從三焦論治單純性肥胖治療思路探討

杜涵哲，羅本華，郭雅文

(廣西中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，廣西 南寧530001)

單純性肥胖癥是指因人機體內熱量的攝入遠遠大于消耗，造成脂類物質在體內過多積聚，代謝不足，導致體質量指數、體脂超出正常值的一種病癥。肥胖已經成為一個在中國乃至全世界范圍內威脅著人類健康的疾患，給患者、家庭和社會帶來了巨大負擔。目前，單純性肥胖的發(fā)病機制尚未明確，缺乏滿意的治療方案。肥胖早在《黃帝內經》中就有相關論述，并且從古代文獻記載來看，歷代醫(yī)家多從“痰濕”角度論述肥胖的病因病機[1]。從現代醫(yī)學的觀點看，肥胖患者體內脂肪堆積和血脂升高為主要特征[2]，并且經研究發(fā)現痰濕與膽固醇、甘油三酯成正相關性[3]，以上皆可證明痰濕是單純性肥胖的重要病因。三焦是人體運行水谷、精微的器官，如《靈樞·五味》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦以溉五臟，別出兩行營衛(wèi)之道?！薄鹅`樞·本輸》有言：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府?！笨坠庖坏萚4]提出了“三焦膜系”理論，認為三焦膜系不通，從而痰濕留滯于肌膚之間、中焦脾胃、下焦腎及腸的膜層，就形成了肥胖。由此可見三焦與人體代謝關系密切，三焦功能的失司可導致單純性肥胖的發(fā)生。通過調理三焦治療單純性肥胖成為了重要的研究方向，本研究將論述以調理三焦法治療單純性肥胖的針灸思路及理論基礎。

1 單純性肥胖的中醫(yī)病機

祖國醫(yī)學并無單純性肥胖的病名，從本病的臨床癥狀上分析，本病應歸屬于祖國醫(yī)學“膏人”“肥人”“肉人”“高粱之疾”等范疇。在漢代以前，中醫(yī)古籍就有關于肥胖的病因病機記載，如《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必數食甘美而多肥也。”指出肥胖與飲食的關系——肥人多愛食肥甘厚膩。朱震亨所著《丹溪心法》有言：“肥人多虛，肥人多痰多濕。”與宋代楊仁齋著《仁齋直指方·火濕分治論》所言：“肥人氣虛生寒，寒生濕，濕生痰……故肥人多寒濕?！辈恢\而合，均指出“因虛致痰，因痰而肥”的肥胖成因?！端貑枴ねㄔu虛實論》直接將“肥貴人則高粱之疾”的病機歸咎于“血黑而濁，氣澀以遲”，汪昂曰：“肥人多痰而經阻，氣不運也?！苯忉屃宋迮K失調、氣血不暢，氣虛血瘀或痰瘀互結而致肥胖。綜上古籍所述，單純性肥胖患者中痰濕是最重要的表實證，痰濕為疾病本身的病理產物，痰濕反過來也是慢性疾病形成的重要因素。肥胖形成的病因雖復雜，但不外乎先天稟賦及后天因素，先天稟賦是單純性肥胖形成的物質基礎，飲食起居失常是單純性肥胖形成的主要原因，久病誤治亦對單純性肥胖的形成產生影響。近現代對單純性肥胖的成因與痰濕的論述更為深入，張新普[5]提出肥胖的相對能量富裕、體脂較豐是虛性體質加上現代不當的生活方式，導致消耗不平衡轉化為痰濕，因此“痰濕”是肥胖的主要病理產物。龔海洋認為肥胖的病機是由于水飲病理產物無法正常代謝集聚而成痰濕，痰濕久積于脈中形成痰瘀互結，引發(fā)疾病的發(fā)生發(fā)展[6]。朱燕波等[7]的調查研究也顯示痰濕質者與氣虛質者與肥胖患病率高度關聯，此與中醫(yī)對肥胖的認識“肥白人多痰濕”的觀點相印證，都指出了痰濕質是單純性肥胖形成的重要先天因素。以上皆可說明單純性肥胖的主要病機為本虛標實之證，痰濕是單純性肥胖進展的主要因素，提示單純性肥胖患者應以治療痰濕作為關鍵的切入點。

2 從三焦論治單純性肥胖

三焦主氣機的升降出入,司通行水道；津液的生成、輸布和排泄依賴于氣的升、降、出、入，離不開三焦的氣化。三焦主氣化的作用是對肺、脾、腎三臟以及膀胱水谷津液代謝功能的高度概括，氣能行津，水化于氣，津液屬陰主靜，行則為液，聚則為痰，其轉輸、輸布、排泄均依賴氣的推動。三焦阻遏必致氣機郁滯,水道不通,而出現以痰濕致病為特點的癥狀[8]。如《靈樞·營衛(wèi)生會》中關于“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”的論述，即是對于上焦肺、中焦脾胃、下焦腎和膀胱，關于水谷代謝的論述，也可以認為是三焦通行水谷津液作用的概括。飲食由口進入胃，胃熟腐水谷，脾氣升騰布散水谷精微，上歸于肺臟，肺朝百脈進入十二經脈循環(huán)發(fā)揮功能，使津液散布全身宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，中焦泌糟粕并使其歸于大腸，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱，維持二便的三焦氣化功能的暢達，保證下焦腎水和暖，中焦脾土溫燥，上焦肺金清燥，則能化氣為水，而歸膀胱，癸水溫升，肝木條達，膀胱清利，疏泄無停，此水道之所以通調也。

水道通調的原動力則是來源于先天元氣，三焦為元氣之通道，如《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法第三十二》對三焦通行元氣的生理作用作了具體的描述：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑，總領五臟六腑，榮衛(wèi)經絡，內外左右上下之氣也。其于周身灌體，和內調外，榮左養(yǎng)右，導上宣下，莫大于此者也?！庇纱丝梢娫獨夤膭尤梭w器官，是通過三焦通道散于全身經絡、臟腑，從而激發(fā)臟腑功能。三焦疏調元氣暢達，則能促進連續(xù)不斷的陽化氣陰成形，保持上中下臟腑功能正常，使得氣機升降出入調達，體內環(huán)境干凈清爽，五谷五味靠人體氣化化生的氣血津液源源不斷地產生和充分利用消耗,以入血脈營養(yǎng)全身；津液之余的糟粕部分被順利排出，此是水谷精微的正常代謝途徑。近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中指出：“人之一身,皆氣所撐懸也,此氣在下焦為元氣。”臨床治療“大氣下陷證”的體會，緣水之所以化氣，與氣之所以化水，與元氣的鼓動有著密不可分的聯系[9]。

三焦不通和先天元氣不足導致氣化失司，從而出現氣血津液代謝失常則變生痰濁、水濕等病理產物，反之亦可加重其代謝失常。久而致肺、脾、腎、膀胱臟腑功能虛損、氣血逆亂或衰敗，陰陽失調，出現虛實夾雜病證[10]。人在年輕壯年時先天不足常常被掩蓋，隨著年齡的增長加之后天飲食無節(jié)、起居無常、貪涼等現代不良生活習慣的影響，耗散先天元氣，形成先天不足，后天也得不到脾之供養(yǎng)的失調狀態(tài)。元氣根于腎,元氣耗散而腎水寒，寒水上犯脾胃致運化功能失常,升清降濁失司，此所謂火虛不能生土，則不利于中焦化生營衛(wèi)氣血，不能蒸水化氣上歸于肺部，則生脾土寒濕。脾土寒濕中焦氣機不暢，清氣堙塞，肺失肅降不能降氣化水，則郁生痰涎。水液代謝失常貯于二腸，不入膀胱，清濁不分，致大便不收、小便不利，形成下焦水濕。正如《類經·藏象類》所言：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！鄙辖?、中焦、下焦氣化層層相濟,使后天脾胃生化之氣補濟先天腎精,后天充養(yǎng)先天,使先天元氣源泉不竭，則生化有源[11]。元氣不足和三焦不通是單純性肥胖形成的原始途徑和本因。

3 調理三焦的針灸治療方案

肥胖癥的治療方法很多，針灸療法以其安全性高、臨床療效好、不良反應小、經濟實惠等優(yōu)點備受患者青睞。傳統(tǒng)取穴多以調理脾胃為指導原則,以內關、足三里、豐隆等較為常用，但在臨床上常有患者針灸療效不顯。治療單純性肥胖補之則痰益固，攻之則正不支，惟寓攻于補，庶正復而痰不滋；或寓補于攻，斯痰去而正無損。調理三焦應用針灸法治療單純性肥胖運用整體觀思維和方法，標本兼顧，以恢復人體自身機能為主旨，避免只治表不調本、祛邪而傷正的情況出現。調理三焦針灸法治療單純性肥胖的基本治則，一是扶本培元，關鍵在于生發(fā)元氣；二是疏理三焦通道，祛除瘀滯之邪。

3.1 扶本固元

元氣是生命活動的原動力，元氣通過三焦通道激發(fā)臟腑功能。因此，元氣不足則不能維護人體五臟六腑、十二經脈、四肢百骸，導致陽化氣不足而陰成形有余。正如《景岳全書》所載：“痰之作，必由元氣之病……元氣不能運化，愈虛而痰愈盛也?！笔家蛟獨馓摱K腑功能失調，繼而生痰，因而成實者，形成虛實夾雜證候?，F代臨床上見到的單純性肥胖常常外在的形盛與內在的元氣不足并存，大多是痰濕和氣虛、陽虛等虛損性體質兼夾的復合證型。因此辨清體質調治單純性肥胖是治本之法?！督饏T要略》曰：“若五臟元真通暢,人即安和……腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注?！敝赋雠嘣a虛、鼓動元氣以充氣血、填精補髓，以調動機體自身的修復能力。針灸選穴以腰臍之下腹部穴位，以關元、氣海為主穴。《醫(yī)經理解》認為關元乃“人生之關要，真元之所存也”，古代醫(yī)家稱之為元陰元陽交關之處；《針灸資生經》提及氣海：“治臟氣疲憊，真氣不足，一切氣疾久不瘥?！贝搜橄忍煸獨饩蹠帲樦穹鲈?。針刺二穴有培補元氣的作用，從而促進五臟六腑陽化陰功能的正常發(fā)揮。

3.2 疏利三焦通道

三焦是元氣的通道，三焦條暢則氣化功能正常，氣血津液升降出入的路徑通暢，才能保證人體健康無病。正如《難經·六十六難》有言：“三焦者，元氣指別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑?！鄙辖箽饣爬诵?、肺的功能。肺主司呼吸,吸清呼濁,吸入自然界的清氣,使運行在體內的水谷精微在心肺的作用下輸布于全身。在三焦體系中肺主氣機宣發(fā)，故取肺經之合穴尺澤穴，合穴主氣逆而泄，可宣導上焦氣機。配合肺之背俞穴，肺俞穴位于膀胱經，可快速導上焦郁熱、肅降水飲，兩穴相配可復上焦功能。中焦脾升胃降是氣機樞紐，中焦不通，在上不能降，在下無法升，在中壅堵易使痰濕生，故以中脘穴配天樞穴復中焦氣機。中脘穴是上中下三焦的中點，《素問次注》言中脘穴“手之太陽少陽、足之陽明三脈之所生，任脈之所發(fā)”，即以一穴便與四條經絡發(fā)生關系，此穴乃調氣之要穴。再根據“中焦者…其治在臍傍”的原則，配以天樞穴；以遠端取穴太白配豐隆，原絡相配，可調臟腑經氣，運化精微，助氣血化生之本。下焦作用是泌別清濁、排泄二便的場所，取陰陵泉健脾運中、導水下行，配大腸下合穴上巨虛，逐穢行滯、排滲利濕。如此通利三焦，則氣機流轉不滯，元氣同行三焦，則水道通利無濕積氣逆。

4 結語

現代臨床研究顯示，單純性肥胖與痰濕瘀滯有一定相關性。通過以上論述可以看出，三焦不通、元氣虛衰導致代謝失常都與單純性肥胖有著密切的相關性。三焦為元氣之所在，元氣虛衰導致三焦失司而水谷運化失調，痰濁內生，形成單純性肥胖。因此，從三焦著手，是論治單純性肥胖及臨床中穴位選擇、配伍的新思路。