從人格同一性思考老年癡呆癥預(yù)囑中的倫理困境

黃媛媛 叢亞麗

①北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院 北京 100191

預(yù)先醫(yī)療指示(advance medical directive)，又稱預(yù)先指令(advance directive)或生前預(yù)囑(living will)，是指有行為能力的患者通過(guò)書(shū)面或口頭的方式，表達(dá)當(dāng)他們將來(lái)失去行為能力時(shí)所希望獲得的治療措施，如是否希望或拒絕某些醫(yī)療干預(yù)[1]，本文將其統(tǒng)一簡(jiǎn)稱為“預(yù)囑”。目前，我國(guó)預(yù)囑處于推廣與探索階段[2]，在許多西方國(guó)家，預(yù)囑具有法律效力，在預(yù)囑缺乏法律效力的國(guó)家及地區(qū)，預(yù)囑則作為特定情形下為無(wú)行為能力患者做出醫(yī)療決策的重要考慮因素，在公共輿論中，預(yù)囑也越來(lái)越得到認(rèn)可。2015年，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)通過(guò)“病人自主權(quán)利法”，擴(kuò)展了預(yù)立醫(yī)療決定的執(zhí)行條件，在終末期患者的基礎(chǔ)上，增加了不可逆轉(zhuǎn)的昏迷、永久植物人，以及嚴(yán)重癡呆這三種狀況[3]。然而，相比在其他幾種情況下執(zhí)行預(yù)囑已經(jīng)達(dá)成基本共識(shí)，老年癡呆癥預(yù)囑的有效性問(wèn)題由于面臨更復(fù)雜的倫理困境，而一直存在爭(zhēng)議。

2015年，瓊瑤的丈夫平鑫濤在具備行為能力時(shí)曾經(jīng)立下預(yù)囑表示當(dāng)其病危時(shí)不愿被送入加護(hù)病房，不愿被心肺復(fù)蘇及插管，只希望平靜地離開(kāi)人世。之后，他因中風(fēng)成為癡呆癥患者，2016年，在一次更大的中風(fēng)之后，他的家屬被告知，他清醒過(guò)來(lái)的可能性非常小，如果不插鼻胃管，他會(huì)在幾個(gè)月內(nèi)死亡，如果插鼻胃管，他的生命還可以繼續(xù)維持好幾年。此時(shí)，在是否執(zhí)行預(yù)囑的問(wèn)題上，醫(yī)生們?nèi)狈沧R(shí)，瓊瑤與平鑫濤子女則存在嚴(yán)重分歧，這一事件引起社會(huì)各界對(duì)老年癡呆癥預(yù)囑問(wèn)題的廣泛關(guān)注與討論。

1 文獻(xiàn)中用來(lái)探討老年癡呆癥預(yù)囑倫理困境的典型案例

M在具備自主行為能力時(shí)曾經(jīng)立下預(yù)囑，表明如果將來(lái)自己變得嚴(yán)重癡呆，將不希望接受任何挽救生命的治療，包括抗生素，她非常珍視自己的智慧與獨(dú)立，經(jīng)常向自己的家人和朋友重復(fù)地表示，她寧愿死掉也不希望以癡呆的狀態(tài)活下去?，F(xiàn)在，M患有嚴(yán)重的老年癡呆癥，她不再記得她的家人或朋友，無(wú)法照顧自己，缺乏做出醫(yī)療決策所要求的智力與理解力，與此同時(shí)，現(xiàn)在的M已經(jīng)不再認(rèn)為癡呆和依賴是不好的，也不再珍視她之前稱為“尊嚴(yán)”的東西。她住在養(yǎng)老院，盡管病情嚴(yán)重，但還是保持著愉快的情緒，能夠從各種日?；顒?dòng)中找到樂(lè)趣，她對(duì)自己能力的喪失并不感到焦慮或沮喪，且沒(méi)有嚴(yán)重的慢性疾病或疼痛。某次，M被發(fā)現(xiàn)得了感染性疾病，通過(guò)使用抗生素很容易治愈，如果不治療，她很可能會(huì)喪命，但她被判斷為沒(méi)有行為能力改變或撤銷(xiāo)她之前的預(yù)囑[4]。

為了便于討論，本文將被認(rèn)為失去行為能力的M稱為M1，由于在很多討論中，老年癡呆癥患者在某個(gè)階段會(huì)被認(rèn)為喪失了人格，本文將被認(rèn)為失去人格的M稱為M2。

2 關(guān)于老年癡呆癥患者人格的哲學(xué)問(wèn)題

2.1 人格個(gè)體的界定

人格個(gè)體(person)包含兩層含義，一是“有價(jià)值的”，二是“個(gè)體的”，由于目前沒(méi)有比較合適的中文對(duì)應(yīng)名詞，儒家生命倫理學(xué)家李瑞全[5]將其譯為“人格個(gè)體”。對(duì)于“人格個(gè)體”的定義，文獻(xiàn)中存在相當(dāng)多的爭(zhēng)議?？档抡J(rèn)為，“人格是其行為能夠歸責(zé)的主體。因此，道德上的人格性不是別的，就是一個(gè)理性存在者在道德法則之下的自由。由此得出，一個(gè)人格僅僅服從自己給自己立的法則”[6]。在康德看來(lái)，人格個(gè)體就是具備自主性的，可以歸責(zé)的道德主體，M喪失自主性與喪失人格是同時(shí)的，即M1等同于M2。洛克[7]認(rèn)為：“所謂人格就是有思想、有智慧的一種東西，它有理性、能反省，并且能在異時(shí)異地認(rèn)為自己是自己，是同一的能思維的東西?！卑凑章蹇说亩x，成為一個(gè)人格個(gè)體的條件不是生物人類(lèi)，而是智力、思想、推理、反思和自我意識(shí)的能力，這種定義是物種中立的(species-neutral)，它預(yù)留了邏輯可能性的空間，即可能存在不是生物意義上的人類(lèi)(human beings)的人格個(gè)體[8]。彼特·辛格(Peter Singer)[9]根據(jù)這一定義，以及有關(guān)動(dòng)物的研究，得出了這樣的結(jié)論：人格個(gè)體是具有自我意識(shí)的存在者，并不特指人類(lèi)，某些動(dòng)物也屬于人格個(gè)體，同時(shí)，某些人類(lèi)不屬于人格個(gè)體，例如，胚胎或胎兒、植物人、嚴(yán)重的癡呆癥患者，被認(rèn)為是生物意義上的人類(lèi)，而不是人格個(gè)體，只有人格個(gè)體具有特殊的價(jià)值。德里克·帕菲特[10]認(rèn)為成為人格個(gè)體的必要條件是“必須是一個(gè)有自我意識(shí)的存在，必須對(duì)它的同一性及其在時(shí)間中的連續(xù)存在有所意識(shí)”。在這些討論中，個(gè)體具備基于未來(lái)的自我意識(shí)通常作為具備人格的最低要求，從這個(gè)意義上說(shuō)，在老年癡呆癥疾病發(fā)展的過(guò)程中，喪失自主行為能力先于喪失人格，M1先于M2，M會(huì)經(jīng)歷從M1到M2的轉(zhuǎn)變。

2.2 老年癡呆癥患者經(jīng)歷人格同一性的轉(zhuǎn)變

一個(gè)人在人生階段的中后期，人格趨于穩(wěn)定[11]，即便在惡性腫瘤的臨終階段，以及急性病或者突發(fā)意外導(dǎo)致的不可逆昏迷或永久植物狀態(tài)中，通常也并不涉及人格同一性的改變，患者具備行為能力時(shí)的治療意愿可以限制或決定其將來(lái)處于臨終階段或無(wú)意識(shí)狀態(tài)時(shí)的某些治療。然而，老年癡呆癥作為一種不可逆的神經(jīng)退化性疾病，會(huì)出現(xiàn)記憶的喪失，語(yǔ)言、理解、判斷等認(rèn)知能力和行為能力的逐漸衰退，伴隨著我們認(rèn)為保持人格同一性最重要的那些特征的改變或喪失。對(duì)于這一過(guò)程的哲學(xué)討論是，在某個(gè)時(shí)刻或者臨界點(diǎn)，患者發(fā)生了人格同一性的轉(zhuǎn)變。

2.3 老年癡呆癥患者經(jīng)歷從“人格個(gè)體”到“后人格個(gè)體”的轉(zhuǎn)變

在哲學(xué)討論中，個(gè)體如果具有獲得人格的潛力，在成為人格個(gè)體之前，被稱為“前人格個(gè)體”(pre-person)，如嬰兒；失去人格之后的個(gè)體可以被稱為“后人格個(gè)體”(post-person)，如嚴(yán)重的老年癡呆癥患者[12]。晚期的老年癡呆癥患者的心理能力和自我意識(shí)已經(jīng)無(wú)法達(dá)到基于個(gè)人主義的，對(duì)成為人格個(gè)體的必要條件和最低要求，從而被認(rèn)為是一個(gè)失去人格的“存留體”(surviving beings/living remains)[13]，即后人格個(gè)體。

2.4 基于心理連續(xù)性的人格同一性與預(yù)囑的道德合理性

心理連續(xù)性作為人格同一性的標(biāo)準(zhǔn)在有關(guān)生命倫理學(xué)問(wèn)題的文獻(xiàn)中被廣泛持有與支持，其中，什么程度的心理連續(xù)性可以看作是人格同一性的必要條件，對(duì)癡呆癥患者預(yù)囑的有效性是至關(guān)重要的，從身份(自我)的角度來(lái)說(shuō)，只有當(dāng)這些指令只關(guān)系到一個(gè)人，而非第二個(gè)人，即一個(gè)“新的人”的時(shí)候，才是有效的[14]。從這個(gè)角度探討預(yù)囑的道德合理性，目前主要存在兩種不同的觀點(diǎn)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，現(xiàn)在的M1已經(jīng)不再是之前那個(gè)立下預(yù)囑的M，即預(yù)囑無(wú)效；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，現(xiàn)在的M1仍然是之前立下預(yù)囑的M，預(yù)囑有效。

3 老年癡呆癥患者發(fā)生了人格同一性的轉(zhuǎn)變：預(yù)囑無(wú)效

3.1 基本觀點(diǎn)

基于一個(gè)人心理特征的連續(xù)性，如記憶、意圖、信念、渴望等，同一性隨著時(shí)間的進(jìn)展存在不同的程度。M1的身體在時(shí)空上與M相連續(xù)，M1和M的心理連續(xù)性程度越強(qiáng)，預(yù)囑的道德合理性越強(qiáng)。根據(jù)這種觀點(diǎn)，嚴(yán)重的癡呆患者已經(jīng)發(fā)生了徹底的轉(zhuǎn)變，以至于立預(yù)囑的M，與被執(zhí)行預(yù)囑的M1之間的心理連續(xù)性程度如此之低，M的選擇缺乏道德合理性去控制什么將會(huì)發(fā)生在M1身上，因此，沒(méi)有理由根據(jù)M的偏好來(lái)決定M1的命運(yùn)，預(yù)囑是無(wú)效的[1]。

3.2 合理性

人格同一性問(wèn)題構(gòu)成了對(duì)預(yù)囑道德合理性的挑戰(zhàn)，從人格同一性角度考察預(yù)囑中的倫理困境，有利于充分關(guān)注之后的，一個(gè)新的人格個(gè)體的利益。伴隨著記憶力和認(rèn)知能力的喪失，老年癡呆癥患者在不同程度上部分保留了曾經(jīng)擁有的記憶和價(jià)值觀，這些記憶和價(jià)值觀的重要性會(huì)不斷發(fā)生改變，與之相伴隨的是患者利益的改變?？疾旒膊?duì)人格同一性所產(chǎn)生的影響，即將考察的焦點(diǎn)放在了“改變”上，有利于充分關(guān)注患者癡呆之后發(fā)生改變的新的利益。

3.3 主要問(wèn)題

3.3.1 人格同一性的保留并非預(yù)囑有效的充分條件

在醫(yī)療決策中，患者如果能夠理解治療方案，權(quán)衡治療中存在的風(fēng)險(xiǎn)和利益，并根據(jù)這種權(quán)衡做出決定，則被認(rèn)為是具有行為能力的，判斷患者是否具備做某項(xiàng)決定的行為能力，通常與具體的決定有關(guān)，越復(fù)雜或越有風(fēng)險(xiǎn)性的決定，對(duì)患者決策能力的要求越高[15]。M在疾病發(fā)展的早期階段，仍然具備做某些醫(yī)療決定的能力，我們對(duì)老年癡呆癥患者能否改變預(yù)囑的判斷，更多的是取決于對(duì)他當(dāng)前自主決策能力的判斷，這涉及到他當(dāng)前的能力以及需要做出決策的難度，而不僅僅只是對(duì)他心理連續(xù)性的判斷。當(dāng)患者被認(rèn)為具備行為能力時(shí)，即使其人格同一性沒(méi)有發(fā)生改變，也能夠根據(jù)自己改變的意愿來(lái)修改或推翻其先前的預(yù)囑，在老年癡呆癥早期階段，患者仍然可能具備足夠的能力去做出自主決定。但是，與急性病導(dǎo)致突然失去行為能力的患者不同，老年癡呆癥患者自主決策能力的喪失是一個(gè)逐漸漫長(zhǎng)的過(guò)程，并且即便在晚期階段，患者仍然能夠通過(guò)某些方式表達(dá)自己的意愿。在老年癡呆癥患者被認(rèn)為還是人格個(gè)體之前，其是否被允許根據(jù)改變的意愿推翻其預(yù)囑，并非取決于其與立預(yù)囑時(shí)自己的心理連續(xù)性程度，而是取決于其是否被認(rèn)為具備足夠的自主決策能力。提高老年癡呆癥患者行為能力的標(biāo)準(zhǔn)能夠增強(qiáng)預(yù)囑的合理性，卻減少了容納患者改變意愿的空間，對(duì)意愿發(fā)生改變的老年癡呆癥患者強(qiáng)制執(zhí)行預(yù)囑會(huì)遭受更多的質(zhì)疑；降低老年癡呆癥患者行為能力的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)留了更多容納患者改變意愿的空間，但隨著病情的發(fā)展，認(rèn)知能力與理性能力的逐漸喪失，患者能否對(duì)自己的未來(lái)做出足夠理性的決定又是值得懷疑的。在老年癡呆癥病情發(fā)展的較早期階段，預(yù)囑有效性面臨的困難更集中體現(xiàn)在提高或降低行為能力標(biāo)準(zhǔn)的困境上，而非提高或降低保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值上。

3.3.2 忽視了之前的人格個(gè)體M對(duì)自己未來(lái)的關(guān)切利益

從心理連續(xù)性程度與人格同一性角度考察預(yù)囑的道德合理性，容易將之前有行為能力的，立下預(yù)囑的M，與失去行為能力的M1看作是兩個(gè)完全不同的人，割裂了一個(gè)人在不同的人生階段之間的聯(lián)系，忽略了一個(gè)人格個(gè)體對(duì)自己未來(lái)的關(guān)切利益，這種關(guān)切利益仍然是有道德意義的。

4 艾倫·布坎南(Allen Buchanan)通過(guò)降低保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值論證預(yù)囑的有效性

4.1 基本觀點(diǎn)

艾倫·布坎南[13]通過(guò)降低心理連續(xù)性閾值來(lái)化解人格同一性問(wèn)題對(duì)預(yù)囑構(gòu)成的挑戰(zhàn)。伴隨著老年癡呆癥的發(fā)展，失去行為能力的M1將與立下預(yù)囑的M之間心理連續(xù)性逐漸降低，布坎南將保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值降低到足夠的程度，以至于在疾病發(fā)展到較為嚴(yán)重的階段時(shí)，盡管M1與M之間的心理連續(xù)性程度已經(jīng)很低了，但仍然能夠保留其人格的同一性，在這個(gè)階段中，預(yù)囑將是有效的。隨著病情的繼續(xù)發(fā)展，M1與M之間的心理連續(xù)性程度進(jìn)一步下降，以至于降低到超過(guò)保留人格同一性所要求的最低限度的心理連續(xù)性程度時(shí)，我們就有足夠的信心認(rèn)為，與M心理連續(xù)性如此之低的M1已經(jīng)進(jìn)入到另一個(gè)階段，即成為M2。被認(rèn)為不再是人格個(gè)體的M2，因?yàn)榫邆涓惺芸鞓?lè)或痛苦的能力，其利益仍然具有道德意義，由此會(huì)產(chǎn)生執(zhí)行預(yù)囑與以道德上恰當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)待M2之間的沖突。但此時(shí)并不涉及兩個(gè)人格個(gè)體之間的利益沖突，而是一個(gè)人格個(gè)體M與非人格個(gè)體M2之間的沖突。布坎南認(rèn)為，我們對(duì)M2的道德義務(wù)是非常有限的，當(dāng)其利益要求違背一個(gè)人格個(gè)體M的在道德上更重要的利益時(shí)(morally weightier interests)，違背非人格個(gè)體M2的利益就是可辯護(hù)的，遵從預(yù)囑有利于保護(hù)在道德上更重要的人格個(gè)體的利益。約翰·哈里斯(John Harris)[16]認(rèn)同布坎南的這一觀點(diǎn)，他支持當(dāng)一個(gè)人失去了產(chǎn)生繼續(xù)生存愿望的能力和自我意識(shí)，他就不再是一個(gè)人格個(gè)體，即使他的身體仍然活著，這個(gè)身體也被認(rèn)為失去了其道德意義，被殺死，或者被允許死亡，在道德上都是合理的。

4.2 布坎南論證的合理性:保護(hù)了人格個(gè)體對(duì)其未來(lái)自我的關(guān)切利益

預(yù)囑中的醫(yī)療決定表達(dá)了一個(gè)人對(duì)自己未來(lái)的關(guān)切，這種關(guān)切利益是基于一個(gè)理性人在有行為能力時(shí)對(duì)自己未來(lái)無(wú)行為利益的理性思考與關(guān)切。布坎南[11]認(rèn)為，人格個(gè)體對(duì)失去行為能力之后的自己有一種“繼續(xù)存在的利益”(surviving interests)，這種利益并不基于其人格個(gè)體是否繼續(xù)存在，正如很多人都在他們死后如何處置其尸體的問(wèn)題上存在一種合法利益，人們對(duì)于什么發(fā)生在未來(lái)的自己身上也有一種合法利益，而預(yù)囑就是保護(hù)這種利益的工具。例如，M在預(yù)囑中的決定是不讓未來(lái)的自己M1接受挽救生命的治療措施，這種利益可能基于其個(gè)人尊嚴(yán)，或者基于其對(duì)避免給家庭和社會(huì)造成負(fù)擔(dān)的認(rèn)同。布坎南的論證試圖保留老年癡呆癥患者在疾病發(fā)展過(guò)程中的特定人格，充分關(guān)注了一個(gè)人格個(gè)體對(duì)其未來(lái)的自我關(guān)切利益。

4.3 布坎南論證存在的主要問(wèn)題

4.3.1 M1能否推翻預(yù)囑關(guān)乎其當(dāng)前利益的道德意義，而非其與M的心理連續(xù)性

伴隨著理性能力的喪失，M1的利益發(fā)生了改變，即便M1被認(rèn)為失去了行為能力，其改變的意愿或利益仍然具有道德意義，隨著病情的發(fā)展，當(dāng)M1當(dāng)前的利益與其之前在預(yù)囑中表達(dá)的關(guān)切利益發(fā)生沖突時(shí)，這種相互沖突的利益并不能通過(guò)降低保留人格同一性的心理連續(xù)性閾值來(lái)消解。即使判斷M1是否具備自主決策能力的困難得以合理地解決，通過(guò)人格同一性來(lái)論證預(yù)囑對(duì)改變意愿的無(wú)行為能力患者M(jìn)1具有強(qiáng)制效力也仍然面臨困難，人格同一性的保留不能充分說(shuō)明為什么我們要忽視這種改變的利益而去執(zhí)行預(yù)囑。

4.3.2 作為后人格個(gè)體的M2，其利益也具有重要的道德意義

布坎南認(rèn)為，我們對(duì)非人格個(gè)體M2只有非常有限的義務(wù)，當(dāng)其與M的利益發(fā)生沖突時(shí)，代表M利益的預(yù)囑具有優(yōu)先性，因此，預(yù)囑仍然是有效的。這一論證基于這樣的假設(shè)：人格個(gè)體M的道德地位高于不再具有人格的M2，當(dāng)人格個(gè)體M對(duì)自己未來(lái)的關(guān)切利益，與M2的當(dāng)前利益發(fā)生沖突時(shí)，前者更為重要，我們有足夠的理由去忽視M2缺乏重要性的利益，由此，預(yù)囑中的決定具有優(yōu)先性。然而，在實(shí)踐中，在很大程度上喪失自我意識(shí)與理性能力的老年癡呆癥患者，即使被認(rèn)為不再是人格個(gè)體，也仍然能夠從被尊重與關(guān)愛(ài)中獲得快樂(lè)，這種快樂(lè)仍然具有重要的道德意義，M對(duì)自己未來(lái)的關(guān)切利益并非必然優(yōu)先于M2的當(dāng)前利益。

一直以來(lái)，老年癡呆癥患者長(zhǎng)期遭受誤解和歧視，進(jìn)而遭到不公平對(duì)待，我們應(yīng)該重新審視應(yīng)如何對(duì)待他們的利益[17]。在判斷是否應(yīng)該對(duì)平鑫濤執(zhí)行預(yù)囑的案例中，更重要的問(wèn)題不是他是否發(fā)生了人格同一性的改變，而是當(dāng)前的他還能夠從生存中獲得什么利益，以及這種利益具有的道德意義。

5 結(jié)語(yǔ)

人格同一性概念可以用于處理一個(gè)人在不同階段之間的關(guān)系問(wèn)題，然而，在這些探討中，前提是該個(gè)體在不同階段中，或者在經(jīng)歷某種巨大變故中，都作為一個(gè)具備完全人格的個(gè)體，我們是在個(gè)體具備完全人格的基礎(chǔ)上，討論其特定的人格是否發(fā)生了改變，以及這種改變對(duì)于某些承諾的道德意義。然而，作為一種認(rèn)知障礙性疾病，在疾病的發(fā)展過(guò)程中，患者更多地體現(xiàn)為人格的喪失，隨著疾病的發(fā)展，老年癡呆癥患者既從普遍意義上不斷喪失其人格，又從特定意義上不斷喪失其特有的人格，但前者作為更突出的體現(xiàn)。

此外，在哲學(xué)討論中，“自我意識(shí)”通常作為人格個(gè)體的標(biāo)準(zhǔn)，但自我意識(shí)存在不同程度上的差異，老年癡呆癥患者疾病發(fā)展的過(guò)程中會(huì)伴隨著自我意識(shí)的逐漸降低，以至于徹底消失，在實(shí)踐中，我們很難找到在什么時(shí)間點(diǎn)，或者說(shuō)通過(guò)什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)確定老年癡呆癥患者失去了人格個(gè)體所要求的最低程度的自我意識(shí)。一種可能的進(jìn)路是承認(rèn)人格是不同程度的，即某些人類(lèi)具備更低的人格，其在實(shí)踐中的指導(dǎo)意義是這些具備更低人格的人類(lèi)具有更少的價(jià)值，但這種討論實(shí)際上已經(jīng)脫離了涉及特定個(gè)體在不同階段的同一性問(wèn)題，而轉(zhuǎn)變成另一個(gè)更具普遍性的問(wèn)題，即對(duì)個(gè)體道德地位高低的判斷。因此，僅僅從特定人格的意義上探討老年癡呆癥預(yù)囑有效性的問(wèn)題必然是不充分的，我們需要進(jìn)一步探討，當(dāng)老年癡呆癥患者喪失了人格，或者喪失了部分人格，其利益的重要性是否會(huì)因此減損，從這個(gè)意義上說(shuō)，老年癡呆癥預(yù)囑的道德合理性問(wèn)題，更突出地體現(xiàn)在他在什么程度上具備人格，以及人格與道德地位之間的關(guān)系。