妊娠中、后期血栓彈力圖參數(shù)與重度子癇前期發(fā)病的相關(guān)性分析

熊小榮，楊艷，付沖，張曉瑜，黃楠，郭娟，陳興文

子癇前期是一種常見的產(chǎn)科臨床綜合征，通常發(fā)生在妊娠20周后，患者多表現(xiàn)高血壓和蛋白尿。全世界子癇前期的發(fā)病率為3%～10%，該疾病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和胎兒發(fā)病和死亡的主要病因之一[1-2]。子癇前期孕婦的胎盤床螺旋動(dòng)脈和腎小球內(nèi)皮下纖維蛋白沉積頻繁發(fā)生病理變化，凝血級聯(lián)反應(yīng)激活是子癇前期孕婦主要致病因素，其他致病因素還有內(nèi)皮功能障礙、血小板活化、凝血與纖維蛋白溶解控制降低及組織因子活性提高等[3-4]。子癇前期分為輕度與重度，重度子癇前期孕婦尿蛋白與血壓持續(xù)升高，同時(shí)發(fā)生胎兒并發(fā)癥或母體器官功能不全。傳統(tǒng)的凝血參數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、促凝血酶原激酶時(shí)間和D-二聚體均不足以預(yù)測孕婦重度子癇前期的發(fā)生[5]。血栓彈力圖(thromboela stogram，TEG)是檢測各種凝血疾病(如低凝狀態(tài)和高凝狀態(tài))的有效方法。TEG診斷凝血缺陷疾病準(zhǔn)確可靠，能進(jìn)行實(shí)時(shí)診斷以協(xié)助患者輸血。因此，TEG常用于評估妊娠期間孕婦高凝狀態(tài)和凝血缺陷[6-7]。例如在局部麻醉之前，產(chǎn)科麻醉醫(yī)師常使用TEG指標(biāo)來評估重度子癇前期孕婦的凝血狀態(tài)[8]。目前關(guān)于重度子癇前期孕婦妊娠期間TEG檢測指標(biāo)與重度子癇前期發(fā)病的相關(guān)性研究較少?；诖耍F(xiàn)分析妊娠中、后期TEG檢測指標(biāo)對重度子癇前期發(fā)病的預(yù)測價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年1月—2018年12月重慶市第五人民醫(yī)院產(chǎn)科診治的重度子癇前期孕婦203例(觀察組)、就診健康足月妊娠孕婦1 321例(對照組)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)產(chǎn)科分會(huì)妊娠高血壓疾病組制定的妊娠期高血壓疾病診治指南[9]中規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)對子癇前期進(jìn)行診斷，此外，還需滿足如下條件之一：(1)收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg，24 h尿蛋白≥5.0 g/24 h；(2)血小板<100×109/L；(3)血清肌酐>1.2 mg/dl；(4)乳酸脫氫酶、谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶或谷氨酸—丙酮酸轉(zhuǎn)氨酶表達(dá)增加證實(shí)微血管病變?nèi)苎兓?5)視覺障礙，持續(xù)性頭痛或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；(6)少尿；(7)肺水腫；(8)胎兒生長受限。排除有慢性高血壓病史的孕婦。

1.3 檢測指標(biāo)與方法

1.3.1 應(yīng)變率統(tǒng)計(jì)分析： 采用傾向性匹配模型對觀察組與對照組孕婦進(jìn)行匹配，統(tǒng)計(jì)分析的應(yīng)變率包括年齡、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)次、是否吸煙、合并疾病(中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病、免疫系統(tǒng)疾病、孕前糖尿病)。

1.3.2 TEG參數(shù)測定：比較匹配后妊娠中期(妊娠第13～20周)和妊娠后期(妊娠第35～40周)TEG參數(shù)。采用TEG5000血栓彈力圖儀(美國Haemoscope公司)進(jìn)行TEG檢測，其檢測部分包括試劑杯和探針2部分。

1.3.2.1 血樣采集及處理 采用19G蝶形針吸取孕婦晨空腹靜脈血4.5 ml,置于含有3.2%枸緣酸鈉0.5 ml的PP試管內(nèi)，封口并3次上下翻轉(zhuǎn)，使枸緣酸鈉與樣血充分混合，并在室溫下放置15 min以上。將高嶺土試劑復(fù)溫至室溫，將樣血1.0 ml加到高嶺土試劑中，貼壁流下。擰緊瓶蓋，上下翻轉(zhuǎn)混合5次。加入0.2 mol/L氯化鈣20 μl，吸取340 μl樣血至試劑杯中，在杯中下降探針至距離杯底1 mm處，開始進(jìn)行TEG描記。

1.3.2.2 TEG檢測 開始檢測時(shí)，試劑杯以4°45′的固定角度旋轉(zhuǎn)，此時(shí)血液樣本呈現(xiàn)液態(tài)，試劑杯對探針沒有任何影響，隨著時(shí)間進(jìn)展，血液樣本中血小板聚集，形成的纖維蛋白絲把旋轉(zhuǎn)動(dòng)能傳遞到探針，血凝塊強(qiáng)度逐步提高，試劑杯帶動(dòng)探針轉(zhuǎn)動(dòng)。纖溶開始后，探針附著的纖維蛋白絲也溶解，探針運(yùn)動(dòng)減慢直至最終停止。電腦收集探針轉(zhuǎn)動(dòng)產(chǎn)生的電子信號并采用儀器專用軟件進(jìn)行處理，最終輸出至血栓彈力圖儀，記錄以下血栓彈性描記參數(shù):凝血反應(yīng)時(shí)間R(血樣開始運(yùn)作至檢測到血凝塊形成的時(shí)間)、凝固時(shí)間K(測量R時(shí)間起至血凝塊硬度達(dá)到固定水平的時(shí)間)、凝固角α(血凝塊形成的動(dòng)力學(xué)特性)、最大振幅(MA,血凝塊的最大硬度或強(qiáng)度)、LY60(MA后60 min振幅減小百分率，反映纖維蛋白溶解情況)及凝血綜合指數(shù)(CI,描述患者總體凝血情況)。

1.3.2.3 TEG參考值 根據(jù)Antony等[10]的標(biāo)準(zhǔn)，R時(shí)間、K時(shí)間、α角、MA、LY60及CI的參考值見表1。

1.3.3 重度子癇前期發(fā)病因素：比較匹配后2組孕婦的重度子癇前期發(fā)病危險(xiǎn)因素，第1次產(chǎn)前隨訪時(shí)間、孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、慢性高血壓疾病、高血壓家族史、妊娠前20周血壓(收縮壓與舒張壓)。采用Logistic回歸分析孕婦發(fā)生重度子癇前期的發(fā)病因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以孕婦基線臨床資料作為傾向評分匹配協(xié)變量，采用Logistic回歸進(jìn)行傾向評分匹配，配比度為1∶3，卡鉗值設(shè)置為0.20；采用Logistic回歸分析孕婦發(fā)生重度子癇前期的發(fā)病因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 匹配前，觀察組與對照組分別納入203例重度子癇前期孕婦與1 321例健康孕婦，入選的協(xié)變量中，年齡、產(chǎn)次、吸煙孕婦比例2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。按1∶3匹配后，共有232例孕婦匹配成功，協(xié)變量均衡比較表明，2組應(yīng)變量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，提示匹配后2組研究對象分配達(dá)到平衡，見表2。

2.2 2組TEG參數(shù)比較 妊娠中期，觀察組R時(shí)間顯著高于對照組(t=2.409，P=0.017)，也高于本組妊娠晚期值(t=2.934，P=0.004)；α角低于對照組(t=2.599，P=0.010)，也低于本組妊娠晚期值(t=4.105，P<0.001)。妊娠中期、妊娠晚期觀察組與對照組K時(shí)間、MA、LY60組內(nèi)與組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，2組孕婦R時(shí)間、K時(shí)間、α角、MA、LY60均在正常參考值范圍內(nèi)。妊娠中期觀察組CI值較對照組降低(t=28.932，P<0.001)，58例孕婦中36例(60.3%)CI值不在健康孕婦參考值范圍內(nèi)。妊娠晚期2組CI值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.537，P=0.126)，均在正常參考值范圍內(nèi)。妊娠晚期觀察組孕婦K時(shí)間較對照組降低，MA與LY60較妊娠中期降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表3。

2.3 重度子癇前期發(fā)病因素比較

2.3.1 重度子癇發(fā)病單因素比較:匹配后，觀察組孕婦孕前BMI、BMI>25 kg/m2比例、高血壓家族史比率均較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。但2組孕婦第1次產(chǎn)前隨訪時(shí)間、妊娠20周內(nèi)平均收縮壓和舒張壓比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表4。

表1 TEG參數(shù)正常參考值范圍

表2 傾向性評分匹配前后觀察組與對照組協(xié)變量分布

2.3.2 重度子癇發(fā)病多變量Logistic回歸分析:結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BMI、高血壓家族史、妊娠中期TEG參數(shù)R時(shí)間、α角及CI均為孕婦發(fā)生重度子癇前期的獨(dú)立發(fā)病因素(P<0.05)，見表5。

表3 2組孕婦TEG參數(shù)比較

表4 匹配后2組孕婦重度子癇前期發(fā)病單因素比較

3 討 論

近年來我國重度子癇前期的發(fā)病率顯著提高，重度子癇前期疾病不僅能夠提高母胎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，也能提高重度子癇前期孕婦及其子代心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療是保障重度子癇前期孕婦及圍生兒生存質(zhì)量和生命安全的重中之重。子癇前期是妊娠期特有的高血壓疾病，重度子癇前期會(huì)危及孕婦和產(chǎn)婦的生命健康，因此在妊娠早期確定可檢測的標(biāo)志物來預(yù)測重度子癇前期發(fā)病具有重要意義[12-13]。

懷孕期間孕婦會(huì)發(fā)生一些特定的生理變化，導(dǎo)致高凝狀態(tài)[14-17]。隨著妊娠進(jìn)展到足月，這些凝血變化趨向于增加高凝狀態(tài)，造成這種高凝狀態(tài)主要因素包括血流減慢、蛋白S活性降低、一些凝血因子(例如因子Ⅶ、因子Ⅷ、血管性血友病因子和纖維蛋白原)水平增加及凝血酶原活性提高等[18-20]。

TEG是一種可用于檢測全血樣本凝血功能的重要方法，該方法在1948年進(jìn)入臨床應(yīng)用，目前已經(jīng)在急診重度創(chuàng)傷、心臟手術(shù)、肝臟移植患者凝血功能檢測方面得到廣泛應(yīng)用[21]。TEG檢測有諸多優(yōu)勢，包括能夠反映樣本血液凝血塊形成至纖維溶解的全過程，比傳統(tǒng)凝血功能檢測更加全面；TEG指標(biāo)能夠反映血小板與凝血因子間的相互作用，全面表現(xiàn)患者的凝血狀況；其檢測速度較傳統(tǒng)凝血功能更快，可即時(shí)反映患者凝血功能；TEG可以在床旁進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果可同步顯示，效率更高[22-23]。而重度子癇前期孕婦的凝血功能較健康孕婦有顯著變化，因此對這些孕婦進(jìn)行全面凝血功能檢測具有非常重要的意義。

本研究使用以前公布的TEG參數(shù)參考范圍[9]，以準(zhǔn)確解釋觀察組和對照組的孕婦在妊娠中期和妊娠晚期各種TEG參數(shù)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組孕婦妊娠中期、妊娠晚期的CI都在正常參考范圍內(nèi)。相比之下，觀察組孕婦CI值低于正常參考范圍。

本研究采用傾向評分匹配法評價(jià)了TEG參數(shù)預(yù)測孕婦發(fā)生重度子癇前期的相關(guān)性，共納入58例重度子癇前期孕婦與174例健康對照孕婦，結(jié)果表明，妊娠中期TEG參數(shù)R時(shí)間、α角與CI是孕婦發(fā)生重度子癇前期的獨(dú)立發(fā)病因素。重度子癇前期患病的其他風(fēng)險(xiǎn)因素還有高血壓家族史和BMI。

表5 多變量Logistic回歸分析孕婦重度子癇前期的獨(dú)立發(fā)病因素

在妊娠中期和妊娠晚期，重度子癇前期孕婦的R時(shí)間和K時(shí)間的平均值高于對照組。相比之下，重度子癇前期組的α角、MA和LY60平均值低于對照組。這些差異提示觀察組的凝血損傷發(fā)生在妊娠的早期階段。尉小聰?shù)萚24]的試驗(yàn)研究表明，重度子癇前期孕婦孕早期組織因子水平顯著高于健康孕婦。Liao等[25]的研究表明，在重度子癇前期孕婦的胎兒胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和絨毛間質(zhì)細(xì)胞中檢測到組織因子的表達(dá)，在胎盤絨毛表面表達(dá)組織因子的滋養(yǎng)細(xì)胞使這種蛋白質(zhì)與絨毛間隙和蛻膜組織中的血液成分直接接觸。由此可見，在妊娠早期通過TEG檢測到組織因子誘導(dǎo)的早期凝血變化可能用于預(yù)測孕婦發(fā)生重度子癇前期發(fā)病的可能性，下一步應(yīng)當(dāng)采取進(jìn)一步的研究，以明確血栓彈力圖的預(yù)測價(jià)值。

研究表明，TEG能夠監(jiān)測凝血開始、凝血因子激活、纖維蛋白及血小板聚集、纖維蛋白溶解的整個(gè)過程，因此，TEG能夠?qū)a(chǎn)期孕婦的凝血功能進(jìn)行全面評估。與正常孕婦比較，重度子癇前期孕婦的凝血功能更為紊亂，重度子癇前期孕婦存在凝血因子消耗、血小板減少等凝血因子異常激活情況。患者可存在高凝，也可存在低凝。有研究表明重度子癇前期孕婦R時(shí)間、K時(shí)間顯著增加，α角、MA和LY60顯著降低[25-26]，這一結(jié)果與本研究基本一致，提示重度子癇前期孕婦凝血功能出現(xiàn)異常。賈佳等[26]的研究比較了正常妊娠孕婦與重度子癇孕婦的凝血功能，結(jié)果表明2組孕婦的R時(shí)間、α角與CI值等TEG指標(biāo)存在顯著差異(P均<0.05)，而2組孕婦的傳統(tǒng)凝血指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。這一結(jié)果提示TEG檢測可以較傳統(tǒng)凝血檢測更敏感、更早期地發(fā)現(xiàn)重度子癇前期孕婦的凝血功能異常。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，妊娠中期觀察組孕婦CI值較對照組顯著降低，妊娠中期TEG參數(shù)R時(shí)間、α角與CI是孕婦重度子癇前期發(fā)病的獨(dú)立相關(guān)因素。提示TEG監(jiān)測指標(biāo)可有效反映重度子癇前期孕婦血小板水平、凝血酶原時(shí)間情況，對于重度子癇前期孕婦的凝血功能監(jiān)測具有重要意義。

綜上所述，TEG有完整檢測重度子癇前期孕婦整個(gè)凝血過程的優(yōu)勢，TEG測定的凝血指數(shù)是重度子癇前期的早期標(biāo)志物，能夠有效鑒別重度子癇前期孕婦的凝血狀態(tài)。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

熊小榮、楊艷：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；付沖、張曉瑜：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;黃楠、郭娟：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改;陳興文：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析