè)方法介入臨終關懷可以極大地提升這一服務過程的專業(yè)化和精準化，但這一效能的有效發(fā)揮依然受制于中國本土化倫理觀念的束縛和醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的限制。由此醫(yī)務社工本土化介入路徑在老年臨終關懷服務中產(chǎn)生了巨大的倫理困境與工作張力，本文在嘗試厘清此種困境的生成機制前提下，重塑醫(yī)務社會工作介入老年臨終關懷的實踐路徑。

1 醫(yī)務社工在老年臨終關懷服務中的倫理困境與生成動因

有關倫理困境的表現(xiàn)與內(nèi)涵，恰如美國學者Reamer所指“當專業(yè)核心價值中對專業(yè)人員要求的責任與義務發(fā)生相互沖突的情形；而社會工作者必須決定何種價值要優(yōu)先考量”[2]。這種價值優(yōu)先性的沖突在本研究中主要表現(xiàn)為醫(yī)務社工所需堅守的案主自決原則和平等主義倫理與中國本土化“差序格局”下的血親倫理之間產(chǎn)生的抉擇張力，兩者之間的倫理矛盾既體現(xiàn)在西方專業(yè)社工倫理與本土文化間的內(nèi)在沖突，也表現(xiàn)在醫(yī)務社工具體服務過程中的行動邏輯。

1.1 “知情同意”原則與病情保密之沖突

海德格爾有言——“人是向死的存在”，它表明臨終是人類自然生命進程中無可回避的階段。作為進入臨終期的老年案主，其享有對自身病情發(fā)展和醫(yī)療服務過程的信息知情權，這種權利的保障不僅是對患者生命倫理的有效尊重，也是國際通行的《里斯本病人權利宣言》中所規(guī)定的11項基本權利之一。但在實際的服務過程中，醫(yī)務社工需經(jīng)常面臨家屬為緩解臨終案主緊張情緒而要求社工對案主隱瞞病情的請求，這成為了實務工作中對案主知情權保障的重要挑戰(zhàn)之一。多戈夫等學者曾明確指出：“社會工作實踐中的倫理問題起源于作為現(xiàn)代特點的價值的多元性和矛盾性……當一個從業(yè)者面臨兩個或兩個以上相互沖突的價值時，倫理困境就可能會產(chǎn)生，諸如公正與平等、服務效用與效率或能力與平等?！盵3]對案主的信息進行保密一直是社會工作最核心的價值理念之一，但在實務工作中醫(yī)務社工需要經(jīng)常面臨為保護病人利益而被迫進行病情保密的情境，這種選擇明顯與案主“知情同意”原則相違背，體現(xiàn)了立足于保護主義的價值理念和社會工作職業(yè)價值理念之間的沖突[4]。并且，以儒家思想倫理體系為指導的中國文化對死亡往往采取回避和拒斥的態(tài)度，從而形成了重生惡死的社會價值理念，社會成員在心理和情感層面難以接受死亡[5]。因此，在服務過程中社工是否應該如實告知案主所遭遇的真實病情階段成為本土化實踐倫理的重要挑戰(zhàn)，這一挑戰(zhàn)既內(nèi)生于東西方文化體系中對死亡哲學的認知殊異，也表現(xiàn)為實務工作中對有利原則和尊重原則優(yōu)先性地位的選擇張力。

1.2 “案主自決”原則與傳統(tǒng)家族觀之齟齬

知名近現(xiàn)代思想家梁漱溟先生在其名著《中華文化要義》中曾言及：“家庭生活是中國人第一重的社會生活”[6]。表明以血緣倫理和地緣關系推展開的中國人的社會關系網(wǎng)絡恰如費孝通先生所提出的“差序格局”理論，是以家族和宗族為單位整合社會成員而形成的高度凝聚化的共同體，這種共同體社區(qū)廣泛存在于鄉(xiāng)土社會之中并共享緊密的情感網(wǎng)絡[7]。這使得中國傳統(tǒng)的家庭倫理觀念秉持個體服從于家庭利益的基本準則，強調(diào)個人與家庭、宗族利益的協(xié)調(diào)一致性，在實踐中則發(fā)展出了中國人更認同于“家庭具有本體論上的優(yōu)先性”這一觀念[8]。由于患者在臨終期往往承受著巨大的生理痛楚和心理壓力且將產(chǎn)生高昂的醫(yī)療花費，這使得案主與其親屬間往往由于治療方案的選擇而產(chǎn)生意見分歧，這種差異讓醫(yī)務社工在服務過程中難以有效實現(xiàn)對“案主自決”原則的尊重與保護。此種困境的生成源自于國內(nèi)醫(yī)務社工的職業(yè)倫理主要借鑒于西方的倫理體系，建基于歐陸倫理文化的“案主自決”原則在本土化實踐過程中與中國強烈的家族觀念之間產(chǎn)生了巨大的差異，從而造成了實務工作中對該原則的過分堅持易于破壞案主與其親屬關系的困境，制約了多元化資源獲取服務于案主的可能。此外，部分處于臨終期的案主基于經(jīng)濟原因和生理原因可能做出放棄治療的決定，這種抉擇往往直接沖擊了子女為盡孝道而做出全力救治的行為預期。如欲尊重案主的自決權利，就要求社工尊重案主的個人意愿，但這種做法卻恰恰與傳統(tǒng)的家族倫理優(yōu)先性地位相沖突，由此加劇了“案主自決”原則和家族觀之齟齬。

1.3 “專業(yè)關系”原則與雙重關系之限制

“專業(yè)關系”原則是社會工作專業(yè)倫理的重要內(nèi)容，它的實質(zhì)是一種限制性關系，即表現(xiàn)為包括角色義務、工作時間、地點、報酬等一系列內(nèi)容，用以協(xié)調(diào)服務過程中雙方的行動邊界[9]。這種社會工作專業(yè)關系旨在增進案主福祉，既體現(xiàn)為一種社工與被服務者之間的工作關系，也表現(xiàn)為一種在時間上和工作場合上兩者之間的有限關系[10]。與之相應的雙重關系則是指社會工作者在同一時段或不同時段里與案主或其重要關系人，除專業(yè)上的關系外還存在一些社會上的、生意上的、經(jīng)濟上的、宗教上的或其他方面的角色關系。在醫(yī)務社工介入臨終期老年患者的實務工作中，由于案主往往可能對社工產(chǎn)生強烈的情感依賴。因而在案主與社工之間除了專業(yè)服務關系極有可能發(fā)展出一種擬親緣性的情感，這種情感關系的建立能夠一定程度上使案主消除對社工的信任障礙并建立起一種更為親和的業(yè)務關系，但也有可能發(fā)展出實務工作中的專業(yè)父權主義傾向，從而破壞“案主自決”的基本原則。產(chǎn)生此種倫理困境的成因主要是由于社工日?；槿爰由盍税钢鲗ζ渖矸莺徒巧恼`解，導致社工為了避免案主對其工作產(chǎn)生質(zhì)疑或從專業(yè)關系中退出，而主動通過其他關系的幫助將案主留在專業(yè)關系中。同時也受制于中國社會本身低度信任的特質(zhì)，加之國內(nèi)社會工作職業(yè)化發(fā)展程度不高，社工為了提升專業(yè)信任而將自身的專業(yè)化助人行動與傳統(tǒng)中國助人實踐相混同。使得工作者陷入了發(fā)展“雙重關系”以確保和促進“專業(yè)關系”的達成與維系的窠臼，將工作者困于兩種關系的選擇性張力之中。

1.4 “關懷倫理”原則與政策制度之矛盾

“關懷倫理”的概念首倡于美國學者諾丁斯(Nel Noddings)，他提出這一概念的目的是為了在社會服務中改善由傳統(tǒng)倫理觀念所忽視的案主與社會之間的關系，旨在通過以共情和同理的方式來回應和聚焦于案主的情感需求[10]。該原則強調(diào)“投入或全身心投入”的狀態(tài)，要求社工行為要考慮到具體情境中特定案主的需要，做出增進案主福祉、有益于其發(fā)展的行為。在實踐層面則要求社工在開展專業(yè)化服務的過程中盡可能滿足患者的合理化需要并尊重案主的生命權利與價值，盡力提升臨終案主的生活質(zhì)量[11]。由于臨終期的案主多數(shù)都處于癌癥末期和慢性病晚期等階段，因此承受著極大的生理痛楚和心理壓力，這使部分案主產(chǎn)生了放棄治療的想法，極端的甚或要求社工和醫(yī)護人員協(xié)助自身實施“安樂死”。但是由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生制度和法律規(guī)范，并未賦予患者和醫(yī)護人員以實施“安樂死”的權利，在實際工作中醫(yī)生也僅僅能以“聽任死亡”的姑息治療方式來滿足患者的請求。這種治療方案的核心是在醫(yī)護人員的協(xié)助下停止能夠延緩死亡的醫(yī)療手段，在此階段中醫(yī)務社工可以將工作重點投放至幫助案主達成生前未盡意愿、為案主制作生命史等方法來對其實現(xiàn)“關懷倫理”服務[12]。此外，部分有宗教信仰的案主希望在臨終期可以通過宗教性活動獲得心靈的照顧和解脫，但由于醫(yī)務社工所介入的臨終期案主入住的醫(yī)院并不是宗教性場所，因此在醫(yī)院開展宗教性活動顯然有違于國家有關宗教事務的法律規(guī)定，使得有宗教信仰的案主無法在臨終期獲得其所期望的靈性關懷與精神照顧。此種制約臨終案主心理需求有效滿足的規(guī)制限定恰與“關懷倫理”所追求的回應案主合理化需求之間產(chǎn)生了明顯的矛盾，這種矛盾造成了醫(yī)務社工在服務中的道德選擇和實踐行動的困境。

2 醫(yī)務社工介入老年臨終關懷的倫理重構：理念與路徑

臨終關懷事業(yè)在國內(nèi)的引介與發(fā)展歷經(jīng)30余年的踐行，其所引發(fā)的諸多倫理拷問亟需理論界和實務界的回應。個體是在情境中存在的客體，社會工作服務也是在宏觀的社會制度文化環(huán)境與微觀的機構制度環(huán)境中開展的。倫理抉擇不單純是社會工作者個人特質(zhì)的產(chǎn)物，還是社工與環(huán)境交互作用的產(chǎn)物[13]。如何突破制度與文化限制，在新型臨終關懷模式的場域下協(xié)力推進醫(yī)務社工介入老年臨終關懷倫理重構的現(xiàn)實路徑成為本研究的應有之題。

2.1 推進新死亡觀教育，擺脫“病情保密”之困局

因循上文的研究邏輯，醫(yī)務社工于實務工作中遭遇的尊重案主“知情同意”原則與“病情保密”之間的倫理沖突根源于中國儒家倫理文化體系中獨特的死亡哲學理念，使得臨終案主往往在這一階段面臨極為嚴重的心理恐懼和情感焦慮。這直接導致在西方臨終階段所普遍開展的姑息治療模式在中國難以復制，其阻滯因素的核心就在于堅守“病情保密”原則會限制姑息治療的開展，從而極大地加重了患者家庭和國家衛(wèi)生體系的負擔。為此，社會工作者要在服務過程中推行現(xiàn)代生死觀的教育，這種教育可以幫助案主更好地理解死亡，以減輕其臨終期的精神焦慮和心理壓力，并增強案主對生命意義的理解。醫(yī)務社工可以盡力幫助案主通過收集其自身和家庭成員的口述史、回憶錄、自傳等方式留存相關信息，并結合新媒體和視頻等技術手段完整地記錄案主的生命史。同時，針對臨終老年案主及家屬在生命最后階段所出現(xiàn)的諸多情緒障礙、暴躁、拒不配合治療等非理性行動和哀傷情緒進行有效的心理咨詢與疏導，為案主及家屬提供物質(zhì)鏈接與精神支持，紓解抗拒情緒。結合新型生死觀對案主進行解釋、疏導是擺脫實務工作中“病情保密”困局，真正還案主以現(xiàn)代死亡觀下自決權利的治本之策。

2.2 凈化社工服務規(guī)范，告別“雙重關系”之限制

雙重關系的限制是社會工作實務倫理困境的重要表現(xiàn)之一，它突破了專業(yè)關系所限定的服務框架，也混淆了包括時間、地點、金錢和心理治療在內(nèi)的各種結構要素。這一倫理困境絕非是由社工的個人特質(zhì)所決定，而是深受社工所處的工作環(huán)境之影響。因此，從環(huán)境層面看，優(yōu)化社會倫理的環(huán)境可以從以下三方面加以改進。

2.2.1 革新機構規(guī)范

機構規(guī)范約束社會工作者的行為，引導社會工作者對具體情境做出判斷。當前國內(nèi)社工機構并未真正意識到臨終關懷服務的特殊性——即案主周轉率低、結案周期不確定性高、案主本人及家屬難以對社工及機構給予較高評價等——而依然參照其他類型的社工服務績效考評考察臨終關懷業(yè)務的效益。因此，唯有建立定期督導監(jiān)察，實行機構、醫(yī)院、案主、社工、家屬多方綜合評價體系，擺脫單純物質(zhì)效益為本的績效考評原則，方可構建起適合本土化特質(zhì)的老年臨終關懷機構規(guī)范。

2.2.2 揚棄社會文化與同事影響

在實際醫(yī)務社會工作中，同事的“榜樣”作用、提醒與行為的潛移默化影響會深刻影響社會工作者的倫理抉擇[14]。這就要求社工機構必須針對這些特定的需要派駐資質(zhì)較高且經(jīng)驗豐富的專門醫(yī)務社工，以便在工作中創(chuàng)造較為積極的專業(yè)工作氛圍。避免由于專業(yè)能力不一和專業(yè)倫理操守掌握差異化而導致在實務工作中破壞協(xié)調(diào)一致且高效的工作氛圍，另外機構也應派出一些初級社會工作者跟隨學習，一方面可以學習專業(yè)的服務流程和方法，另一方面也可以協(xié)助醫(yī)務社工開展工作，協(xié)同創(chuàng)造融洽工作氣氛。此外，醫(yī)務社工還應了解當下的文化語境、傳統(tǒng)影響、權威體系、機構文化及其對案主和家屬生活意義建構的影響，尤其對基于文化和信念產(chǎn)生的“約定俗成”、刻板印象、價值成見保持高度的敏感和專業(yè)辨識力。

2.2.3 認同專業(yè)權威團體或法律規(guī)范

針對臨終關懷服務的特殊性，必須強化醫(yī)務社工對醫(yī)療法規(guī)的學習與掌握，以便在實務工作中明晰責任角色、厘清法律約定的制度邊界，方可在制度規(guī)范基礎上開展專業(yè)化服務。此外，也應建立起合理、準確且符合行業(yè)特征的督導監(jiān)察制度，引導一線醫(yī)務社工按照督導機構的標準化與個體化相結合的模式進行實務工作，并在此基礎上完成對社工的績效考評。作為一項專業(yè)化醫(yī)療助人活動，政府機構也應對該領域服務流程、標準和機構資質(zhì)進行必要的監(jiān)管并出臺專門性的條例引導臨終關懷服務的健康發(fā)展，在這一進程中一線醫(yī)務社工既應通過實踐經(jīng)驗總結參與政府標準的制定，更應認同出臺后的制度性規(guī)范，將其作為指導實踐的準則推進臨終關懷服務技能的提升。

2.3 嵌入本土理念資源，消減傳統(tǒng)倫理觀念阻滯

經(jīng)典社會工作倫理體系往往將“案主自決”奉為圭臬，也即要求醫(yī)務社工在實際服務過程中堅守價值中立原則，進而更好地保護案主個人意愿與權利的實現(xiàn)。但實務工作中對“案主自決”原則的堅守卻極易遭遇案主親屬的干涉，這種倫理困境的生成源于中國傳統(tǒng)親緣本位的倫理觀，由于以家族倫理為本位的儒家思想一直是中國社會的主導價值觀念，使得在實踐中一旦案主與其家庭成員產(chǎn)生意見矛盾之時社工極易陷入在兩者間抉擇的困境。這一困境生成的原因可以追溯至中國傳統(tǒng)文化中所追求的“自主原則”，這種原則“支持客觀的善的觀念，對于病人醫(yī)療決策等問題的關鍵是滿足其客觀的長遠利益，而非當前利益”。因此在案主與其家屬之間產(chǎn)生意見沖突之時，家庭成員往往認為案主的決定并不符合其最佳利益。醫(yī)務社工如欲堅持強調(diào)案主自決則極易使患者家庭關系失調(diào)，以致案主由于缺乏家庭的物質(zhì)與精神支持而使臨終期遺憾而終。在此情況下一線社工應該充分考慮案主家屬的“盡孝”訴求和經(jīng)濟承受力，在理性抉擇下幫助案主與家屬就治療方案和臨終安排達成一致，并在此基礎上建構一種協(xié)調(diào)嵌入式的倫理行動，這種嵌入式倫理將“善終”作為其訴求。并有效圓融了案主與其親屬間的差異性需求，以期更好地提升臨終期老年案主的生命質(zhì)量，滿足并回應其對生命尊嚴的需求，最終促進臨終關懷服務的專業(yè)性和滿意度。