醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)視閾下精神病人的社區(qū)康復(fù)困境分析*

謝迎迎 汪作為 范明林

①上海大學(xué)社會(huì)學(xué)院 上海 200444

②上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心 上海 200083

醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)關(guān)注疾病的社會(huì)因素，從社會(huì)分層、社會(huì)文化等角度考量精神疾病的發(fā)展歷程，認(rèn)為其并非是一個(gè)純粹的生物學(xué)概念，而是一個(gè)被賦予不同角色特征和角色期待的社會(huì)化產(chǎn)物[1]。社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，精神疾病和心理行為障礙問(wèn)題越嚴(yán)峻[2]，精神疾病已經(jīng)成為影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題[3]。20世紀(jì)60年代，源自西方精神衛(wèi)生領(lǐng)域的“去機(jī)構(gòu)化運(yùn)動(dòng)”促進(jìn)我國(guó)社區(qū)精神康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展，社區(qū)康復(fù)是改善精神障礙患者社會(huì)功能，幫助患者回歸家庭和社區(qū)的重要環(huán)節(jié)，通常由衛(wèi)生、民政、殘聯(lián)等部門(mén)承擔(dān)，由社會(huì)工作者及心理咨詢師、康復(fù)專業(yè)人員等組成，包含服藥訓(xùn)練、復(fù)發(fā)先兆識(shí)別、軀體管理訓(xùn)練、生活技能與社交技能訓(xùn)練以及職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練等[4]。研究表明，社區(qū)康復(fù)可幫助康復(fù)期患者減輕癥狀、提高生活質(zhì)量、改善社會(huì)功能，減少患者在社會(huì)環(huán)境中的不良因素影響等[5]。精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)深受文化、環(huán)境、制度、法律及道德等因素影響，本文旨在從醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)視閾出發(fā)，以上海市H區(qū)精神病人的社區(qū)康復(fù)現(xiàn)狀為著眼點(diǎn)，通過(guò)參與式觀察法、訪談法、焦點(diǎn)小組方法探討精神疾病患者社區(qū)康復(fù)面臨的問(wèn)題和困境，以期為患者的社區(qū)康復(fù)注入希望。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

針對(duì)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)困境主題，本研究共選取3類對(duì)象：(1)選取2016年6月～2018年3月上海市H區(qū)8個(gè)街道的社區(qū)精神疾病患者38人，患者家屬9人?；颊呷虢M符合國(guó)際精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)且出院居住在社區(qū)3個(gè)月以上，家屬入組標(biāo)準(zhǔn)是與患者共同生活半年以上，兩者均需小學(xué)以上文化程度，可進(jìn)行基本交流，同意簽署知情同意書(shū)。(2)從事社區(qū)精神康復(fù)的醫(yī)生4人，精神科社工5人。(3)政府部門(mén)中負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生相關(guān)工作人員5人。

1.2 研究方法

主要采取質(zhì)性研究方法，通過(guò)運(yùn)用參與式觀察、個(gè)體訪談、焦點(diǎn)小組方法收集資料，從3個(gè)不同視角了解精神疾病患者面臨的社區(qū)困境，具體包含：(1)康復(fù)親歷者視角，患者和家屬的直接經(jīng)驗(yàn)、感受和態(tài)度；(2)康復(fù)提供者視角，專業(yè)技術(shù)人員對(duì)于社區(qū)康復(fù)的態(tài)度、思考；(3)政策制定與執(zhí)行者視角，政府部門(mén)如何看待社區(qū)康復(fù)的制度化建構(gòu)以及法規(guī)政策層面所遭遇的康復(fù)困境。

2 結(jié)果與討論

醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)關(guān)注疾病的社會(huì)原因和社會(huì)后果，將“患病”視為 “越軌”[6]3，建構(gòu)出了“正常/健康”之于“異常/疾病”的權(quán)力和權(quán)威[7]。謝夫強(qiáng)調(diào)精神疾病是一種無(wú)法用一般標(biāo)簽定義的“剩余越軌”(residual deviance)，最終形成了社會(huì)污名和患者的自我認(rèn)同[1]。因而，精神疾病并非單純意義上的生物學(xué)疾病，關(guān)于患者的社區(qū)康復(fù)，除了藥物治療促使的生理癥狀緩解外，更與其家庭關(guān)系、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、公眾污名、自身恥感及社會(huì)文化制度密切相關(guān)。當(dāng)前我國(guó)精神疾病患者社區(qū)康復(fù)的精神病學(xué)模式缺乏社會(huì)和心理支持以及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，社區(qū)康復(fù)面臨諸多困境。

2.1 污名化：影響患者社區(qū)康復(fù)的社會(huì)表征

關(guān)于精神疾病的污名自古有之，但這一概念最早由社會(huì)學(xué)家戈夫曼[8]3-5提出，將其定義為“個(gè)體在人際關(guān)系中具有的某種令人‘丟臉’的特征，這種特征使擁有者具有一種‘受損身份’”?？死锔?Corrigan)[9]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了污名本質(zhì)是一種社會(huì)身份，這種身份是由社會(huì)建構(gòu)的，社會(huì)定義了誰(shuí)屬于某一特定社會(huì)群體，并決定了某一特性在某一既定背景中是否受損。因而，精神病人是一個(gè)充滿隱喻的社會(huì)身份，精神疾病污名具有極強(qiáng)的社會(huì)性和文化性。世界衛(wèi)生組織曾指出：“對(duì)于心理和行為疾病患者以及殘疾人群而言,其身心康復(fù)和社會(huì)融入的最大阻礙就是社會(huì)施予他們的污名和與之相連的歧視?！盵10]精神疾病污名的長(zhǎng)期存在，造成患者不僅面臨疾病癥狀引起的種種問(wèn)題和困擾，還要應(yīng)對(duì)公眾對(duì)他們的偏見(jiàn)、歧視和排斥，背負(fù)沉重的心理負(fù)擔(dān)、倫理壓力和道德困境，社區(qū)康復(fù)與社會(huì)融合進(jìn)程緩慢。

污名阻礙患者的社區(qū)康復(fù)，其客觀后果體現(xiàn)在一旦做出精神疾病的診斷、貼上精神病人的標(biāo)簽，公眾便因刻板印象而對(duì)患者及相關(guān)群體產(chǎn)生歧視、排斥與隔離，導(dǎo)致社會(huì)網(wǎng)絡(luò)斷裂、社區(qū)康復(fù)舉步維艱。醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)認(rèn)為“污名化是影響患者生活的核心力量”[6]124,精神疾病的社會(huì)屬性體現(xiàn)為一種污名化的符號(hào)暴力，導(dǎo)致患者被排斥在正常的社會(huì)生活之外。社區(qū)是患者康復(fù)的主要場(chǎng)所，但公眾由于社會(huì)刻板印象對(duì)患者充滿恐懼，普遍認(rèn)為應(yīng)將患者加以隔離，不愿與患者交往，導(dǎo)致社會(huì)網(wǎng)絡(luò)斷裂、社區(qū)康復(fù)舉步維艱。一位患者講到自己出院后經(jīng)歷：“從精神病院回來(lái)后鄰居都躲著我，見(jiàn)面也不會(huì)與我打招呼，如果我因?yàn)閯e人的冒犯生氣了，也會(huì)被人說(shuō)‘是不是又發(fā)病了！’現(xiàn)在真的過(guò)得太痛苦……精神病這頂帽子再也摘不下來(lái)了！”職業(yè)康復(fù)是患者回歸社會(huì)、實(shí)現(xiàn)真正康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，但污名與歧視導(dǎo)致職業(yè)康復(fù)停滯不前。工作前發(fā)病的患者，即便康復(fù)也甚少獲得工作機(jī)會(huì)；工作中發(fā)病患者也面臨被企業(yè)辭退、即便康復(fù)后也難以返回職場(chǎng)的處境?！白鳛橐粋€(gè)社工，我們針對(duì)社區(qū)康復(fù)狀況良好的人組建了職業(yè)康復(fù)俱樂(lè)部，希望幫助他們走入職場(chǎng)真正回歸，但還蠻受打擊，之前我?guī)鸵粋€(gè)患者介紹了份共享單車搬運(yùn)的工作，已經(jīng)和工作人員聯(lián)系好了，也通過(guò)了面試，但最后審查時(shí)聽(tīng)說(shuō)患者以前住過(guò)精神病院，他們就找理由拒絕了，作為回歸社會(huì)的最后一公里，職業(yè)康復(fù)實(shí)在太難?！币晃簧绻ぶv到患者由于污名化在職業(yè)康復(fù)中面臨的巨大困境。

污名化的主觀后果體現(xiàn)在：一方面患者由于恐懼污名帶來(lái)的傷害和歧視而拒絕精神科的診斷與治療，社區(qū)患者經(jīng)常通過(guò)拒絕服藥、拒絕社區(qū)康復(fù)、拒絕醫(yī)生隨訪等行為否認(rèn)精神疾病診斷和精神疾病患者身份，其結(jié)果是社區(qū)治療和康復(fù)難以持續(xù)進(jìn)行導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，反向加重污名。同時(shí)，社區(qū)患者因擔(dān)心遭遇來(lái)自社會(huì)、社區(qū)等多方面的污名與歧視而不敢把病情告知親屬，或因恐懼周圍人知道其診斷而躲避社區(qū)康復(fù)資源，面臨內(nèi)心苦悶、情緒低落卻無(wú)處述說(shuō)之情境?！白鳛镠區(qū)最大的街道，目前生活在社區(qū)的患者有800多人，但是我們街道陽(yáng)光心園(注：精神疾病患者日間康復(fù)機(jī)構(gòu))卻只有7個(gè)人，我們也積極動(dòng)員社區(qū)里狀況不錯(cuò)的患者來(lái)這里康復(fù)，可是大部分患者和家屬都拒絕了，生怕來(lái)這里會(huì)被周圍鄰居知道生了這個(gè)病，怕被人瞧不起?！币晃回?fù)責(zé)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)日常運(yùn)作的工作人員無(wú)奈表示。另一方面患者在精神病院和精神科醫(yī)生的權(quán)威規(guī)訓(xùn)下，在社會(huì)交往世界的實(shí)踐中、在社會(huì)大眾的污名評(píng)價(jià)中，強(qiáng)化了關(guān)于精神疾病標(biāo)簽的自我認(rèn)知，內(nèi)化成自我恥感與患者身份的自我認(rèn)同，將“真實(shí)自我”與內(nèi)心需求與感受隱藏起來(lái)，以一種“假象自我”和“分離自我”與外界世界接觸[10]，影響其權(quán)力意識(shí)的形成和自我話語(yǔ)的表達(dá)，形成社會(huì)性身份的惡性循環(huán)，導(dǎo)致社會(huì)退縮和功能受損。

2.2 不同身份間的交互作用：影響社區(qū)康復(fù)的內(nèi)在因素

帕森斯提出“病人角色”理論，指出患病不僅是體會(huì)患病的生理狀態(tài)，更重要的是它成了一個(gè)社會(huì)角色，涉及一系列程式化的期待，這一期待能夠定義與病人身份相適應(yīng)的規(guī)范和價(jià)值觀念——既為病人本身，也為與病人互動(dòng)的其他人[6]112-114。圍繞著精神疾病患者的病人身份，主要有三種角色。一種是病人角色，精神疾病患者病人角色的主導(dǎo)性與病人身份的固著性，嚴(yán)重干擾患者的日常生活，一旦被確診很難消除精神病人的身份標(biāo)簽，在其角色叢中處于主導(dǎo)地位，定義了他當(dāng)下的價(jià)值與意義，并相應(yīng)管理著他人所形成的印象[7]，使得患者被排斥、被孤立、社區(qū)康復(fù)困難。大眾普遍認(rèn)為“精神疾病難以治愈，甚至有人將精神疾病描述為絕癥，認(rèn)為根本無(wú)法治愈與徹底康復(fù)”；“精神疾病患者都是暴力的、恐怖的、難以靠近的，都是骯臟的、邋遢的、懶惰的”等社會(huì)化印象與期待。對(duì)于患者而言，往往會(huì)將這些外在期待轉(zhuǎn)化為內(nèi)在想法，因?yàn)榫窦膊∈请y以治愈的，所以缺乏康復(fù)動(dòng)力；因?yàn)榛颊呤潜┝Φ?，所以逃避社?huì)交往；因?yàn)榛颊呤菬o(wú)能的，所以拒絕承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。同時(shí)“繼發(fā)性獲益”使得康復(fù)者在一定程度上希望保持病人角色，從而獲得正常責(zé)任的豁免和病人通常獲得的其他特權(quán)[6]112，利用病人身份，按照與角色相期待的社會(huì)規(guī)范行為，將自身失敗合法化，不愿進(jìn)行社會(huì)康復(fù)。

二是照顧者角色，照顧者在承擔(dān)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)時(shí)，呈現(xiàn)出兩種極端：一種是“包攬”，把已經(jīng)回歸社區(qū)的患者仍當(dāng)作病人和無(wú)法自主生活的孩子看待，即所謂的“依賴性兒童狀態(tài)”[6]114，容忍患者不成熟甚至幼稚行為，包攬患者衣食住行等各方面。通過(guò)訪談，了解到造成患者社區(qū)康復(fù)缺乏動(dòng)力，既有客觀上長(zhǎng)期服用精神科藥物會(huì)導(dǎo)致患者思維遲緩、行動(dòng)緩慢、精神狀況不佳；也有主觀上的因素，照顧者一方面心懷愧疚而對(duì)患者過(guò)分寬容，包攬其康復(fù)過(guò)程所需掌握的各種事務(wù)，“生了這種病是老天在懲罰我，只要孩子開(kāi)心，我做什么做多少都愿意”是許多照顧者面對(duì)康復(fù)者時(shí)的愧疚心態(tài)；另一方面，患者的不佳狀況使得他們經(jīng)常被看作是無(wú)法自理的孩童，“我擔(dān)心哪天走了孩子怎么辦，也希望他能學(xué)著燒飯，照顧自己……但是他有一次差點(diǎn)把房子給我點(diǎn)了，哪敢還讓他再弄”，許多照顧者因擔(dān)心出現(xiàn)紕漏不敢也不愿為其提供康復(fù)機(jī)會(huì)和路徑。另一種是“放任”，就家庭外部來(lái)說(shuō)，戈夫曼[8]43指出污名具有從污名攜帶者向其近親傳播的趨勢(shì)，“連帶污名”使得家屬在照料患者的過(guò)程中亦遭受恥辱而拒絕承擔(dān)照顧者的角色或拒絕患者接受社區(qū)康復(fù)服務(wù)，“覺(jué)得精神病人的家人也都是精神病人”是許多照顧者在社區(qū)中經(jīng)常遇到的情景；就家庭內(nèi)部而言，照顧社區(qū)患者是一項(xiàng)長(zhǎng)期的、極耗費(fèi)人力財(cái)物的活動(dòng)，但精神疾病的特殊性使得病情反復(fù)、康復(fù)周期漫長(zhǎng)而成效不顯著，導(dǎo)致家屬陷入無(wú)止境的照顧負(fù)擔(dān)中而放棄患者的治療與康復(fù)。

三是醫(yī)生角色，帕森斯指出醫(yī)生的角色就是把病人送回到正常功能狀態(tài)，社會(huì)還把社會(huì)控制的功能注入到醫(yī)生的身上[6]113-116，關(guān)于精神科醫(yī)生的社會(huì)控制功能更為明顯，社會(huì)對(duì)精神科醫(yī)生的期待就是控制患者癥狀，確保不發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录Ｔ趯?duì)精神科醫(yī)生的訪談中，有醫(yī)生這樣描述自身角色“既要能文又要能武，‘文’指的是對(duì)患者的精神癥狀充分了解并進(jìn)行治療與康復(fù)指導(dǎo)，‘武’則指在患者發(fā)病期間進(jìn)行必要的約束保護(hù)”，由此可見(jiàn)，精神科醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中不僅承擔(dān)著治療者的角色，同時(shí)也是控制越軌和執(zhí)行規(guī)訓(xùn)的手段。社區(qū)康復(fù)中醫(yī)患關(guān)系呈現(xiàn)兩種狀態(tài)：一種情境是患者和家屬由于拒絕精神科醫(yī)生的控制與規(guī)訓(xùn)、否定精神疾病的診斷和治療而拒絕社區(qū)醫(yī)生提供隨訪與康復(fù)指導(dǎo)；另一種情境是患者對(duì)醫(yī)生權(quán)威的情境性依賴，醫(yī)患關(guān)系的“主動(dòng)—被動(dòng)”模式壓過(guò)了“雙向參與”模式[6]127，患者過(guò)于遵從醫(yī)生權(quán)威，缺乏主動(dòng)康復(fù)意識(shí)。醫(yī)患關(guān)系的這兩種狀態(tài)均不利于患者的社區(qū)康復(fù)，隨著現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)和康復(fù)技術(shù)的發(fā)展，精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)方法和途徑不斷完善，但仍面臨許多問(wèn)題，就精神科醫(yī)生而言，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：精神醫(yī)學(xué)診療模式與心理-社會(huì)模式發(fā)展的不平衡，過(guò)分關(guān)注藥物治療而忽視心理和社會(huì)康復(fù)；過(guò)多承擔(dān)社會(huì)控制者的角色，關(guān)注患者是否發(fā)病、是否需要緊急送治，而忽視日常康復(fù)，“保證患者在社區(qū)穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)患者病情不穩(wěn)定的情況及時(shí)上報(bào)，盡可能住院”是社區(qū)醫(yī)生對(duì)自身工作的普遍定位；照搬國(guó)外康復(fù)技術(shù)、康復(fù)理念落后，如在社區(qū)康復(fù)中引進(jìn)程式培訓(xùn)法和森田治療法，但并未做出本土化改良，亦沒(méi)有做到“以患者需求為中心”開(kāi)展康復(fù)活動(dòng)，導(dǎo)致患者參與康復(fù)活動(dòng)意愿不強(qiáng)，社區(qū)康復(fù)效果不理想。

2.3 政策與資源受限：阻礙社區(qū)康復(fù)的公共路徑

經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期努力，我國(guó)已逐步建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為患者營(yíng)造“無(wú)縫化”的精神衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)精神病人的防治與康復(fù)已從最初的原衛(wèi)生部、民政部、公安部為主管單位三部門(mén)合作到殘聯(lián)、民政、教育、綜治等部門(mén)相繼加入，由醫(yī)療衛(wèi)生人員以治為主、公安部門(mén)以管著手到現(xiàn)今吸納職業(yè)康復(fù)師、心理治療師、社會(huì)工作者、社會(huì)組織等群體參與，逐步為患者提供多部門(mén)、多元化、多人員的社區(qū)康復(fù)服務(wù)。但是受傳統(tǒng)精神醫(yī)學(xué)影響，我國(guó)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)面臨康復(fù)力量與管理力量、康復(fù)力量與社會(huì)對(duì)患者的污名這兩種張力，其中政府管理、社會(huì)對(duì)患者的污名這兩股力量極大影響了康復(fù)力量[11]。

首先，精神衛(wèi)生法律法規(guī)與政策的局限，主要體現(xiàn)在：其一，政策制定層面，管控與康復(fù)的博弈中管控力量仍發(fā)揮主導(dǎo)作用，不僅缺乏法律政策對(duì)患者康復(fù)進(jìn)行保障，而且仍以“院舍化”思維為主，以“社會(huì)管控”的角度介入社區(qū)康復(fù)。我國(guó)的精神衛(wèi)生法律法規(guī)制定時(shí)具有濃重的管理色彩，相較于其他國(guó)家立法進(jìn)程緩慢，直至2013年才正式實(shí)施第一部關(guān)于精神衛(wèi)生的法律，相關(guān)法規(guī)關(guān)注對(duì)象仍以嚴(yán)重精神障礙者為主，對(duì)如抑郁、焦慮等心理行為問(wèn)題和常見(jiàn)精神障礙患者關(guān)注較少。其二，政策執(zhí)行方面，政策制定的導(dǎo)向直接影響到政策執(zhí)行時(shí)管控和區(qū)隔想法盛行，且部門(mén)間各自為政，職責(zé)尚不清晰，沒(méi)有真正形成合力和發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，社區(qū)康復(fù)的連續(xù)性難以推進(jìn)?！皣?guó)家對(duì)我們上海精神衛(wèi)生的考核是一票否決制的，關(guān)鍵點(diǎn)就在于是否做好嚴(yán)重精神障礙患者的管理、是否發(fā)生嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍?zhǔn)录?，如果發(fā)生不要說(shuō)社區(qū)康復(fù)，所有工作都是白做，我們的首要職責(zé)將社區(qū)患者肇事肇禍的可能性降至最低。”一位負(fù)責(zé)精神衛(wèi)生的政府官員強(qiáng)調(diào)對(duì)社區(qū)精神病人管控和維穩(wěn)的重要性。

其次，我國(guó)精神衛(wèi)生資源短缺且分布不均，全國(guó)共有精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)1 650家，精神科床位22.8萬(wàn)張，精神科醫(yī)師2萬(wàn)多名，平均1.49名/10萬(wàn)人口(全球中高收入水平國(guó)家平均2.03名/10萬(wàn)人口)，精神障礙社區(qū)康復(fù)體系尚未建立[12]。政府對(duì)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)投入不足，導(dǎo)致其無(wú)法獲得必要的社會(huì)資源支持，主要體現(xiàn)在：財(cái)政投入經(jīng)費(fèi)不足、康復(fù)機(jī)構(gòu)不完善、康復(fù)場(chǎng)地短缺、康復(fù)人員數(shù)量少且能力參差不齊、康復(fù)理念與設(shè)施落后、康復(fù)活動(dòng)受限等。H區(qū)的社區(qū)康復(fù)方式主要呈現(xiàn)為兩種形式，一種是日間康復(fù)機(jī)構(gòu)中康復(fù)，H區(qū)目前社區(qū)精神疾病患者約4 500人，但日間康復(fù)機(jī)構(gòu)只有8個(gè)，負(fù)責(zé)日常運(yùn)行的工作人員16名。參與式觀察過(guò)程中，了解到日間康復(fù)機(jī)構(gòu)的問(wèn)題主要體現(xiàn)在：首先，管控邏輯主導(dǎo)下的科層制管理模式導(dǎo)致康復(fù)學(xué)員真實(shí)需求難以滿足，機(jī)構(gòu)中的許多課程設(shè)計(jì)并非從學(xué)員角度出發(fā)，也沒(méi)有做到個(gè)性化康復(fù)服務(wù)的提供，同時(shí)對(duì)于學(xué)員需要的工療、農(nóng)療等職業(yè)康復(fù)服務(wù)因社會(huì)污名、資金不足、資源短缺等原因被阻斷。其次，缺乏專業(yè)技術(shù)人員，日間康復(fù)機(jī)構(gòu)的工作人員主要是殘聯(lián)指派的軀體殘疾人士，政府對(duì)其工作職責(zé)的定位是看管機(jī)構(gòu)中的精神障礙人士，社區(qū)醫(yī)生到機(jī)構(gòu)主要是了解學(xué)員藥物服用情況，關(guān)注點(diǎn)是患者軀體癥狀的改善，而提供心理與社會(huì)康復(fù)服務(wù)的社工和心理咨詢師則主要是通過(guò)志愿者、實(shí)習(xí)生身份進(jìn)駐，康復(fù)活動(dòng)缺乏連貫性、康復(fù)技術(shù)缺乏先進(jìn)性。社區(qū)康復(fù)的另一種形式是居家康復(fù)，居家康復(fù)服務(wù)提供者主要是由社區(qū)精神科醫(yī)生及精神科社工組成，根據(jù)患者疾病評(píng)估等級(jí)決定上門(mén)隨訪次數(shù)。一位精神科醫(yī)生描述道：“我們也知道社區(qū)康復(fù)是患者回歸社會(huì)的重要因素，但沒(méi)辦法，我們?nèi)颂?，不可能所有有需求的人都訪視到位?！本蛹铱祻?fù)面臨的主要問(wèn)題：一是由于服務(wù)人員限制，有社會(huì)康復(fù)需求的患者因病情穩(wěn)定無(wú)法獲得專業(yè)服務(wù)；二是家庭系統(tǒng)介入難度大，康復(fù)情境受限；三是康復(fù)內(nèi)容上主要關(guān)注患者服藥情況，忽視患者其他方面康復(fù)需求。

3 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)目前的精神疾病患者社區(qū)康復(fù)體系尚不健全，仍處于探索階段，關(guān)于精神疾病的社會(huì)偏見(jiàn)與排斥使得患者的就診、治療和康復(fù)更加困難[13]，患者承擔(dān)著精神癥狀、心理壓力、社區(qū)疏離的三重壓力。隨著我國(guó)社區(qū)康復(fù)體系的完善，精神衛(wèi)生領(lǐng)域從服務(wù)理念、服務(wù)場(chǎng)域和服務(wù)方法漸進(jìn)式改變，逐漸關(guān)注精神病患者的能力發(fā)掘和社會(huì)功能發(fā)展，強(qiáng)調(diào)患者優(yōu)勢(shì)和個(gè)人能力的發(fā)展[14]。但精神疾病的社區(qū)康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的、漸進(jìn)的過(guò)程，對(duì)于患者而言宏觀的社會(huì)環(huán)境、中觀的家庭系統(tǒng)和微觀的自我認(rèn)知等方面仍面臨諸多問(wèn)題，難以實(shí)現(xiàn)真正的融入和融合。

推進(jìn)精神疾病患者的社區(qū)康復(fù)道路險(xiǎn)阻且漫長(zhǎng)，個(gè)體層面需要注重患者的增能與賦權(quán)，打破以疾病為中心視角，注重患者個(gè)體化需求，轉(zhuǎn)變康復(fù)理念，走出固有社會(huì)角色定位，增加自我效能。但只是致力于改變個(gè)體的態(tài)度和行為是不夠的,必須伴隨著社會(huì)中機(jī)構(gòu)和制度的改變,尤其是那些導(dǎo)致收入、教育、權(quán)力和醫(yī)療不平等的因素的改變[15]，才能破解消除精神疾病污名與歧視的迷局，推進(jìn)法制化進(jìn)程和調(diào)整政策導(dǎo)向，從而構(gòu)建多部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)合作，打通患者社區(qū)康復(fù)的橋梁。