立體化護(hù)理干預(yù)在預(yù)防急性腦干卒中吸入性肺炎中的應(yīng)用*

李阿萌 朱玉娟

皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，安徽省蕪湖市 241001

急性腦卒中的發(fā)病率高，并發(fā)癥多，死亡率高，嚴(yán)重危害人類健康。吸入性肺炎(Aspiration pneumonia， AP)是急性腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可使腦卒中30d內(nèi)的死亡率增加3倍[1]。它是指吸入食物、胃內(nèi)容物、口咽分泌物以及其他液體或固體物質(zhì)從而引起的化學(xué)性肺炎[2]。急性腦卒中后AP的發(fā)生嚴(yán)重影響患者預(yù)后，重者危及患者生命。特別是腦干卒中，因?yàn)槟X干是人體生命中樞，該部位發(fā)生卒中病情危重，部分患者存在真性球麻痹癥狀，導(dǎo)致AP發(fā)生明顯增高。我科通過(guò)對(duì)急性腦干卒中患者實(shí)施立體化護(hù)理干預(yù)措施，以預(yù)防AP的發(fā)生，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月—2016年12月我科收治的76例急性腦干卒中患者進(jìn)行觀察，患者均經(jīng)臨床診斷 、頭顱CT或頭顱MRI檢查確診。隨機(jī)將76例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組。 干預(yù)組39例，男24例，女15例，年齡46～93歲，平均年齡(69.15±10.38)歲；意識(shí)障礙11例(28.2%)，吞咽障礙(意識(shí)障礙11例+球麻痹15例)26例(66.7%)。對(duì)照組37例，男22例，女15例，年齡34～91歲，平均年齡(69.03±12.60)歲；意識(shí)障礙9例(24.3%)，吞咽障礙(意識(shí)障礙9例+球麻痹18例)27例(73.0%)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。

1.2 方法 評(píng)估兩組患者入院時(shí)的意識(shí)障礙程度、進(jìn)食方式、排痰方式，對(duì)清醒患者采用洼田飲水試驗(yàn)[3]進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，兩組患者均接受常規(guī)治療。對(duì)照組患者施行我科常規(guī)護(hù)理，包括清潔、保暖、翻身、叩背、口腔護(hù)理、吸痰護(hù)理等。經(jīng)口進(jìn)食患者遵醫(yī)囑予以一般飲食指導(dǎo)，留置胃管者予以鼻飼常規(guī)護(hù)理 ，指導(dǎo)照顧者掌握營(yíng)養(yǎng)液的配制、喂養(yǎng)時(shí)間、方法、一般注意事項(xiàng)。干預(yù)組除常規(guī)護(hù)理外，采取多方面的綜合護(hù)理干預(yù)措施，具體如下。

1.2.1 心理護(hù)理：急性腦干卒中患者急性期多有不同程度的功能障礙，患者角色轉(zhuǎn)換沖突，常會(huì)產(chǎn)生焦慮、煩躁、自卑、抑郁等負(fù)面情緒。護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼患者，換位思考，鼓勵(lì)患者，向患者講解疾病的發(fā)生發(fā)展，列舉病區(qū)內(nèi)已愈病例，通過(guò)病人的現(xiàn)身說(shuō)法增強(qiáng)患者的治療信心，以取得積極的配合。對(duì)于構(gòu)音障礙的患者，利用鼓勵(lì)式溝通取得患者信任，改善患者心情，促進(jìn)疾病康復(fù)。

1.2.2 環(huán)境管理：優(yōu)化病房環(huán)境，限制陪護(hù)，減少探視，保持環(huán)境清潔、安靜；早晚開(kāi)窗通風(fēng)，促進(jìn)空氣流通，保持室內(nèi)空氣新鮮?？諝庀緳C(jī)每天定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和消毒隔離制度。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，防止交叉感染。

1.2.3 體位護(hù)理：腦干卒中患者急性期多臥床休息，持續(xù)仰臥位會(huì)增加食物反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加AP的發(fā)生。如無(wú)其他禁忌證將患者取半臥位，頭下墊軟枕，并且經(jīng)常變換體位，預(yù)防壓瘡，有利于痰液引流，還能減少舌后墜堵塞氣道。

1.2.4 攝食指導(dǎo)：經(jīng)口進(jìn)食者如病情允許，取坐位或者半坐位，頸部微微前屈，有利于吞咽。進(jìn)食時(shí)不與患者說(shuō)話，以免分散患者注意力，引起嗆咳。根據(jù)吞咽障礙程度選擇食物形態(tài)，選擇柔軟且密度均勻的食物，健側(cè)進(jìn)食，少量(3～4ml)入口，速度宜慢，餐后鹽水漱口，避免食物殘留，保持口腔清潔，少食多餐[4-5]。進(jìn)食后不宜立即平臥，應(yīng)保持該體位30～60min，防止食物反流。必要時(shí)護(hù)士示范喂食，指導(dǎo)照顧者掌握喂食方法。

1.2.5 鼻飼護(hù)理：意識(shí)障礙者及洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ～Ⅴ級(jí)予以鼻飼。根據(jù)患者情況，鼻飼前予以翻身拍背或吸痰，鼻飼時(shí)床頭抬高45°，張韶紅等[6]研究證明，鼻飼患者時(shí)取45°臥位，可有效減少食物返流率(P<0.01)。鼻飼時(shí)確保胃管在胃內(nèi)，每次喂食約200ml，溫度約40℃，每次間隔3～4h。鼻飼完畢，保持該體位30～60min，以便食物排空。定期監(jiān)測(cè)胃殘余量，防止胃潴留[7]。

1.2.6 呼吸道管理：加強(qiáng)病情觀察，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、吞咽功能，咳嗽咳痰情況；鼓勵(lì)清醒患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)有效咳嗽，配合翻身拍背，促進(jìn)呼吸道分泌物排出；痰多難以咳出者予以吸痰，餐時(shí)餐后30min內(nèi)不宜吸痰，防止嘔吐物誤吸。

1.2.7 吞咽功能訓(xùn)練：為患者講解訓(xùn)練的意義，鼓勵(lì)其進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。(1)口腔肌群訓(xùn)練：咽口水、空咀嚼、張口、伸舌、卷舌、齜牙、鼓腮、吹氣等，若患者不能伸舌，指導(dǎo)照顧者使用消毒紗布包住舌前端，輕拉進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。(2)咽部冷刺激：用棉簽或者金屬小勺蘸冰水點(diǎn)觸舌根、軟腭、咽喉壁，刺激患者做空吞咽動(dòng)作，3次/d，5min/次[8]。(3)喉抬高訓(xùn)練：囑患者訓(xùn)練吞咽時(shí)，將手指放在咽喉部，感受甲狀軟骨向上的運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者吞咽功能改善情況和兩組患者AP發(fā)生率。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能改善情況。有效：洼田飲水試驗(yàn)1級(jí)或洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定提高1～2級(jí)；無(wú)效：洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定無(wú)改變或在3級(jí)以上[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用方差分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能改善情況比較 干預(yù)組吞咽功能改善有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

注：*與對(duì)照組比較，χ2=4.259，P=0.039。

2.2 兩組患者AP發(fā)生比較 干預(yù)組AP發(fā)生率為5.12%(2/39)，少于對(duì)照組的21.62%(8/37)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.520，P=0.033<0.05)。

3 討論

腦干卒中起病急，變化快，發(fā)病后患者多有情緒低落、意識(shí)障礙、飲水嗆咳、吞咽困難、構(gòu)音障礙及長(zhǎng)期臥床等變化，機(jī)體抵抗力降低，呼吸道防御和清除功能減弱，容易引起AP的發(fā)生，導(dǎo)致病情惡化，預(yù)后不良，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。對(duì)于該類患者，入院后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)立即進(jìn)行吞咽功能評(píng)定，根據(jù)患者吞咽功能采取個(gè)體化護(hù)理措施；給予患者心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心；加強(qiáng)環(huán)境管理，為患者創(chuàng)建安靜衛(wèi)生的病房環(huán)境；更為重要的是加強(qiáng)腦干卒中患者的吞咽功能訓(xùn)練，予以攝食訓(xùn)練和指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)呼吸道管理，保持口腔清潔，預(yù)防感染。

本文對(duì)急性腦干卒中患者施行立體化護(hù)理干預(yù)模式，采取多方面、系統(tǒng)化的護(hù)理措施，改善了患者的吞咽功能，有效降低了AP的發(fā)生率，與郎萍[10]研究結(jié)果相一致。急性腦干卒中后AP的發(fā)生與許多因素密切相關(guān)，其中吞咽困難是AP的首位危險(xiǎn)因素[11]，所以及時(shí)評(píng)估患者的吞咽功能并加強(qiáng)功能訓(xùn)練對(duì)預(yù)防AP的發(fā)生有很大意義，同時(shí)針對(duì)其他危險(xiǎn)因素采取有效干預(yù)措施，利于患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。