論“區(qū)分”在精神醫(yī)學(xué)臨床診療中的意義*

陳 靜

臨床診療中，人們通常很重視的是癥狀與疾病的關(guān)系。而所謂鑒別診斷，其實(shí)也就是區(qū)分看似相同的癥狀在不同的疾病中所呈現(xiàn)的不同特點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上，探討該癥狀的疾病歸屬。這一類(lèi)書(shū)籍很多，比如《診斷學(xué)》[1]、《DSM-5鑒別診斷手冊(cè)》[2]。

毫無(wú)疑問(wèn)，這種區(qū)分與鑒別的意義是重大的，因?yàn)椴煌膊〉闹委熍c轉(zhuǎn)歸常常是不同的，如果不能通過(guò)準(zhǔn)確的區(qū)分以實(shí)現(xiàn)臨床工作中的鑒別診斷，其危害常常是巨大的。但令人遺憾的是，很多臨床工作者在精神醫(yī)學(xué)臨床診療活動(dòng)中，這種重要的區(qū)分式思維常常止步于此，而沒(méi)有將其貫徹于整個(gè)臨床診療活動(dòng)中。實(shí)踐證明，區(qū)分不只是探討相同癥狀的不同疾病歸屬，甚至也不只是探討相同癥狀對(duì)不同患者、相同癥狀在同一患者不同疾病階段中的意義，還要關(guān)注可改變的與不可改變的、需要治療的與不需要治療的。

1 相同的癥狀與不同的患者

相同癥狀對(duì)不同患者的意義，似乎包括了癥狀與疾病的關(guān)系，但不可簡(jiǎn)單地等同于這種關(guān)系，其原因在于不同的患者也可以有相同的疾病診斷。于是，相同癥狀對(duì)不同患者的意義包括了兩層含義：既包括了相同癥狀不同的疾病歸屬，也包括了癥狀與同一疾病不同患者的關(guān)系。

案例1：女性，44歲，患者因?yàn)槊舾卸嘁?年，加重伴疑人監(jiān)視2個(gè)月來(lái)診?；颊咂綍r(shí)在家中所開(kāi)的汽車(chē)修理廠工作，主要負(fù)責(zé)給修理廠的工人做飯，工作之余，喜歡跳廣場(chǎng)舞。但近4年，她感覺(jué)人們似乎在說(shuō)她作風(fēng)不檢點(diǎn)，同時(shí)，她并不懷疑別人對(duì)她做什么特別有害的事情。為了避嫌，她不再去跳舞，開(kāi)始想再生一個(gè)孩子，雖然她的大兒子大學(xué)剛畢業(yè)。在此期間，她曾經(jīng)有兩次偶爾撞見(jiàn)年長(zhǎng)男性穿褲子的場(chǎng)景，當(dāng)時(shí)感到人很緊張，似乎覺(jué)得別人都在說(shuō)她注意別人的下身，但這種緊張并不長(zhǎng)久存在。大約1年后，在她的要求下，她與丈夫有了第二個(gè)孩子。孩子出生半年后，她和丈夫家內(nèi)分居了。

最近2個(gè)月來(lái)，她發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的跡象表明，周?chē)娜酥浪囊恍┦虑?。比如，她在家給孩子聽(tīng)兒歌，走出家門(mén)，那些和她偶遇的人，在夸她孩子乖巧的同時(shí)，會(huì)問(wèn)她給孩子聽(tīng)了些什么歌，而且所說(shuō)的歌名正是她在家常給孩子聽(tīng)的；還有，走在馬路上，常聽(tīng)到從她身邊走過(guò)的人說(shuō)：現(xiàn)在走了多少步；她還發(fā)現(xiàn)前面不遠(yuǎn)處有人拿著手機(jī)頻頻回首，然后又對(duì)著手機(jī)竊竊私語(yǔ)；漸漸地，她似乎在看到周?chē)娜诉@樣做的時(shí)候，還真實(shí)地在耳邊聽(tīng)到了別人議論她的聲音。這樣的事情出現(xiàn)多了，她便從懷疑有人跟蹤，逐漸過(guò)渡到相信有人在家中裝了竊聽(tīng)器，而且她認(rèn)為別人之所以這樣做，只是為了監(jiān)視她是否有什么不好的生活作風(fēng)問(wèn)題。

來(lái)診是因?yàn)樗Ｒ驊岩杉抑斜话脖O(jiān)控器的事情和家人吵架，因此，家人建議她來(lái)診。而她之所以也愿意來(lái)診，是想解除自己的困惑：最近2個(gè)月，在別人走過(guò)她身邊的時(shí)候，她感到自己的眼光不由自主地注意別人的胸部和下身，這讓她感到很羞愧，為此，她不得不在別人走過(guò)時(shí)保持低頭的姿勢(shì)。

通過(guò)個(gè)別訪(fǎng)談還了解到，她出生于一個(gè)普通的農(nóng)民家庭，家中排行老三，兩個(gè)哥哥和一個(gè)妹妹。在醫(yī)生詢(xún)問(wèn)其成長(zhǎng)過(guò)程中是否有什么特別的、對(duì)她的生活有影響的事情發(fā)生時(shí)，她告訴醫(yī)生說(shuō)，她在小的時(shí)候，遭遇到了不好的事情，這影響了她對(duì)男人的看法，也影響了后來(lái)她整個(gè)的生活。事實(shí)上，丈夫在結(jié)婚幾年后，就有出軌行為，而且還抱怨她不中用。說(shuō)到這，她整個(gè)人都似乎沉浸在不好的往事的回憶中，淚流滿(mǎn)面。

案例分析：患者，中年女性，其來(lái)診的原因是在意識(shí)清晰狀態(tài)下，敏感多疑——疑人議論，疑人跟蹤，疑人監(jiān)視，伴有憑空耳聽(tīng)人語(yǔ)，還有自感反復(fù)控制不住地眼光關(guān)注別人的胸部與下身，并為此深感羞愧?；颊叩陌Y狀以幻聽(tīng)和妄想為主，并伴有強(qiáng)迫思維，需要考慮精神分裂癥的診斷。但聯(lián)系患者最近兩年，存在明顯的心境低落，興趣減退，伴有身心疲乏感，也有失眠和消極的觀念，且其幻聽(tīng)與妄想內(nèi)容主題一致，內(nèi)容具有一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，且幻聽(tīng)、妄想與其長(zhǎng)期低落的心境相一致，整個(gè)交談過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)患者情感反應(yīng)適切，內(nèi)心有相應(yīng)的豐富的情感體驗(yàn)。因此，排除精神分裂癥的診斷，而確立診斷1：伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作。

關(guān)于癥狀及其診斷的思考并沒(méi)有到此為止，需要思考的是，為什么在這個(gè)抑郁障礙的女性身上，呈現(xiàn)出這樣的幻聽(tīng)與妄想呢？在患者提供的病史中，患者既往遭遇性侵，并自訴這一遭遇改變了她對(duì)男人的看法，也相當(dāng)大程度地影響了她后來(lái)的生活?；颊吆芏鄷r(shí)候，對(duì)生活都處于麻木狀態(tài)，同時(shí)，對(duì)性生活是緊張而且回避的，在此基礎(chǔ)上，丈夫出軌。最近兩年，為了避嫌，也不再去跳舞，雖然她很喜歡，同時(shí)，也表現(xiàn)出了敏感多疑，過(guò)度警覺(jué)。不僅如此，患者所有的臨床癥狀，都帶有強(qiáng)烈的性的意味，并呈現(xiàn)出了自責(zé)傾向。在訪(fǎng)談中，雖然患者在醫(yī)生的詢(xún)問(wèn)下談及童年期的性創(chuàng)傷，但回避相關(guān)的具體內(nèi)容，而且，在談及這一經(jīng)歷時(shí)淚流滿(mǎn)面。因此，根據(jù)國(guó)際疾病分類(lèi)(International Classification of Diseaes,ICD-10)確立診斷2：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

至此，我們不僅實(shí)現(xiàn)了基于癥狀的疾病歸屬診斷，而且也通過(guò)個(gè)人生活史的回顧，理解了癥狀對(duì)于該患者的獨(dú)特意義。相應(yīng)地，治療就包括了兩個(gè)重要的內(nèi)容：運(yùn)用藥物治療來(lái)改善其伴精神病癥狀的重度抑郁癥狀，同時(shí)，通過(guò)心理治療緩解其早年性創(chuàng)傷所導(dǎo)致的低自尊、回避及病理性信念。

區(qū)分相同癥狀對(duì)不同患者的意義，包括了兩層含義：第一要區(qū)分相同癥狀在不同患者那里所呈現(xiàn)的不同特征，這也就是通常所說(shuō)的鑒別診斷。這一區(qū)分的實(shí)現(xiàn)常常在患者的現(xiàn)病史，或者聯(lián)系其相關(guān)的既往史即可完成。第二則需要進(jìn)一步思考，該患者的癥狀為什么呈現(xiàn)出這一特征。為此，臨床工作者需要詳細(xì)了解患者的個(gè)人生活史，了解患者的生命故事。就上述個(gè)案而言，第一要區(qū)分出現(xiàn)在患者身上的幻覺(jué)和妄想與心境之間的關(guān)聯(lián)，從而排除精神分裂癥，確立抑郁障礙的診斷；第二要思考為什么患者的幻覺(jué)、妄想和強(qiáng)迫觀念都呈現(xiàn)出性或與性相關(guān)的內(nèi)容，而要回答這一問(wèn)題，臨床工作者需要深入了解其早年的生活經(jīng)歷——性創(chuàng)傷及其對(duì)患者的獨(dú)特意義。

2 相同的癥狀與不同的疾病階段

臨床上有一種常見(jiàn)的現(xiàn)象，即同一患者在疾病的不同階段常常呈現(xiàn)出相似乃至相同的癥狀。通常，人們認(rèn)為這是癥狀的再現(xiàn)，并認(rèn)為這就是疾病的反復(fù)。但是，如果我們仔細(xì)對(duì)這些看似相同的癥狀進(jìn)行區(qū)分，就發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在同一患者不同病期的相同癥狀，具有不同的意義。

案例2：患者，女，在讀大學(xué)生。她來(lái)診是因?yàn)樾木巢环€(wěn)定，興趣減退，身心疲乏，伴有消極觀念半年。她說(shuō)：“我好像被置于玻璃瓶中，雖然看得到外面的世界，但是感覺(jué)這個(gè)世界很遙遠(yuǎn)，且也感受不到這個(gè)世界鮮活的氣息，而我自身似乎是麻木的?！睘榇?，她非常痛苦。與此同時(shí)，她對(duì)父母充滿(mǎn)了怨恨。整個(gè)病程中，沒(méi)有呈現(xiàn)出躁狂或者輕躁狂發(fā)作。根據(jù)ICD-10，入院的診斷是：不伴有精神病性癥狀的抑郁發(fā)作。

入院后，她的治療是使用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs)類(lèi)抗抑郁藥物的同時(shí)，聯(lián)用心境穩(wěn)定劑和小劑量非典型抗精神病藥物增效。在入院半個(gè)多月后，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)：她感到自己已經(jīng)從瓶子里走到了瓶子外；人也從麻木的狀態(tài)下蘇醒過(guò)來(lái)，有了感覺(jué)，能感受到周遭的世界；心情好些了，雖然還是覺(jué)得生活少有樂(lè)趣，但是不再那么頻繁地想到自殺；人也不再總是疲乏無(wú)力，她躺在床上的時(shí)間減少了，開(kāi)始從事一些自己喜歡的活動(dòng)。與此同時(shí)，在心理治療師的幫助下，她對(duì)父母的抱怨少了很多，并且在征得家長(zhǎng)同意后買(mǎi)了一只小狗，并開(kāi)始照顧這只小狗。

兩個(gè)月面臨出院時(shí)，患者再次出現(xiàn)身心疲乏感，重新回到了床上，人似乎再次變得沒(méi)有活力。其母親感到孩子的病情出現(xiàn)了反復(fù)，并因此非常焦慮，急切地尋求醫(yī)生的幫助。

案例分析：患者在這一時(shí)期所呈現(xiàn)出的癥狀的復(fù)現(xiàn)真的是病情的反復(fù)嗎？通過(guò)訪(fǎng)談了解到，患者有兩個(gè)方面的變化：其一，患者雖然出現(xiàn)了與前期類(lèi)似的身心疲乏感，并伴有臥床時(shí)間增加，但是，與前不同的是，患者沒(méi)有出現(xiàn)前期的消極觀念與心境低落，沒(méi)有再次回到瓶子中，也沒(méi)有對(duì)父母的抱怨；其二，患者入院以來(lái)一直多夢(mèng)，但夢(mèng)的內(nèi)容與夢(mèng)中患者的情緒發(fā)生了很大的變化。在治療的初期，夢(mèng)的內(nèi)容大多相關(guān)于被殺、碎尸等恐怖事件或者畫(huà)面；隨后夢(mèng)境變成了過(guò)去所遭遇的痛苦性事件，比如不斷地被老師逼著做題，還做不出，再或者既往和父母不愉快的經(jīng)驗(yàn)。在此夢(mèng)境中，雖然患者還是不愉快，但不是恐懼，而是焦慮、憤怒或者悲傷；而在現(xiàn)階段，患者的夢(mèng)境再次出現(xiàn)了變化，即開(kāi)始出現(xiàn)她當(dāng)前現(xiàn)實(shí)生活中的內(nèi)容，比如已經(jīng)回到學(xué)校讀書(shū)了，再或者是現(xiàn)實(shí)中的交往場(chǎng)景，在夢(mèng)中她雖然有些焦慮，但是變得平和很多。除此之外，與前期不同的還有，與患者母親非常焦慮相反，患者表現(xiàn)得相對(duì)平靜。

當(dāng)醫(yī)生對(duì)這一看似相同的癥狀進(jìn)行澄清，并與前期癥狀相區(qū)分時(shí)，患者自己脫口而出的是，她感到她的病情在好轉(zhuǎn)。在她的內(nèi)心，正在發(fā)生一種轉(zhuǎn)變，即從前期的抑郁狀態(tài)，而逐漸進(jìn)入到了哀傷階段，她開(kāi)始更多地意識(shí)到她過(guò)去所遭遇到的如何深刻地影響了她。對(duì)此，過(guò)去的她是怨恨。在她看來(lái)，所有的過(guò)錯(cuò)都是別人造成的。這種怨恨雖然不盡適切，卻讓人斗志昂揚(yáng)。但是，當(dāng)她開(kāi)始更多地接近事實(shí)的真相，并且開(kāi)始能理解同一事件有多種可能的原因，一個(gè)人也可以呈現(xiàn)不同的面向時(shí)，她開(kāi)始能夠觸摸到那個(gè)原本怨恨對(duì)象的另一面，她便進(jìn)入到哀傷。而哀傷給人的感覺(jué)便是虛弱的。但正是在這看似虛弱的哀傷中，卻蘊(yùn)藏著無(wú)限的生機(jī)與巨大的可能性。

對(duì)同一患者而言，看似相同的癥狀在不同的病期可能有不同的含義。而要區(qū)分其意義的不同，僅僅只是現(xiàn)象學(xué)意義上的精神病癥狀學(xué)理解是不夠的，常常需要進(jìn)行精神病理學(xué)層面的理解。這意味著不僅要理解癥狀，還需要理解癥狀背后的心身機(jī)制。而其中，精神分析取向的深層動(dòng)力心理學(xué)有助于這一理解的達(dá)成。就上述案例而言，在患者入院之初和出院之前，都呈現(xiàn)出了相似的癥狀：虛弱感、臥床少動(dòng)。但入院之初的伴隨癥狀，提示這一癥狀為抑郁所致，而出院之前則具有先前伴隨癥狀的缺失，且患者出現(xiàn)了夢(mèng)的內(nèi)容與夢(mèng)中情緒的改變，據(jù)此，患者出院前的癥狀則更多地源于哀傷。抑郁與哀傷看似相同，但臨床意義迥異。簡(jiǎn)而言之，前者是病理性的，而后者是正常反應(yīng)[3]。

3 可改變的與不可改變的

臨床工作中，如果一個(gè)醫(yī)生不能區(qū)分出現(xiàn)在患者身上的癥狀及其相關(guān)部分，哪些是可改變的，哪些是不可改變的，那這個(gè)醫(yī)生對(duì)患者的治療其實(shí)是盲目的，治療猶如在黑暗中行走。為了避免這種盲目性，臨床醫(yī)生必須具備這種區(qū)分的能力。這意味著臨床醫(yī)生需要從癥狀出發(fā)，但不能局限于癥狀，甚至是要暫時(shí)舍棄癥狀，去了解癥狀背后的人。

案例3：患者，男性，50歲。長(zhǎng)期在一個(gè)小工廠上班的老王，在50歲時(shí)，遭遇了失業(yè)。他所在的工廠由于效益不好倒閉了。失業(yè)后的老王在家人的幫助下先后做過(guò)幾份工作，但也掙不了錢(qián)，不得已只好待業(yè)在家。待業(yè)在家的老王心里并不舒服，在女兒出嫁后，他在高興之余也有些失落。就在這種失落、擔(dān)心、無(wú)奈中，老王熬過(guò)了半年左右的時(shí)間，最終，他在家人的建議下，憑借自己過(guò)得去的廚藝，在街邊開(kāi)了一家小館子，做一些自己拿手的家常菜。在小餐館開(kāi)業(yè)的前三個(gè)月，老王雖然感覺(jué)有些手忙腳亂，但在妻子的幫助下也還能應(yīng)付，小餐館也能正常運(yùn)作。但因?yàn)槠拮舆€要兼顧另一份工作，老王漸漸感覺(jué)有些力不從心，常感心慌、胸悶、緊張，同時(shí)感覺(jué)自己全身肌肉都是緊張的，手腳變得有些僵硬。漸漸地，老王開(kāi)始覺(jué)得自己很多事情都做不好，給客人做菜總覺(jué)得莫名緊張，后來(lái)連上街買(mǎi)菜都覺(jué)得困難，嚴(yán)重的時(shí)候還會(huì)出現(xiàn)煩躁、坐立不安，并伴有手心出汗、頭疼，隨后出現(xiàn)睡眠不好：從起初的睡不著，到隨后的早醒，有時(shí)半夜一兩點(diǎn)醒了就再也睡不著了。慢慢地，老王整天都感到疲乏無(wú)力，什么都不想做，對(duì)以前喜歡的麻將也毫無(wú)興趣。這樣一段時(shí)間后，老王覺(jué)得自己簡(jiǎn)直就是一個(gè)廢人，不僅什么事都做不了，還是家人的拖累。為此，他想到過(guò)自殺。還好家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)老王的異常，先帶老王到綜合醫(yī)院的神經(jīng)科去就診的。相關(guān)的化驗(yàn)檢查結(jié)果均無(wú)異常，在排除可能的軀體疾病后，綜合醫(yī)院的醫(yī)生便建議家人帶老王前往精神專(zhuān)科醫(yī)院就診。

鑒于老王的病情特征，入院診斷為“抑郁發(fā)作，伴焦慮”。相應(yīng)地，其治療方案為抗抑郁，合并抗焦慮。大概治療2周后，老王的癥狀開(kāi)始有所變化：不再坐立不安，飲食和睡眠有了改善，先前緊鎖的眉頭也舒展了，與其他病人的交往也開(kāi)始增加；3周后，老王整個(gè)人似乎放松下來(lái)，不再說(shuō)頭疼，臉上開(kāi)始有些許的笑容。但令人困惑的是，治療似乎在此停滯了，盡管醫(yī)生、護(hù)士、周?chē)牟∮?，明顯地感受到了他病情與狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，但老王始終說(shuō)自己的煩躁沒(méi)有好轉(zhuǎn)，甚至說(shuō)自己有時(shí)候還會(huì)因煩躁而想撞墻。在這種情況下，醫(yī)生給老王先后兩次調(diào)整藥物治療的方案，老王卻始終強(qiáng)調(diào)其焦慮癥狀沒(méi)有好。導(dǎo)致這一困境的原因是什么呢？

在與老王進(jìn)一步溝通后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)老王很難對(duì)自己的情緒進(jìn)行細(xì)致的區(qū)分，在他所說(shuō)的煩躁之下，原因是多樣的。比如，煩躁有時(shí)是源于對(duì)自己負(fù)性情感過(guò)度控制帶來(lái)的緊張；有時(shí)則是對(duì)于疾病預(yù)后的擔(dān)心；還有的時(shí)候則是對(duì)出院后工作無(wú)著落的恐懼；除此之外，老王的煩躁有時(shí)還來(lái)自他對(duì)兒子的擔(dān)心——他兒子性格和他相似，他害怕兒子以后落到和自己相同的境遇中。

為了更全面地了解老王，醫(yī)生還邀請(qǐng)老王的家人參與進(jìn)來(lái)。通過(guò)其妻子的描述，醫(yī)生開(kāi)始了解老王這個(gè)人整體的生活風(fēng)貌。老王出生在一個(gè)小縣城，在家排行老幺。和幾個(gè)哥哥不同，他從小就顯得文靜、溫順，因?yàn)榕判欣乡?，所以家中與他相關(guān)的一些大事起初是父母說(shuō)了算，后來(lái)則是哥哥姐姐們說(shuō)了算，而他也很習(xí)慣這樣的模式。長(zhǎng)大后便在小縣城里的一家工廠上班，做技術(shù)活，然后經(jīng)人介紹成了家，娶了一個(gè)很有主見(jiàn)的妻子，家里的大事基本都是妻子說(shuō)了算，他也樂(lè)得自在。對(duì)他而言，生活雖然平淡，但也相對(duì)平靜，失業(yè)和失業(yè)后的再就業(yè)是他碰到的最大的問(wèn)題。

案例分析：患者個(gè)性上具有回避-依賴(lài)特征，長(zhǎng)期以來(lái)，他習(xí)慣于依賴(lài)別人，同時(shí)也聽(tīng)從別人的安排，這別人起初是父母、哥哥，后來(lái)是妻子。這樣的他，在小縣城的小工廠中，有一份穩(wěn)定的收入，日子也過(guò)得安穩(wěn)閑適。但是，失業(yè)打亂了他的生活節(jié)奏，50歲的他很難找到工作，更重要的其實(shí)是，他很難主動(dòng)去面對(duì)這一人生的變故，再加上女兒的出嫁，兒子工作的不順，這些都讓他不得不有所改變，但是，他適應(yīng)得很困難。盡管如此，他還是在壓力之下努力改變，但是，很快就出現(xiàn)了軀體化的癥狀，表現(xiàn)為胸悶、心慌、煩躁等焦慮癥狀，接下來(lái)，這些癥狀開(kāi)始泛化，不僅出現(xiàn)在新的工作中，也開(kāi)始出現(xiàn)在工作之余，同時(shí)，癥狀也不斷加重，嚴(yán)重到坐立不安，并影響到睡眠。在此情況下，陷入到抑郁狀態(tài)中，并出現(xiàn)了消極觀念。藥物治療幫助他走出了抑郁癥狀，焦慮癥狀在治療前期也有明顯的改善，但是，與來(lái)自其他人的觀察與評(píng)估不同，患者自感焦慮煩躁依然存在。如何理解癥狀改善與療效評(píng)估中患者與醫(yī)生的不一致，這個(gè)需要臨床醫(yī)生區(qū)分在老王身上，什么是可以改變的，什么是不可改變的；哪些改變是藥物治療可以實(shí)現(xiàn)的，哪些需要心理治療的干預(yù)。

顯然，他的抑郁癥狀和部分的焦慮癥狀是藥物可以改變的，這表現(xiàn)為藥物治療有效。但是，這有效又是有限的，這表現(xiàn)為調(diào)整藥物劑量和更改藥物種類(lèi)并不能讓老王的焦慮癥狀完全消失。藥物治療的有限性也正是藥物治療的邊界所在。這意味著藥物治療要適可而止，如果盲目地加大劑量，或者不斷更改藥物或者過(guò)多的藥物聯(lián)用，都只能給患者帶來(lái)不必要的藥物副反應(yīng)以及醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而在此邊界的另一邊，關(guān)于其對(duì)疾病本身的擔(dān)心，其對(duì)負(fù)性情感失控的擔(dān)心是可以通過(guò)認(rèn)知治療加以矯正的；其對(duì)出院后的工作的擔(dān)心可以通過(guò)家人的幫助得以緩解；同時(shí)，作為父親，他對(duì)兒子的擔(dān)心一定會(huì)長(zhǎng)期存在，但是，也可以通過(guò)心理干預(yù)，讓這種擔(dān)心在可控的范圍。

如果說(shuō)，這些都是可以改變的，那么患者長(zhǎng)期以來(lái)回避-依賴(lài)的個(gè)性特征卻是很難改變的，而且，考慮到他的父親也是如此，他可能具有容易焦慮的先天氣質(zhì)與遺傳特質(zhì)，這也是不可改變的[4]。但需要說(shuō)明的是，不可改變并不意味著無(wú)所作為，至少是可以理解的。

在臨床工作中，區(qū)分什么是可以改變的，什么是不可改變的，其重要性不言而喻。但要回答這一問(wèn)題，臨床醫(yī)生不僅要了解癥狀本身的特征，還需要了解患者作為人的相關(guān)信息：人格特質(zhì)、創(chuàng)傷性經(jīng)歷、環(huán)境與文化、遺傳特征等，并在此基礎(chǔ)上，確定臨床處置中藥物治療與心理治療的邊界，區(qū)分哪些是可以改變的，哪些是不可改變的，真正做到有的放矢，適可而止。就上述案例而言，對(duì)于患者的癥狀——抑郁與焦慮，需要區(qū)分抑郁與部分的焦慮是可以改變的，而另一些來(lái)自其個(gè)性特征和基于難以改變的現(xiàn)實(shí)所導(dǎo)致的焦慮，則是不可改變的，但卻是可以理解的。

4 需要治療的與不需要治療的

人們通常認(rèn)為癥狀都是需要治療的，理想的治療就是消滅癥狀。但是，來(lái)自臨床的資料也顯示，有些癥狀是不需要治療的，其中，有些癥狀只需要理解即可消失，經(jīng)由理解之后的癥狀有些即使暫時(shí)不消失，隨著成長(zhǎng)也會(huì)慢慢消失。

案例4：17歲的小磊，目前就讀高二。來(lái)診的原因是他再一次陷入了情緒低落狀態(tài)：整天宅在家里，少言懶動(dòng)，動(dòng)輒發(fā)火，但也沒(méi)有消極和過(guò)激行為，但讓父母感到驚慌的是，他們?cè)谛±诘姆块g中找到了女性胸罩、短褲、絲襪之類(lèi)的。

考慮到小磊之前曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)更嚴(yán)重的抑郁，并伴有消極的觀念，且整個(gè)病程中，并沒(méi)有輕躁狂或者躁狂發(fā)作，因此，確立診斷為“復(fù)發(fā)性抑郁障礙”。毫無(wú)疑問(wèn)，這組抑郁癥狀群是需要治療的。但是，小磊收集女性?xún)?nèi)衣這一行為是怎么回事？是否需要治療？

經(jīng)過(guò)訪(fǎng)談，醫(yī)生了解到小磊出生于教師家庭，父親是一個(gè)嚴(yán)肅得有些刻板的中學(xué)數(shù)學(xué)老師，母親從事會(huì)計(jì)工作，家中一般是父親說(shuō)了算。從小，父母就對(duì)他嚴(yán)格要求，除了學(xué)習(xí)還是學(xué)習(xí)，不準(zhǔn)玩電子游戲，對(duì)他的交往也有諸多的限制。比如，成績(jī)不好的同學(xué)、愛(ài)玩電子游戲的同學(xué)都是父母不歡迎的人。他對(duì)此敢怒不敢言。初三的時(shí)候，他喜歡上了一個(gè)女同學(xué)，可是中考后，他們就因?yàn)榫妥x不同的高中而分開(kāi)了，由于高中學(xué)習(xí)緊張，他們也很少有機(jī)會(huì)見(jiàn)面，于是就通過(guò)手機(jī)互通消息，偶爾也傳遞情感，但這也被父親發(fā)現(xiàn)，并責(zé)令他停止這種聯(lián)系。

在進(jìn)入高中以前，小磊成績(jī)優(yōu)異，但進(jìn)入高中后，他的成績(jī)雖然還是上等，但是，不再是班上的前幾名，這也讓小磊感到有些受挫，他開(kāi)始變得悶悶不樂(lè)，并逐漸變得消極被動(dòng)，在此情況下進(jìn)入了抑郁狀態(tài)。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)過(guò)抗抑郁治療，癥狀得以消失。

案例分析：小磊非常確定自己是一個(gè)男性，而且他并不討厭自己的男性身份，近兩年他能感受到來(lái)自身體的性沖動(dòng)，他也非常確定自己的性取向是異性戀，而且，在他手淫時(shí)，他的性對(duì)象就是那個(gè)他喜歡的女生。父母所發(fā)現(xiàn)的那些胸罩、短褲和絲襪都是他在淘寶上買(mǎi)的，這些物件都是他在手淫的時(shí)候用的，這讓他在手淫時(shí)有更強(qiáng)的性快感。在被父母發(fā)現(xiàn)之前，他并沒(méi)有覺(jué)得這是什么大問(wèn)題，他相信如果將來(lái)他能和女朋友有性行為，他會(huì)不再需要這些。

在弗洛伊德看來(lái)，青春期孩子的最大的挑戰(zhàn)就是要實(shí)現(xiàn)性活動(dòng)的整合[5]。顯然，處于這個(gè)時(shí)期的小磊，目前還沒(méi)有條件來(lái)實(shí)現(xiàn)這樣的整合，但是，借助這些女性物件，通過(guò)幻想，他實(shí)現(xiàn)了這種想象層面的整合。不僅如此，他內(nèi)心對(duì)此也有清晰的認(rèn)知，也知道邊界所在，所以，看似荒唐的癥狀，卻是不需要治療的。在訪(fǎng)談中，當(dāng)醫(yī)生告訴他青春期常見(jiàn)的性心理特征時(shí)，他點(diǎn)頭表示認(rèn)可。事實(shí)上，出院后的隨訪(fǎng)顯示，他的這一行為經(jīng)由理解而消失。

在人們的慣常思維中，癥狀總是與疾病相關(guān)，在他們看來(lái)，癥狀需要被消除。在很多的時(shí)候，這種想法是真的。但是，在有些時(shí)候，這種觀念具有其自身的局限性。這是因?yàn)橛行r(shí)候，癥狀也是有功能的。在此意義上，癥狀不是要被消除，而是需要被理解。同時(shí)，令人印象深刻的是，有些癥狀也常常在被理解后自然消失。對(duì)小磊而言，使用女性物件這一行為似乎是一個(gè)癥狀，但是他有非常清晰的性身份認(rèn)同——他接受自己是一個(gè)男性，有明確的性取向——異性，他并沒(méi)有想成為另一個(gè)性別，同時(shí)，他非常清楚地說(shuō)出了使用女性物件的目的是為了手淫時(shí)獲得性快感，而且他非常確定的是，如果他能和他喜歡的女生在一起，他就不需要這些物件了。他的這一敘述在我們深入其成長(zhǎng)經(jīng)歷和現(xiàn)實(shí)處境后得以理解。適度使用女性物件對(duì)處于性壓抑青春期中的小磊是有功能的。因此，這一行為在沒(méi)有違法同時(shí)也沒(méi)有傷害自己的情況下，是不需要治療的，但卻是需要被理解的，這種被理解的體驗(yàn)，會(huì)幫助他接受自己的性沖動(dòng)而不至于將其妖魔化和污名化。

5 結(jié)語(yǔ)

區(qū)分是一種重要的思維方式，也是精神科臨床工作中不可缺少的思考問(wèn)題的方法。臨床醫(yī)生需要從癥狀出發(fā)，同時(shí)也需要不斷地超越癥狀，通過(guò)深入到患者的內(nèi)心了解其整個(gè)的生命歷程，去觸摸癥狀背后每個(gè)獨(dú)特的人，然后，將癥狀置于個(gè)體的整個(gè)生命中，實(shí)現(xiàn)對(duì)癥狀的再理解，以此，才能在臨床工作中，區(qū)分相同癥狀與不同的人、相同癥狀與不同疾病階段之間的關(guān)系，在這一過(guò)程中，臨床工作者不僅需要理解現(xiàn)象學(xué)意義上的精神病癥狀學(xué)，還需要了解精神分析取向的深層動(dòng)力性心理治療，也只有將二者整合，才能通過(guò)區(qū)分可改變的與不可改變的、需要治療的與不需要治療的，確定藥物治療與心理治療的邊界。