溝槽狀胰腺炎診斷治療最新進展

江淑娟綜述 周中銀審校

溝槽狀胰腺炎(groove pancreatitis,GP)是一種罕見的慢性胰腺炎，其病變累及由胰頭背部、十二指腸降部、膽總管遠端、壺腹、后腹膜構(gòu)成的解剖區(qū)域——“溝槽狀區(qū)域”[1-3]。該疾病首次于1973年由Becker[4]用德語“rinnenpankreatitis”描述；在1982年Stolte等[5]通過對30例GP 患者的術(shù)后標(biāo)本分析后進一步描述了該病的特征，并命名為“溝槽狀胰腺炎”[6]，以溝槽狀區(qū)域纖維性瘢痕為特征[2,7]；曾有很多研究據(jù)其病理組織和/或累及解剖區(qū)域而將其描述為：十二指腸胰腺異位囊性營養(yǎng)不良、十二指腸腺肌瘤病、十二指腸壁胰腺錯構(gòu)瘤、Brunner 腺體錯構(gòu)瘤和十二指腸旁壁囊腫等[7-10]，但2004年Adsay等[8]提出了十二指腸旁胰腺炎(paraduodenal pancreatitis,PP)這個概括性術(shù)語。GP好發(fā)于有長期飲酒史的40～50歲男性，典型的臨床表現(xiàn)是餐后上腹部疼痛、惡心、嘔吐、體質(zhì)量下降，臨床癥狀持續(xù)數(shù)周至1年，是一種慢性及消耗性疾病[10-12]。血清學(xué)檢查可有胰酶、轉(zhuǎn)氨酶的輕度升高,腫瘤標(biāo)志物(CEA、CA19-9、CA125等)在正常范圍或稍增高[ 7,11,13]；由于GP相對罕見、病因不明、臨床表現(xiàn)缺乏特異性、發(fā)病部位特殊，并與其他實體病變有相似的影像學(xué)和組織病理學(xué)特征，且大多臨床醫(yī)師對其認識模糊，可能造成誤診誤治[3,7,11]；隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)師對其影像學(xué)表現(xiàn)有了更好地認識，GP被日益熟知，其術(shù)前鑒別診斷是可能的[7]。本文就溝槽狀胰腺炎的診療現(xiàn)狀作一綜述。

1 病因與發(fā)病機制

目前國內(nèi)外對于GP尚未完全闡明。很多研究者認為，在所有GP病例的臨床表現(xiàn)中，酒精是常見誘因和主要病因[8,11,14-15]；常見的發(fā)病機制之一是副胰管內(nèi)胰液流入十二指腸副乳頭受阻，胰液流出受限，胰液在副胰管內(nèi)滯留甚至逆流,導(dǎo)致副胰管內(nèi)壓力過高,促使假性囊腫的形成及胰液漏入溝槽區(qū)域，進而引發(fā) GP[16]，其主要包括以下原因。

1.1 長期飲酒 近年來研究認為[1,7-8,11]，長期飲酒可通過以下機制誘發(fā)GP：(1)慢性酒精刺激可改變副胰管內(nèi)的胰腺分泌功能，當(dāng)副胰管內(nèi)胰腺分泌功能改變時，通過副胰管內(nèi)的胰腺分泌物被引導(dǎo)至胰體，朝向主胰管，與主胰管形成一個銳角，在胰頭頂部引起血流和分泌物的暫時積累，副胰管內(nèi)壓力升高，進而促使假性囊腫的形成及胰液漏入溝槽區(qū)域[7-8]。(2)長期飲酒可使導(dǎo)管內(nèi)蛋白質(zhì)的濃度增高而增加胰液的黏度，在副胰管內(nèi)形成蛋白栓,甚至形成鈣化結(jié)石加重導(dǎo)管的阻塞，進一步促進 GP 的發(fā)生[1，7,11]。(3)酒精可促進Brunner 腺體增生[7,11]。此外，酒精還可通過其他機制加快炎性反應(yīng)的進展[11]。

1.2 十二指腸副乳頭解剖或功能變異 十二指腸副乳頭解剖或功能變異的可能原因包括十二指腸副乳頭先天缺失或發(fā)育異常，腫瘤、膽總管結(jié)石阻塞副乳頭，膽堿能神經(jīng)的緊張性升高，Brunner 腺體增生，均可直接或間接導(dǎo)致胰液經(jīng)十二指腸副乳頭流出受阻[8-9,11]。

1.3 副胰管功能障礙 副胰管功能障礙可能原因：(1)副胰管先天缺失或異常。十二指腸旁壁內(nèi)異位胰腺、胰腺分裂、環(huán)狀胰腺、腫瘤堵塞副胰管、副胰管閉塞，其中最近探討相對深入的機制為十二指腸旁壁內(nèi)異位胰腺,由于異位胰腺組織并無正常胰管引流胰液,故胰液引流不暢[8-10,17]；并且這種異位胰腺組織在煙草和酒精的刺激下，可引起反復(fù)發(fā)作的疼痛性“缺血性”胰腺炎[2,11,18]。(2)副胰管外在的壓迫。繼發(fā)于胃切除術(shù)、胃十二指腸潰瘍和膽道系統(tǒng)疾病的纖維瘢痕及副胰管周圍炎性瘢痕可能壓迫副胰管[7,10-11]。

1.4 其他 其他可能的的機制還包括副胰管與主胰管的聯(lián)通障礙、導(dǎo)致炎性反應(yīng)的胰液滲漏、毒性或自身免疫介導(dǎo)反應(yīng)等[11,16]。

2 診 斷

GP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，溝槽狀區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，GP的臨床特點、影像學(xué)表現(xiàn)及病理組織學(xué)特征與其他疾病(胰腺癌、十二指腸旁區(qū)域的腫瘤、溝槽癌、自身免疫性胰腺炎及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等)有相似點[2,10]；其中胰頭癌是GP(主要是節(jié)段性GP)在術(shù)前鑒別診斷中最需要考慮的一種情況，因為二者的治療及預(yù)后大相徑庭[10]；因此GP的術(shù)前診斷具有挑戰(zhàn)性。目前認為GP確診依賴病理[7]，術(shù)前診斷時，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史，影像學(xué)檢查也對GP的診斷與鑒別診斷十分重要[10]。

2.1 腹部超聲 腹部超聲作為臨床常規(guī)檢查，有研究表明,腹部超聲提示十二指腸高回聲增厚、胰頭與十二指腸平面片狀低回聲區(qū)、胰頭背側(cè)高回聲或異質(zhì)性區(qū)時應(yīng)考慮溝槽狀胰腺炎的診斷[19]，但常需要結(jié)合其他輔助檢查進一步證實，甚至剖腹探查。Wronski 等[19]提出超聲檢查結(jié)果取決于疾病的階段，并反映GP病程中發(fā)生的不同病理過程。例如在溝槽狀胰腺炎晚期，鄰近胰腺的腺肌瘤樣增生和纖維化，可導(dǎo)致增厚的十二指腸內(nèi)側(cè)壁和具有無回聲導(dǎo)管結(jié)構(gòu)的胰頭背部的超聲圖表現(xiàn)為高回聲病變[19]。但超聲易受腸道氣體和腸壁脂肪的干擾[3]，因此其應(yīng)用于診斷GP的價值有限。

2.2 上消化道內(nèi)窺鏡檢查 上消化道內(nèi)窺鏡檢查在GP中常常提示十二指腸黏膜炎和黏膜息肉樣變，并伴十二指腸狹窄[7,11]。但常常因為十二指腸狹窄而難以完成十二指腸檢查，從而使得其應(yīng)用診斷GP受限。

2.3 腹部CT 腹部CT可準(zhǔn)確地反映GP的組織學(xué)特征[11]。近來有研究報道[20]，多層計算機斷層掃描(multidetector computed tomography,MDCT)能夠?qū)κ改c和周圍內(nèi)臟進行全面評估從而有助于GP的診斷。在MDCT上看到的某些特征，如胰十二指腸溝槽中的片狀低密度病變、十二指腸內(nèi)側(cè)壁增厚、十二指腸壁囊性變化，以及胰頭慢性胰腺炎的證據(jù)，都高度提示GP[20]。盡管單獨使用MDCT診斷GP可能很困難，但對于排除惡性腫瘤如胰腺癌、壺腹和十二指腸癌卻很重要[21]。

2.418F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層顯像/X線計算機體層成像(18F-FDG PET/CT)18F-FDG PET/CT常被用于排除惡性腫瘤[22]；最近有文獻[23]報道18F-FDG PET/CT也可為GP的診斷提供一定依據(jù)，但也有文獻報道單獨使用18F-FDG PET/CT不能鑒別溝槽狀胰腺炎和惡性腫瘤，因為前者因炎性反應(yīng)中葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白受體的升級也可導(dǎo)致FDG的親合力增加，然而可被誤認為惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移；因此在解釋類似病例時，應(yīng)考慮PET/CT鑒別以上二者的缺陷[15,22]。

2.5 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP) 由于GP常伴有十二指腸狹窄，ERCP通常很難進行，特別是在晚期[11]。如有可能，可顯示遠端膽總管呈光滑、同心圓狹窄，無主胰管異?；蜉p度擴張[1,11]；另外可能出現(xiàn)副胰管及其分支的阻塞或不規(guī)則狹窄，其中可能含有結(jié)石或黏液栓子[11,24]。ERCP可通過顯示遠端膽總管平滑、同心圓的狹窄來輔助GP的診斷，并且與以“膽總管不規(guī)則狹窄或突然中斷”為特征的胰腺癌[1,11,24]相鑒別。

2.6 超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound,EUS) 因為EUS的可及性、準(zhǔn)確性并具有引導(dǎo)精確的、實時的操作細針抽吸的能力[3,17]，所以在膽胰疾病診斷方面具有獨特的優(yōu)勢。EUS可提示GP患者十二指腸降部常伴有壁內(nèi)囊腫增厚和狹窄，膽總管光滑狹窄，通常不能顯示副胰管[3,7,11]；在節(jié)段性GP中，透過十二指腸壁可見胰頭增大或異質(zhì)低回聲腫塊伴有鈣化或假性囊腫、主胰管擴張[3]。然而，常常由于十二指腸狹窄，EUS插入受限，并且EUS的準(zhǔn)確性還取決于操作人員的熟練程度[7]。最近有研究報道，GP在超聲內(nèi)鏡彈性成像(endoscopic ultrasound,EUS-EG)和對比增強超聲內(nèi)鏡(contrast enhanced EUS,CEUS)的影像學(xué)表現(xiàn)，EUS-EG呈藍色提示十二指腸壁增厚，CEUS表現(xiàn)無強化提示十二指腸壁囊狀區(qū)增厚，周圍增厚的壁呈片狀延遲強化。EUS-EG因十二指腸壁纖維化增厚出現(xiàn)成像困難；CEUS因纖維化組織中血管有限不表現(xiàn)增強；這與在惡性腫瘤組織中表現(xiàn)相反，因此EUS-EG和CEUS也可作為輔助鑒別GP與胰頭癌的方法[18,25-26]。

2.7 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺活檢(EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA) EUS-FNA可能有助于GP的診斷。有研究報道接受EUS-FNA檢查的23例(10例溝槽癌，13例溝槽胰腺炎)患者中，EUS-FNA的診斷敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為90%、100%、100%、92.86%、95.65%[27]。但有研究報道由于取樣的區(qū)域不同，其結(jié)果也有差異[11]。由于巨細胞的存在和Brunner腺體的增生是GP的特征之一，如果取樣區(qū)域內(nèi)有大量梭形細胞、巨細胞或Brunner腺體增生，可類似腫瘤，具有迷惑性；同樣由于在胰腺癌中經(jīng)常出現(xiàn)一種類似異常炎性反應(yīng)變化的纖維增生反應(yīng)，因此GP纖維化區(qū)域也不能排除腫瘤的發(fā)生[7,11]。因此其診斷必須得到其他輔助檢查的支持[11]，有文獻報道[27]，CA19-9水平升高和MDCT/MR提示腫塊樣病變的患者應(yīng)考慮行EUS-FNA。

2.8 磁共振成像(magnetic resonance，MR) 有相關(guān)文獻報道[11]MR是最好的診斷方法，因為它可評估疾病的各個病理方面。MR檢查可發(fā)現(xiàn)溝槽區(qū)片狀團塊，在T1加權(quán)像時表現(xiàn)為低信號，在T2加權(quán)像時根據(jù)病灶的組織成分可表現(xiàn)為等信號、稍高信號或低信號。病灶在T2加權(quán)像的表現(xiàn)與病程有關(guān)，在發(fā)病急性期及亞急性期，由于局部水腫表現(xiàn)為T2高信號，而在慢性期因纖維化則呈現(xiàn)T2 略低信號。有文獻報道[7,10-11]，動態(tài)增強MR與增強CT表現(xiàn)相似，因纖維組織增生引起的血流減少及繼發(fā)性動脈收縮而致腫塊的延遲增強。

2.9 磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP) MRCP 作為一種無創(chuàng)性檢查，可清晰顯示膽胰管結(jié)構(gòu)。因此當(dāng)GP患者十二指腸腸腔嚴(yán)重狹窄而不能進行內(nèi)鏡檢查時，MRCP 是一種有效的檢查手段。單純性GP，可見主胰管走形及形態(tài)基本正常；節(jié)段性GP，可見胰頭處主胰管狹窄，近端胰管擴張，大多數(shù)GP病例因溝槽區(qū)域有占位病變及十二指腸壁明顯的增厚表現(xiàn)為胰管、遠端膽總管和十二指腸腔之間的間隙變寬[10-11]；此外在慢性胰腺炎中常見的“香蕉形膽囊”圖像在GP中也相當(dāng)常見[7,10-11]。

3 治 療

GP的治療類似于慢性胰腺炎[6,10]，有研究報道[10,16],合并有慢性胰腺炎的GP患者內(nèi)鏡治療次數(shù)較多，其治療與慢性胰腺炎的治療可能重疊。目前主要治療GP的方法包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療。有文獻報道[28]，保守治療、內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療完全癥狀緩解有效率分別為50%、57%、79%，手術(shù)是最有效的治療方法，但從侵入性最小的治療方法開始逐步治療似乎是可取的，39%的患者可以接受這種治療。

3.1 內(nèi)科保守治療 包括止痛藥、胰腺休息、戒除煙酒,必要時予以腸外營養(yǎng)等對癥支持治療，在GP初發(fā)急性期有效，但可能不會持久[7]。有研究表明,生長抑素或其長效類似物可以改善預(yù)后，有時可替代內(nèi)鏡治療,其缺點是治療停止后癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高[29]。

3.2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療包括胰液或膽汁引流術(shù)、狹窄擴張術(shù)、囊腫開窗引流術(shù)等，是非手術(shù)治療的主要方法[29]。有研究報道,副乳頭內(nèi)支架置入術(shù)可暫時緩解疼痛，從而可避免手術(shù)及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[16]。然而有研究報道內(nèi)鏡下囊腫開窗引流術(shù)術(shù)后癥狀完全緩解，但術(shù)后6月囊腫與癥狀復(fù)發(fā)[17]。此外還有文獻報道內(nèi)鏡治療同內(nèi)科保守治療一樣易復(fù)發(fā)，或因支架移位、阻塞等造成并發(fā)癥，但可作為輕癥患者的首選或手術(shù)前的過渡治療[30]。Arvanitakis 等[29]則認為，患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率較低，即使出現(xiàn)，其嚴(yán)重性也遠低于外科手術(shù)。此外有研究表明其治療效果是可變的，在 Rebours等[31]的研究中只有37.5%的接受內(nèi)鏡治療的GP患者臨床癥狀完全緩解。與內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡治療相關(guān)的研究中，臨床癥狀完全緩解有效率上升到近80%[29]。

3.3 手術(shù)治療 近期國外發(fā)表的病例研究提倡 GP的“逐步”治療，即根據(jù)病情按照“內(nèi)科保守治療—內(nèi)鏡治療—手術(shù)治療”模式依次進行的治療[29]。

3.3.1 胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy，PD)：有研究報道[7,10,32-35]，當(dāng)非手術(shù)治療效果不佳或懷疑惡性病變時考慮手術(shù)，首選術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)，即 Whipple 手術(shù)(Whipple technique)；該手術(shù)包括胰頭、十二指腸、遠端膽管切除和復(fù)雜消化道重建；胰十二指腸切除術(shù)是治療GP的一種安全有效的治療方法，可以控制這種疾病的2個主要癥狀：疼痛和體質(zhì)量減輕，并有助于對手術(shù)標(biāo)本進行完整的病理檢查，以確定診斷和排除惡性腫瘤[11,30,35]；De Pretis等[36]報道，在120例GP患者中，81例患者接受了手術(shù)，73%的患者胰腺炎完全緩解，這些患者平均隨訪6.6年，接受切除手術(shù)的患者中只有19%的患者出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)，而接受保守治療的患者中有59%復(fù)發(fā)。也有研究報道[35]，GP患者接受PD術(shù)后短期內(nèi)完全癥狀緩解，長期預(yù)后與癥狀控制相關(guān)。

3.3.2 其他手術(shù)：有研究報道[17]，當(dāng)有源自于腸系膜上動脈的異常右肝動脈時，選擇保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preserving head resection,PPHR)，以避免PD術(shù)中因損傷異常右肝動脈而使膽管和/或右肝缺血而導(dǎo)致肝—空腸吻合口瘺、肝壞死、膿腫及患者死亡，并報道PPHR術(shù)后定期隨訪5年，無臨床癥狀復(fù)發(fā)，體質(zhì)量增加(7 kg)，無內(nèi)分泌或外分泌胰腺功能不全的征象。也有文獻報道[37-38]，避免多器官切除手術(shù)，包括保留十二指腸胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)、保留胰十二指腸切除術(shù)(pancreas-preserving duodenal resection,PPDR)、胃腸吻合術(shù)、簡易的引流術(shù)，避免多器官切除手術(shù)的優(yōu)勢是可以避免或減少多器官切除引起的并發(fā)癥(糖尿病、脂肪瀉、營養(yǎng)不良等)，但是其前提是病變部位明確及對外科醫(yī)生技術(shù)有一定的要求。最近有研究提出了一種新穎的治療GP的手術(shù)：胰頭溝槽切除術(shù)(groove resection of pancreatic head,GRPH)[37]：僅切除溝槽區(qū)，保留十二指腸、膽總管、主胰管和大部分胰頭，其優(yōu)勢是：(1)避免多器官切除；(2)無膽道和胰管重建；(3)術(shù)后2個月腹痛完全緩解，體質(zhì)量增加，內(nèi)鏡檢查顯示十二指腸病變明顯改善。但該術(shù)式禁忌證包括嚴(yán)重的十二指腸病變和狹窄、明顯的膽管或胰管阻塞。

綜上所述，GP是一種特殊的慢性胰腺炎，GP確診依賴于病理，其術(shù)前診斷除了結(jié)合臨床特點之外，影像學(xué)檢查對其術(shù)前診斷及鑒別十分重要；如術(shù)前診斷為GP，根據(jù)病情可選擇非手術(shù)治療，從而減少手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥；如果經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀無明顯緩解、反復(fù)發(fā)作、伴有并發(fā)癥及不能排除惡性腫瘤可能時，手術(shù)被認為是GP首選治療方法。首選術(shù)式是胰十二指腸切除術(shù)。治療后應(yīng)密切隨診來評估治療效果并觀察有無復(fù)發(fā)。