從中美醫(yī)學(xué)教育的差異看中國?？漆t(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展與挑戰(zhàn)

唐海英，劉 佳，畢 儉，譚曉燕，毛靖偉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：A.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；B.消化內(nèi)科，遼寧 大連 116011)

近年來，我國醫(yī)學(xué)教育改革在一些關(guān)鍵領(lǐng)域和環(huán)節(jié)取得了較大進(jìn)展，尤其是住院醫(yī)師培訓(xùn)及?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度的執(zhí)行與不斷完善，大大促進(jìn)了我國醫(yī)療質(zhì)量的整體提升。面向新時代，醫(yī)學(xué)教育要抓住發(fā)展機(jī)遇，借鑒西方發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗，融貫中西，培養(yǎng)高質(zhì)量、高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。美國醫(yī)學(xué)教育是西方醫(yī)學(xué)教育的代表，筆者有幸于2016年6月公派至美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院研修1年有余，對美國醫(yī)學(xué)教育體系有比較深入的了解和感悟。本文主要通過對比中、美兩國醫(yī)學(xué)教育在發(fā)展、現(xiàn)狀、體系構(gòu)成等方面的異同，探討我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)面臨的問題與挑戰(zhàn)，以期對我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)有所借鑒和啟發(fā)。

1 美國的醫(yī)學(xué)教育概況

美國醫(yī)學(xué)教育已有200余年歷史，經(jīng)過不斷完善已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育較為成功的典范，被許多國家借鑒以推動本國醫(yī)學(xué)教育改革。美國醫(yī)學(xué)教育實行“4+4”長學(xué)制模式[1]：4 年非醫(yī)學(xué)本科教育+4年醫(yī)學(xué)院系統(tǒng)化醫(yī)學(xué)教育。醫(yī)學(xué)院教育前2年為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)，結(jié)束時參加美國醫(yī)師資格考試(USMLE，United States Medical Licensing Examination)Step1；后2年為臨床學(xué)習(xí)，畢業(yè)前進(jìn)行Step2考核；通過Step1和Step2后，申請住院醫(yī)師培訓(xùn)。住院醫(yī)師培訓(xùn)通常為3～8年，培訓(xùn)結(jié)束后通過Step3，獲得基本行醫(yī)資格。如想成為?？漆t(yī)師，住培結(jié)束后需找到匹配的位置，進(jìn)行1～4年?？漆t(yī)師培訓(xùn)。

在美國，包括住培、專培在內(nèi)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育由畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)負(fù)責(zé)[2]。ACGME負(fù)責(zé)規(guī)范和認(rèn)證培訓(xùn)，保證培訓(xùn)的環(huán)境和質(zhì)量，培訓(xùn)單位必須符合ACGME認(rèn)證和受其監(jiān)督，建立了規(guī)范、合理的制度體系[3]。

2 中國的醫(yī)學(xué)教育概況

由于社會、文化、國情的差別，中國醫(yī)學(xué)院校的入學(xué)門檻比美國低，醫(yī)學(xué)教育體制多樣，醫(yī)生的診療水平良莠不齊。不可否認(rèn)，新中國成立后多種醫(yī)學(xué)教育體制并存，一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，但也出現(xiàn)許多的問題，譬如培養(yǎng)時間相對短，醫(yī)學(xué)生知識面狹窄、臨床實踐能力不足、缺乏一定的人文教育。

現(xiàn)階段我國醫(yī)學(xué)生來自高中畢業(yè)生，經(jīng)過全國統(tǒng)考，根據(jù)自己興趣選擇報考醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)院根據(jù)成績錄取學(xué)生。教育與衛(wèi)生部門一直探索符合我國國情的醫(yī)學(xué)教育體制，絕大部分醫(yī)學(xué)院校構(gòu)建了五年制本科以及“5+3”為主體的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，少部分院校設(shè)立有八年制，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)博士[4]。2018年協(xié)和醫(yī)學(xué)院試點從北大、清華以及中國科大非醫(yī)學(xué)類專業(yè)招收大四學(xué)生就讀臨床醫(yī)學(xué)博士。我國國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育一直在努力尋求建立適合本國國情的教育體系。

3 中美醫(yī)學(xué)教育的主要差異

筆者認(rèn)為，在現(xiàn)階段中國的醫(yī)學(xué)教育照搬美國的一套是不現(xiàn)實的，必須借鑒西方的醫(yī)學(xué)教育，發(fā)展切實符合國情的一套體系。目前，我國醫(yī)學(xué)教育在學(xué)校教育階段與美國相比較，差距正在逐漸縮小，尤其是北京、上海的知名醫(yī)學(xué)院校在生源、課程設(shè)置、科研培養(yǎng)、臨床實習(xí)等方面并不比美國差。中、美兩國醫(yī)學(xué)教育體系的差別主要在于畢業(yè)后教育，美國醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育有一套相對完整和成熟的制度和體系，在住培、專培方面有嚴(yán)格培訓(xùn)方案、標(biāo)準(zhǔn)化流程和嚴(yán)格考核制度，保證了相關(guān)培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。我國的醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育培養(yǎng)體系還處于探索階段，相關(guān)的制度還不夠完善和成熟，大部分的培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

為了逐步完善和加強畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，在住培方面，國家相關(guān)部門陸續(xù)出臺了一系列培訓(xùn)政策和具體執(zhí)行方案，住培工作逐漸步入正軌[5]。有關(guān)住培內(nèi)容不在本文探討之內(nèi)，醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的另外一個重要組成部分——?？漆t(yī)師培訓(xùn)，在我國才剛剛起步，處于試點運行階段，將是我們探討的重點。

4 ?？漆t(yī)師培訓(xùn)的現(xiàn)狀

?？漆t(yī)師培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育重要組成部分，是在住培基礎(chǔ)上培養(yǎng)獨立、規(guī)范從事?？乒ぷ麽t(yī)師的重要途徑，在國際醫(yī)學(xué)界有廣泛共識和長期實踐[6]。經(jīng)過住培后，再接受1～4年?？婆嘤?xùn)，成為?？漆t(yī)師。?？婆嘤?xùn)目的是培養(yǎng)合格、同質(zhì)化，能獨當(dāng)一面的?？漆t(yī)師，專培是目前大多數(shù)?？婆R床醫(yī)師的必經(jīng)途徑[7]。

4.1 美國?？漆t(yī)師培訓(xùn)概況

在美國，完成住培的醫(yī)師希望繼續(xù)深造，可以申請參加?？漆t(yī)師培訓(xùn)項目。以內(nèi)科為例，完成3 年住院醫(yī)師培訓(xùn)后，通過申請和擇優(yōu)錄取的雙向選擇進(jìn)入內(nèi)科專培基地進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)醫(yī)師根據(jù)自己的專業(yè)和興趣，參考專業(yè)的競爭程度及培訓(xùn)基地做決定，頂尖醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院競爭激烈，大部分基地也是通過住院醫(yī)師配對系統(tǒng)選擇?？婆嘤?xùn)醫(yī)師[8]，按照電腦程序做出配對，盡量做到公平和公正。

專培醫(yī)師比一般住院醫(yī)師的薪酬稍高，收入雖然不算高，但在美國也屬于中等偏高水平[9]，一旦成為?？漆t(yī)師，通常薪酬會提高3～7 倍。ACGME 與醫(yī)學(xué)專業(yè)資格認(rèn)證委員會(The American Board of Medical Specialties，ABMS)等醫(yī)學(xué)專業(yè)機(jī)構(gòu)和組織協(xié)同合作，確立各個專業(yè)培訓(xùn)的要求和認(rèn)證規(guī)則，為培訓(xùn)基地的認(rèn)證提供標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)組織全美統(tǒng)一的專科醫(yī)師培訓(xùn)的認(rèn)證考試[10]。

4.2 我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)的發(fā)展

長期以來我國缺乏?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度，多數(shù)采取“傳幫帶”模式，導(dǎo)致醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力參差不齊，在一定程度上影響我國醫(yī)療衛(wèi)生整體水平[11]。為提高我國?？漆t(yī)師的水平，早在2004 年國內(nèi)制定了18個?？频膶？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，2006年專科醫(yī)師培訓(xùn)工作在一線城市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了試點研究[12]。前期探索工作不僅促進(jìn)了住培制度的建立，也為推出專培試點制度提供了重要的實踐依據(jù)。

2015年12月，原國家衛(wèi)生計生委、國務(wù)院醫(yī)改辦等八部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點的指導(dǎo)意見》；2017 年6 月，啟動了神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)(PCCM)以及心血管?？圃圏c[13]。?？漆t(yī)師培訓(xùn)試點期間培訓(xùn)模式是“5+3+X”，即在5 年醫(yī)學(xué)本科教育和3年住培基礎(chǔ)上，再進(jìn)行1-4 年?？漆t(yī)師培訓(xùn)[14]。擬通過專培試點，為在2020 年在全國范圍初步建立專科醫(yī)師培訓(xùn)體系，形成完整的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育制度打下基礎(chǔ)[15]。

5 我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)存在的問題與挑戰(zhàn)

目前國內(nèi)專培尚處于試點階段，筆者所在單位于2017年入選國家首批?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地，所在科室為PCCM?？婆嘤?xùn)基地，?？苹噩F(xiàn)已招收兩屆學(xué)員，在學(xué)員管理、培訓(xùn)等方面積累了一些經(jīng)驗。對比美國的專培體系、結(jié)合自身的經(jīng)驗，筆者認(rèn)為在培訓(xùn)體系及制度建立方面，目前主要存在以下方面的問題：

專培基地準(zhǔn)入與建設(shè)方面。在專培基地準(zhǔn)入方面，不同的?？苹仉m有著不同的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及認(rèn)定細(xì)則，但由于目前專培工作尚處于試點階段，專培管理辦法尚未完善，不同地區(qū)專培基地的硬件、軟件參差不齊，導(dǎo)致各準(zhǔn)入基地的水平也不盡相同。而在基地的建設(shè)方面，由于各基地建設(shè)水平不齊，各基地的師資、病種、臨床實踐均不一致，對專培重視程度也不同，導(dǎo)致專培培訓(xùn)水平差異大、培訓(xùn)效果也有不同程度的差別。

專培學(xué)員的招生及管理方面。現(xiàn)階段各專培基地均有各自的招生簡章，但從目前已招收的學(xué)員情況來看，培訓(xùn)對象水平良莠不齊，學(xué)員的基本情況相差較大，不同的學(xué)員有不同的學(xué)歷、不同的職稱、不同的從醫(yī)經(jīng)驗、不同的科研及臨床能力、不同的職業(yè)認(rèn)知等。同時，專培學(xué)員中臨床、科研經(jīng)歷與學(xué)歷構(gòu)成比較復(fù)雜，本身素質(zhì)、專業(yè)水平良莠不齊，也增加了專培學(xué)員日常管理的難度。除此之外，專培現(xiàn)行政策對參加專培的學(xué)生激勵不足，例如多數(shù)專培學(xué)員認(rèn)為培訓(xùn)期間的薪酬待遇水平普遍較低，一定程度上降低了專培學(xué)員參與的熱情，進(jìn)而導(dǎo)致專培工作難以順利開展。

專培考評體系方面?？荚u是專培的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接決定了培養(yǎng)的質(zhì)量和水平。一個合理的、不斷完善的專培考評體系是專科醫(yī)師成長和進(jìn)步的必要條件，也是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界不斷探索的課題。臨床考評體系的構(gòu)建、量化體系的形成是專培考核工作的難點，如何建立行之有效的培訓(xùn)考核體系，是高質(zhì)量專培的困境之一。目前我國專培的考評體系過于簡單，部分基地甚至通過手冊填寫、考試考評及筆試代替考核與評價；而且大部分考評重心一定程度上還停留在記錄診治多少患者、完成多少臨床操作等基本要求上，對職業(yè)素養(yǎng)、人際溝通能力等方面重視不夠。

專培師資方面。專家建議專培教師須承擔(dān)過住培工作，且需參加試點?？频膸熧Y培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后持證上崗。遺憾的是目前相關(guān)部門尚未有明確的師資培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)出臺，師資培訓(xùn)的內(nèi)容、學(xué)時也尚未明確。因此，目前師資的準(zhǔn)入不嚴(yán)格，存在較大隨意性。眾所周知，專培師資的標(biāo)準(zhǔn)要求必須高于住培師資標(biāo)準(zhǔn)，專培學(xué)員的臨床、科研能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、職業(yè)素養(yǎng)等方面很大程度上依賴專培教師的重視程度和指導(dǎo)方式。由于現(xiàn)行師資制度不完善，管理不嚴(yán)格，監(jiān)管不到位，導(dǎo)致師資水平參差不齊、部分教師責(zé)任心不強。

6 完善我國?？漆t(yī)師培訓(xùn)的措施及建議

對于在專培基地準(zhǔn)入與建設(shè)方面存在的問題，可在參考國內(nèi)住培的成功經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，適當(dāng)借鑒美國的專培經(jīng)驗，建議如下：①首先實行專培基地準(zhǔn)入的動態(tài)管理，定期對專培基地進(jìn)行考核，對不同區(qū)域的基地實行末位淘汰制；②必須加強基地(醫(yī)院)對專培工作的重視，建立完善的組織管理體系，基地必須成立畢業(yè)后教育委員會，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)人事、薪酬、待遇等事宜，同時接受主管部門的監(jiān)督和評估；③加強?？苹毓芾?，建議實行主任負(fù)責(zé)制，負(fù)責(zé)基地申報、建設(shè)，學(xué)員培訓(xùn)，協(xié)調(diào)輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)工作；④各?？苹匾酶咝Ы虒W(xué)資源為學(xué)員設(shè)置理論課程，結(jié)合網(wǎng)絡(luò)信息化提高培訓(xùn)效率。

在專培學(xué)員的招生方面，必須堅持貴精不在多的原則。為保證專培學(xué)員質(zhì)量，必須建立科學(xué)、公平、公正、透明、嚴(yán)格的招生標(biāo)準(zhǔn)。筆者所在的PCCM基地招生對象為完成住培擬從事呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)?？婆R床工作的醫(yī)師或者具備呼吸中級及以上職稱進(jìn)一步提升專業(yè)水平的醫(yī)師，招錄工作主要包括報名、審核、考核、錄取等程序?？己谁h(huán)節(jié)由中國醫(yī)師協(xié)會教育處協(xié)同PCCM?？苹亟y(tǒng)一組織實施進(jìn)行，PCCM基地組織安排筆試(理論基礎(chǔ)知識考核)及面試(臨床綜合能力和英語能力)，筆試和面試成績各占50%。基地最終根據(jù)綜合成績及雙向選擇的原則，確定學(xué)員的錄取。通過上述一系列的標(biāo)準(zhǔn)化的程序，在公平、公正的基礎(chǔ)上，擇優(yōu)錄取，盡量保證培訓(xùn)學(xué)員的質(zhì)量。

在學(xué)員管理方面，首先完善激勵機(jī)制，保證培訓(xùn)期間的薪酬，通過專培后的醫(yī)師在職稱晉級、評優(yōu)等方面給予傾斜；其次主管部分可以探索將專培與學(xué)位掛鉤，如將專培和博士培養(yǎng)相結(jié)合，如果專培工作能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)教協(xié)同發(fā)展，既能保證教學(xué)質(zhì)量，也能鼓勵更多醫(yī)師參與到專培當(dāng)中來。在學(xué)習(xí)管理方面，建議應(yīng)用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)對學(xué)員實時、數(shù)字化、全方位管理。如PCCM專培目前使用的信息平臺(PCCM平臺)是一個對?？婆嘤?xùn)過程進(jìn)行綜合管理的系統(tǒng)，涵蓋專培大綱管理、科室輪轉(zhuǎn)、教學(xué)大課、臨床操作、教學(xué)查房多個功能模塊。系統(tǒng)具有嚴(yán)謹(jǐn)完整的師資、醫(yī)師評價記錄，實時可查的教學(xué)進(jìn)度管理。為了方便學(xué)習(xí)和溝通，利用視音頻協(xié)作技術(shù)建設(shè)在線教學(xué)查房系統(tǒng)，記錄教學(xué)過程，留存格式化數(shù)據(jù)，為后期學(xué)習(xí)行為分析打基礎(chǔ)，加強學(xué)員對于專培的重視程度以及提高學(xué)習(xí)的積極性。

在考評體系方面，應(yīng)盡快建立各?？婆嘤?xùn)質(zhì)量管理體系，有效銜接住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。在建立考核標(biāo)準(zhǔn)時可以適當(dāng)借鑒美國的六大核心職業(yè)能力要求：病人照顧、醫(yī)學(xué)知識、基于時間的學(xué)習(xí)與自我完善、人際溝通能力、專業(yè)精神、基于系統(tǒng)的實踐。結(jié)合我國當(dāng)前實際情況，建立統(tǒng)一、科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化考評體系，加強對指標(biāo)的量化，使其具有科學(xué)性和可操作性。所謂標(biāo)準(zhǔn)化即構(gòu)建由崗前培訓(xùn)、出科考核、年度考核、結(jié)業(yè)考核等組成的多層次、全方位、多角度考核體系，各基地同一?？平y(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)、流程、方式，做到公平、公正、客觀考核每一學(xué)員。做到與美國類似，無論在哪一家醫(yī)院培訓(xùn)，通過?？瀑Y格認(rèn)證考試，?？扑酱笾孪嗤Ｔ趫?zhí)行過程中，遵循進(jìn)行多種方法、多種類型的考核原則，實行全程質(zhì)量監(jiān)控，注重過程評價與總結(jié)性考核評價相結(jié)合，定性考核與定量考核相結(jié)合，開展多層次評價與考核。在考評體系中體現(xiàn)出重視職業(yè)道德、人際溝通能力、倫理學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)法學(xué)方面的內(nèi)容。我們應(yīng)充分認(rèn)識到，只有建立科學(xué)合理的考評體系才能真正做到以考評促進(jìn)專培的質(zhì)量。

在專培師資建設(shè)方面，需建立合理、科學(xué)的師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與退出機(jī)制。首先應(yīng)加強對培訓(xùn)教師的培訓(xùn)與考核，力求精煉，注重實效，主管部門要加強監(jiān)管，督促培訓(xùn)醫(yī)院保證帶教教師參訓(xùn)，培訓(xùn)教師只有認(rèn)真參加了相關(guān)主管部門組織的培訓(xùn)并通過考核才能由協(xié)會發(fā)放師資培訓(xùn)證書。其次，建立師資庫，明確師資責(zé)任，加強對教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)測，對專培教師實行動態(tài)管理，對于不符合帶教標(biāo)準(zhǔn)的教師要進(jìn)行處理甚至取消師資資格，而對于優(yōu)秀的教師要在績效考核、職稱晉升、年度表彰方面給予傾斜，調(diào)動教師的積極性和責(zé)任感。

7 結(jié)語

專培工作是醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高素質(zhì)?？漆t(yī)學(xué)人才的必經(jīng)途徑，構(gòu)建專培制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，對于醫(yī)教協(xié)同完善我國醫(yī)師培養(yǎng)體系、整體提升臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量、打造健康中國具有重大意義。我國專培工作剛剛起步，許多方面還不夠完善，但專培工作的開展必須遵循醫(yī)學(xué)教育和人才成長規(guī)律，借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，積極探索，在醫(yī)教協(xié)同、培訓(xùn)政策、基地管理、考核體系、師資管理等方面勇于創(chuàng)新開展試點。筆者希望通過對比中美兩國的醫(yī)學(xué)教育差異，分析我國專培教育的現(xiàn)狀和存在問題，為我國建立一套完善的?？漆t(yī)師培養(yǎng)機(jī)制提供參考。我們相信隨著專培工作的不斷實施新舉措，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，持續(xù)改進(jìn)，必將形成適合我國國情的完備專培體系。