血栓彈力圖在多發(fā)傷患者診療中的臨床應(yīng)用

毛小靜，馮 杰

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030000； 2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院急診科，太原 030000)

多發(fā)傷指同一致傷因素導(dǎo)致機(jī)體兩處或多處臟器及部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷，且至少其中一處損傷危及生命[1]。多發(fā)傷易導(dǎo)致低體溫、急性創(chuàng)傷性凝血病(acute traumatic coagulopathy，ATC)和酸中毒(死亡三聯(lián)征)。有學(xué)者提出多發(fā)傷患者多合并血液稀釋，與死亡三聯(lián)征構(gòu)成致命性四聯(lián)征，易發(fā)展為多器官功能障礙，甚至多器官功能衰竭[2-3]。多發(fā)傷后凝血功能障礙易導(dǎo)致二次腦損傷，嚴(yán)重影響預(yù)后。有研究表明，病情越重凝血功能異常的發(fā)生率越高[4]。李輝等[5]認(rèn)為，創(chuàng)傷中任何凝血異常的早期發(fā)現(xiàn)均可改善創(chuàng)傷相關(guān)凝血病的診斷和預(yù)后，可見，早期發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性凝血功能障礙對(duì)有效救治多發(fā)傷至關(guān)重要。目前，創(chuàng)傷性凝血功能障礙尚未找到簡(jiǎn)便、有效、廉價(jià)的診斷和治療方法[6]。血栓彈力圖(thromboelastogram，TEG)是基于血液凝固過程中血液黏滯度的變化，對(duì)血小板聚集、凝血、纖溶等全血凝血?jiǎng)討B(tài)全過程圖像進(jìn)行記錄。將含有或不含檸檬酸鹽的全血樣品在37 ℃的杯中溫育，并將監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)的與懸垂絲相連的固定針浸入樣品中，振動(dòng)6次/min，當(dāng)凝固過程啟動(dòng)且流體阻力增加時(shí)，與固定針連接的傳感器檢測(cè)到黏彈性的變化，并記錄形成凝血彈性圖形。常規(guī)凝血檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)，只能反映部分凝血情況，不能反映機(jī)體真實(shí)的凝血狀態(tài)，對(duì)凝血障礙的診斷缺乏敏感性和特異性?，F(xiàn)就TEG對(duì)輔助診療多發(fā)傷的研究進(jìn)展予以綜述，以期更好地指導(dǎo)臨床治療，最大限度地降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。

1 TEG在多發(fā)傷診斷中的應(yīng)用

1.1 監(jiān)測(cè)凝血 多發(fā)傷患者早期常出現(xiàn)ATC。ATC的發(fā)生可能與凝血因子的消耗和稀釋、血小板和凝血系統(tǒng)功能障礙、纖維蛋白溶解活性增加相關(guān)。入院時(shí)的臨床參數(shù)并不能診斷ATC，及早精準(zhǔn)評(píng)估創(chuàng)傷合并休克患者的凝血功能障礙有助于指導(dǎo)復(fù)蘇。常規(guī)凝血檢測(cè)是目前ATC的基礎(chǔ)，需45 min才能完成，只能部分評(píng)價(jià)凝血體系，并不能全面評(píng)估血小板功能和早期體內(nèi)血液狀態(tài)等，對(duì)診斷嚴(yán)重凝血功能障礙更敏感，而對(duì)診斷急性創(chuàng)傷存在局限性。TEG的測(cè)量具有操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高、性能穩(wěn)定的特點(diǎn)，可在30 min內(nèi)完成檢測(cè)。支少敏等[7]的研究表明，重型多發(fā)傷患者發(fā)病后6 h的TEG陽性率較高；發(fā)病12 h后，TEG與常規(guī)凝血檢測(cè)的陽性率無明顯差異。對(duì)124例創(chuàng)傷患者的研究顯示，重型多發(fā)傷后12 h內(nèi)，TEG對(duì)ATC的診斷率較常規(guī)凝血檢測(cè)高[8]。由此可見，多發(fā)傷發(fā)生12 h后TEG和常規(guī)凝血檢測(cè)均可反映患者的凝血功能障礙。Park等[9]研究表明，TEG較凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)或活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)能更好地評(píng)價(jià)損傷后高凝狀態(tài)。多項(xiàng)研究表明，與常規(guī)凝血檢測(cè)相比，TEG能更早地提示凝血異常[10-13]。Nascimento等[14]的研究證實(shí)，單純低體溫失血性休克和低溫聯(lián)合失血性休克均可抑制凝血酶的生成，但PT和APTT未見明顯改變，而TEG相關(guān)指標(biāo)有所異常。此外，PT、APTT等并不能測(cè)量血小板聚集或組合的外在或內(nèi)在功能。目前，測(cè)定血小板功能的方法眾多，但大都用于實(shí)驗(yàn)研究。TEG可較敏感地測(cè)定血小板功能，其最大振幅(表示凝塊的最大強(qiáng)度)受血小板作用的影響，最大振幅值偏低提示血小板功能不良或數(shù)量不足，最大振幅值偏高，提示血小板功能亢進(jìn)[15]。

常規(guī)凝血檢測(cè)與TEG均可反映凝血功能，但兩者存在差異。王秀麗等[16]的研究表明，TEG與常規(guī)凝血檢測(cè)指標(biāo)具有一定相關(guān)性，但也存在一定的局限性，其檢測(cè)溫度為37 ℃，并不能反映低體溫和酸中毒患者的真實(shí)凝血情況。多項(xiàng)研究表明，并發(fā)凝血功能障礙的多發(fā)傷患者常合并低體溫、酸中毒等，應(yīng)結(jié)合病情行TEG判讀，必要時(shí)與常規(guī)凝血檢測(cè)對(duì)比評(píng)估[17-19]。

1.2 對(duì)彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)的診斷 DIC是凝血功能障礙進(jìn)展的終末階段，及時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙并進(jìn)行臨床干預(yù)，可避免DIC的發(fā)生。DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的反復(fù)檢測(cè)對(duì)疾病診斷以及監(jiān)測(cè)干預(yù)措施的效果具有重要意義。診斷DIC需要對(duì)多項(xiàng)止血和凝血參數(shù)進(jìn)行評(píng)估，以獲得較高的靈敏度和特異度。現(xiàn)國際上多采用國際血栓與止血協(xié)會(huì)評(píng)分對(duì)DIC進(jìn)行診斷，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，計(jì)1分；血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，計(jì)2分；3 s6 s，計(jì)2分；纖維蛋白原<1.0 g/L，計(jì)1分；0.4 mg/L4.0 mg/L，計(jì)3分；總分≥5即診斷為DIC[20]。采用TEG對(duì)DIC進(jìn)行診斷，反應(yīng)/凝固時(shí)間R值(即實(shí)驗(yàn)開始至出現(xiàn)凝血所用時(shí)間)>582 s，計(jì)1分；血凝塊形成時(shí)間K值>394 s，計(jì)1分；凝血塊形成速率α角<39°，計(jì)1分；最大振幅<39.5 mm計(jì)1分，總分≥2分即診斷DIC[21]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，低R值常提示DIC狀態(tài)，可能與機(jī)體高凝狀態(tài)并伴纖維蛋白溶解和出血有關(guān)，最終導(dǎo)致終末器官損傷[22]。曾慶波等[23]對(duì)126例創(chuàng)傷患者的研究表明，TEG可用于診斷創(chuàng)傷合并DIC，并判斷患者預(yù)后，TEG評(píng)分法判斷預(yù)后較國際血栓與止血協(xié)會(huì)評(píng)分法更準(zhǔn)確，但仍需進(jìn)一步研究。另有研究表明，TEG檢測(cè)對(duì)急性型DIC診斷有一定價(jià)值，但能否用于診斷DIC還需要大量臨床研究的進(jìn)一步證實(shí)[24]。

2 TEG在多發(fā)傷治療中的應(yīng)用

2.1 指導(dǎo)精準(zhǔn)輸血 大規(guī)模輸血的管理必須依賴簡(jiǎn)單、可靠、快速的凝血檢測(cè)。TEG監(jiān)測(cè)止血的動(dòng)態(tài)變化可以區(qū)分出血的外科原因或凝血病，并診斷特定類型的凝血功能障礙。TEG治療允許在創(chuàng)傷中進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的血液制品給藥，可減少血液制品的使用，減少出血并避免二次手術(shù)，減少與低血容量休克相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，最終降低死亡率。ATC的治療必須依靠止凝血制劑，機(jī)體嚴(yán)重缺乏凝血因子時(shí)，外科干預(yù)和單純止血治療均無顯著意義。目前，臨床上不斷推進(jìn)“損傷控制復(fù)蘇”的MT方案(血漿、血小板和纖維蛋白原的先發(fā)性輸血)。Borgman等[25]的研究表明，危及生命的出血存在ATC的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予1∶1∶1的新鮮冰凍血漿、紅細(xì)胞、血小板的成分輸血治療，可明顯提高患者生存率。另有研究認(rèn)為，新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞的輸血比例為1∶2～1∶3時(shí)，患者的生存率最佳[26]。但是，根據(jù)TEG結(jié)果補(bǔ)充紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板更準(zhǔn)確合理。TEG顯示的創(chuàng)傷后低凝狀態(tài)可預(yù)測(cè)損傷后最初24 h內(nèi)的輸血。TEG的凝血塊形成速率α角為鈍性創(chuàng)傷輸血的敏感預(yù)測(cè)因子，與血小板計(jì)數(shù)相比，最大振幅是血小板輸注的優(yōu)良預(yù)測(cè)因素[27]。臨床醫(yī)師可根據(jù)TEG指定最理想的血制品用量及成分方案，減少出血量和輸血量，盡可能減少輸血所致的傳染病風(fēng)險(xiǎn)。TEG也具有一定的局限性，無法檢測(cè)出因血管內(nèi)皮作用異常導(dǎo)致的血小板功能障礙，由于技術(shù)難度和費(fèi)用較高，無法廣泛開展。

2.2 指導(dǎo)抗纖溶藥物使用 TEG中LY30(最大振幅值確定后30 min內(nèi)血凝塊溶解)是評(píng)價(jià)纖溶和血小板功能重要指標(biāo)。多發(fā)傷患者多合并纖溶亢進(jìn)，抗纖溶藥通過抑制多種酶及纖維蛋白原來抑制纖溶過程, 用于治療與纖維蛋白溶解相關(guān)的出血事件和不良后果，由此可見，多發(fā)傷治療中抗纖溶藥物的使用至關(guān)重要。美國近70%的心臟手術(shù)用抗纖維蛋白溶解劑來減少出血和輸血量，但尚無充分證據(jù)證明其在創(chuàng)傷止血中的作用[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)合并DIC的多發(fā)傷患者，若單純給予抗纖溶治療而不進(jìn)行抗凝治療則會(huì)加重DIC[29]。另有學(xué)者認(rèn)為，無指征或過量使用抗纖溶藥物會(huì)繼發(fā)高凝狀態(tài)，導(dǎo)致血栓栓塞性疾病的發(fā)生，常規(guī)凝血檢測(cè)并不能準(zhǔn)確反映纖溶狀態(tài)，臨床建議應(yīng)用TEG監(jiān)測(cè)纖溶狀態(tài)并指導(dǎo)治療，出血停止便應(yīng)停止纖溶藥的使用[30]。Boudreau等[31]認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重失血性休克合并D-二聚體升高患者，通過TEG指導(dǎo)的抗纖溶治療可降低創(chuàng)傷性出血治療的死亡率。周志忠和曹艷花[32]的研究發(fā)現(xiàn)，抗纖溶治療后LY30、D-二聚體顯著下降，認(rèn)為L(zhǎng)Y30、D-二聚體可評(píng)估抗纖溶藥的治療效果。臨床可通過TEG圖形參數(shù)LY30進(jìn)行纖溶狀態(tài)判斷，可根據(jù)TEG的結(jié)果，及早識(shí)別患者的高纖溶狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化抗凝和抗纖溶藥物治療，如無法進(jìn)行TEG檢測(cè)，可監(jiān)測(cè)D-二聚體。

2.3 指導(dǎo)抗血小板聚集藥物使用 多發(fā)傷常累及胸腹及四肢等多處致命損傷。薈萃數(shù)據(jù)表明，多發(fā)傷的高危人群為18～59歲男性，常合并冠心病、腦梗死、高血壓等基礎(chǔ)疾病。有研究認(rèn)為，基礎(chǔ)疾病與合并顱腦損傷多發(fā)傷患者的預(yù)后明顯相關(guān)[33]。多發(fā)傷患者因基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期抗血小板聚集治療的比例較高。有學(xué)者認(rèn)為，院前曾抗血小板聚集治療的合并顱腦創(chuàng)傷的多發(fā)傷患者的住院病死率和抗血小板藥物作用引起的其他不良后果的發(fā)生率明顯增高[34]。鐘濤等[35]認(rèn)為，使用抗血小板聚集藥物會(huì)導(dǎo)致多發(fā)傷體內(nèi)凝血紊亂，TEG可評(píng)估抗血小板藥物的療效和安全性，且年齡越大，人體內(nèi)血小板的功能越亢進(jìn)；體重越大，對(duì)抗血小板藥物越敏感。抗血小板聚集藥物常存在藥物抵抗現(xiàn)象。阿司匹林主要通過抑制花生四烯酸來抑制血小板聚集，氯吡格雷主要通過抑制腺苷二磷酸來抑制血小板聚集，因此，在TEG檢測(cè)中可加入血小板激活劑花生四烯酸及腺苷二磷酸，從而檢測(cè)出阿司匹林抑制率及氯吡格雷抑制率，及時(shí)調(diào)整阿司匹林和氯吡格雷劑量，藥物無效者可更改藥物[36]。TEG也可用于判斷長(zhǎng)期服用抗血小板聚集藥物患者停藥后的最佳手術(shù)時(shí)間，減少缺血事件的發(fā)生。此外，新型抗凝藥物的出現(xiàn)，不再需要長(zhǎng)期的凝血監(jiān)測(cè)，但TEG檢測(cè)對(duì)合并多發(fā)傷患者的凝血監(jiān)測(cè)必不可少。TEG的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)個(gè)性化治療，使體內(nèi)凝血保持相對(duì)較低狀態(tài)，且無出血風(fēng)險(xiǎn)，也可明確出血原因，及早臨床干預(yù)[37]。

2.4 評(píng)估抗凝治療效果 多發(fā)傷患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，靜脈血栓形成是常見的并發(fā)癥及死亡原因，因此，抗凝治療至關(guān)重要。多發(fā)傷的抗凝原則是短效、可逆、盡可能口服和可靠地臨床檢測(cè)，抗凝不當(dāng)將導(dǎo)致出血傾向。臨床對(duì)抗凝治療后多發(fā)傷患者凝血狀況的動(dòng)態(tài)變化研究較少。黃月明等[38]認(rèn)為，無抗凝禁忌證的顱內(nèi)病情穩(wěn)定的顱腦創(chuàng)傷患者傷后24 h即應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療。目前，臨床用于肝素抗凝監(jiān)測(cè)的APTT等指標(biāo)常因某些藥物、其他抗凝劑、不同試劑等因素的影響而變化，因此，常規(guī)凝血檢測(cè)結(jié)果與體內(nèi)實(shí)際情況存在差異。TEG可指導(dǎo)肝素使用并評(píng)估其安全性。常規(guī)TEG的R值延長(zhǎng)提示抗凝藥物過量或凝血功能低下，可排除肝素等抗凝藥物的影響；R值縮短提示凝血因子功能亢進(jìn)。應(yīng)用肝素酶修飾的TEG對(duì)于肝素用量及療效的評(píng)估更準(zhǔn)確。一項(xiàng)單中心研究顯示，肝素酶修飾的TEG可反映去除肝素后的凝血狀態(tài)，與未去除肝素的TEG相比，可明確肝素的使用量是否適當(dāng)，以便及時(shí)調(diào)整肝素用量[39]。高曉云等[40]認(rèn)為，臨床醫(yī)師無法判斷已接受抗凝治療患者的APTT延長(zhǎng)的真實(shí)原因，TEG加入肝素酶試驗(yàn)可檢測(cè)體內(nèi)肝素濃度，避免肝素對(duì)凝血結(jié)果的干擾，真實(shí)反映了患者血標(biāo)本的凝血情況，避免對(duì)患者進(jìn)行錯(cuò)誤地凝血評(píng)價(jià)和血液成分輸注。

預(yù)先存在的抗凝治療對(duì)急診醫(yī)學(xué)和創(chuàng)傷工作者提出了新的要求。對(duì)于傷前合并心房顫動(dòng)、靜脈栓塞、冠心病支架置入等，傷后合并ATC且術(shù)后需抗凝治療的多發(fā)傷患者的臨床診治存在矛盾，由于病史提供不明確，更需要通過TEG對(duì)凝血狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。有研究顯示，TEG對(duì)損傷前抗凝評(píng)估的臨床效用有限[40-41]。傷前抗凝藥物最后劑量時(shí)間的準(zhǔn)確用藥史、傳統(tǒng)標(biāo)志物(PT和APTT)的改變等可指導(dǎo)抗凝決策和策略，但結(jié)論的正確性仍需大量研究的證實(shí)。

3 小 結(jié)

常規(guī)凝血檢測(cè)與TEG不能完全相互替代。對(duì)于輕度創(chuàng)傷患者，可單純使用常規(guī)凝血檢測(cè)，指標(biāo)的輕度異常并不需要臨床干預(yù)；對(duì)于中重度創(chuàng)傷患者，傷后0～12 h內(nèi)，應(yīng)積極行TEG和常規(guī)凝血檢測(cè)。創(chuàng)傷后期應(yīng)行常規(guī)凝血檢測(cè)，對(duì)于常規(guī)凝血指標(biāo)明顯異常者行TEG檢測(cè)，其血小板功能可能顯示正常，但不能說明患者未出現(xiàn)過凝血功能障礙；單純的血小板數(shù)量障礙應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血小板。此外，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病服用抗血小板聚集藥物、抗凝藥物的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)TEG。未能進(jìn)行TEG監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)注意積極處理可能引起多發(fā)傷患者凝血功能障礙的因素，對(duì)高?；颊叨啻螐?fù)查常規(guī)凝血檢測(cè)。目前，TEG的應(yīng)用存在一定的局限性和不確定性，應(yīng)權(quán)衡利弊、正確利用，造福更多患者。