胸腔鏡肺大泡切除術(shù)非氣管插管與傳統(tǒng)全身麻醉方法比較

徐青榮 沈江 吳月紅 蔣波 張蕾

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院（常州市第一人民醫(yī)院）1麻醉科，2胸外科（江蘇常州221003）

現(xiàn)代麻醉對麻醉費用的關(guān)注度越來越高，因 此在相同的麻醉效果下麻醉醫(yī)生越來越重視麻醉方法的選擇［1-2］。胸腔鏡肺大泡切除術(shù)是常見的術(shù)式，如何選擇經(jīng)濟有效的麻醉方法是臨床值得探討的問題。胸腔鏡手術(shù)（VATS）傳統(tǒng)的麻醉方式是氣管內(nèi)插管全身麻醉，主要通過雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管封堵器實施肺隔離技術(shù)，但氣管內(nèi)插管并發(fā)癥一直是困擾臨床的一大問題［3］。近年來，隨著麻醉及手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者論證了保留自主呼吸非氣管插管全身麻醉下行VATS 的安全性及可行性［4-6］，本課題組前期研究也證實了其在短小VATS 中是安全可靠的。臨床經(jīng)濟學(xué)是運用經(jīng)濟學(xué)評價的方法，對臨床使用的藥物、設(shè)備及診療程序等技術(shù)干預(yù)措施進行經(jīng)濟評價，以期尋找經(jīng)濟有效的醫(yī)療方案，符合加速術(shù)后康復(fù)（ERAS）理念的要求。本研究以此角度出發(fā)，擬比較胸腔鏡肺大泡切除術(shù)保留自主呼吸非氣管插管全身麻醉與傳統(tǒng)全身麻醉的費效，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已通過本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。本院2017年8月至2018年3月?lián)衿谛行厍荤R肺大泡切除術(shù)患者60 例，性別不限，年齡18～60 歲，體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，ASA 分級Ⅰ或Ⅱ級，Mallampati 分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數(shù)字表法分為兩組（n=30）：傳統(tǒng)全身麻醉組（T 組）和非氣管插管全身麻醉組（NT 組）。術(shù)前均行胸片、心電圖、肺功能及血常規(guī)檢查，無重大呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腦、肝、腎等功能疾病等病史，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 麻醉方法T 組：患者術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h?；颊哂诼樽砬?0 min 肌注鹽酸戊乙奎醚10 μg/kg、咪唑安定0.04 mg/kg，開放靜脈后入室，予面罩吸氧3～5 L/min，所有患者均行橈動脈穿刺置管測壓及血氣分析，予以ECG、HR、MAP、SpO2、RR 監(jiān)測。靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，舒芬太尼注射液0.5 μg/kg 麻醉誘導(dǎo)，輔助通氣3 min 后，經(jīng)口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，纖支鏡定位后行單肺通氣。術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，血壓維持在基礎(chǔ)血壓值±20%，HR 在50 ～100 次/min，SpO2在95%以上，BIS 值40 ～60，術(shù)中按需追加順式阿曲庫銨。術(shù)畢送至PACU 行麻醉復(fù)蘇。

NT 組：麻醉前準備同T 組。常規(guī)監(jiān)護后，靜脈予以右美托咪啶0.6 μg/kg 泵注10 min，舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg 誘導(dǎo)，右美托咪啶0.5～1.0 μg/（kg·h）、瑞芬太尼0.02～0.05 μg/（kg·h）、丙泊酚2～5 mg/（kg·h）維持麻醉，維持術(shù)中BIS 值在40～60 之間，不抑制呼吸為原則?；颊甙仓煤皿w位鋪巾后，于第5 或6 肋間處用2%利多卡因2 mL 局部麻醉，切開3 cm 左右的切口并放置切口保護套。肺萎陷后，于胸腔鏡直視下通過25 號頭皮針于第3 ～8 肋間分別給予1.5 mL 0.375%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯，并行胸內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯（左側(cè)阻滯點位于主動脈肺窗，動脈導(dǎo)管三角后界；右側(cè)阻滯點位于氣管下部，奇靜脈弓上方3 cm 處的氣管表面；每側(cè)3 mL 0.375%的羅哌卡因）。關(guān)閉胸膜腔后，加壓面罩輔助膨脹肺組織，停止輸注麻醉藥物，轉(zhuǎn)送至PACU?；颊咝g(shù)中，如出現(xiàn)SpO2＜90%或PaCO2＞80 mmHg 則通過面罩輔助改善氧合及肺交換功能，如出現(xiàn)持續(xù)性低氧、高碳酸血癥、呼吸幅度大影響手術(shù)操作、嚴重胸腔內(nèi)粘連、血流動力學(xué)不穩(wěn)、不可控的出血等情況，立即中轉(zhuǎn)更改為氣管插管全身麻醉。兩組患者術(shù)后均接鎮(zhèn)痛泵行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標通過雅培i-STAT 300 便攜式血氣分析儀（南京利艾成貿(mào)易有限公司）檢測并記錄術(shù)前、關(guān)胸前、關(guān)胸30 及60 min 時間點動脈血中pH、PCO2、PO2、氧合指數(shù)和Hb 等指標。記錄2 組患者術(shù)前麻醉時間（從開始監(jiān)護至可以手術(shù)的時間）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、定向力恢復(fù)時間（從停藥至正確回答問題的時間）、改良Aldrete 評分≥9 分時間（從停藥至改良Aldrete 評分≥9 分的時間）。記錄術(shù)后48 h VAS 評分及PCA 次數(shù)。記錄術(shù)中知曉、咽喉痛、肺部感染等術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況和術(shù)后住院時間。計算麻醉藥物費用、麻醉總費用及住院總費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 21.0 進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，完全隨機設(shè)計的兩樣本均數(shù)采用t檢驗，重復(fù)測量設(shè)計的計量資料采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較2 組患者一般情況各指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；NT 組有1 例患者由于頑固性低氧血癥而中途改為氣管插管全身麻醉。見表1。

表1 兩組患者一般情況各指標比較Tab.1 General indexes were compared between two groups of patients

2.2 術(shù)前、關(guān)胸前及關(guān)胸后血氣分析與術(shù)前比較，2 組在關(guān)胸前pH 值和氧合指數(shù)降低，PCO2升高，NT 組在關(guān)胸后30 min 時pH 值降低，PCO2升高（P＜0.05），2 組在關(guān)胸后60 min 時pH 值、氧合指數(shù)和PCO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與T 組比較，NT 組在關(guān)胸前和關(guān)胸后30 min 時pH 值降低，PCO2升高，在關(guān)胸后30 min 時氧合指數(shù)升高（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)前、關(guān)胸前及關(guān)胸后血氣分析Tab.2 Levels of blood gas analysis were compared at the time of preoperative ，before and after chest closure between the two groups of patients ±s

表2 兩組患者術(shù)前、關(guān)胸前及關(guān)胸后血氣分析Tab.2 Levels of blood gas analysis were compared at the time of preoperative ，before and after chest closure between the two groups of patients ±s

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與T 組比較，bP＜0.05

T 組（n=30）pH 值PCO2（mmHg）PO2（mmHg）氧合指數(shù)Hb（g/dL）NT 組（n=29）pH 值PCO2（mmHg）PO2（mmHg）氧合指數(shù)Hb（g/dL）術(shù)前7.37±0.04 38±5 90±28 378±82 12.6±2.5 7.36±0.06 39±4 92±26 386±79 12.3±3.2關(guān)胸前7.32±0.06a 50±12a 210±42 300±76a 12.0±2.6 7.25±0.05ab 61±10ab 110±32 282±85a 11.9±2.4關(guān)胸后30 min 7.38±0.05 40±9 130±45 360±98 11.7±1.8 7.32±0.04ab 51±8ab 150±30 410±105b 11.8±2.2關(guān)胸后60 min 7.39±0.06 41±8 150±29 405±70 11.6±2.0 7.39±0.05 42±7 154±39 418±77 11.8±1.8

2.3 術(shù)中、術(shù)后情況比較與T組比較，NT組術(shù)前麻醉時間、定向力恢復(fù)時間和改良Aldrete 評分≥9分時間、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率、術(shù)后住院時間均降低（P＜0.05）；手術(shù)時間、術(shù)中出血量和肺部感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較Tab.3 Indexes were compared during and after operation between two groups of patients±s

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況的比較Tab.3 Indexes were compared during and after operation between two groups of patients±s

注：與T 組比較，aP＜0.05

組別例數(shù)術(shù)前麻醉時間（min）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）定向力恢復(fù)時間（min）改良Aldrete 評分≥9 分時間（min）術(shù)中知曉發(fā)生率（%）咽喉痛發(fā)生率（%）肺部感染發(fā)生率（%）術(shù)后住院時間（d）T 組30 32±12 37±11 27±18 26±11 35±14 0 43 3 4.8±2.2 NT 組29 24±6a 39±15 32±16 13±8a 22±7a 0 0a 3 3.7±1.8a

2.4 術(shù)后VAS 評分及PCA 次數(shù)比較與T 組比較，NT 組術(shù)后6、12 h VAS 評分及術(shù)后48 h PCA 次數(shù)均降低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后VAS 評分及PCA 次數(shù)情況的比較Tab.4 PCA and VAS scores were compared after operation between two groups of patients ±s，分

表4 兩組患者術(shù)后VAS 評分及PCA 次數(shù)情況的比較Tab.4 PCA and VAS scores were compared after operation between two groups of patients ±s，分

注：與T 組比較，aP＜0.05

組別T組NT組例數(shù)30 29術(shù)后2 h 2.7±0.7 2.3±0.6術(shù)后6 h 3.3±0.5 1.9±0.5a術(shù)后12 h 2.5±0.7 1.8±0.4a術(shù)后24 h 1.8±0.4 1.7±0.3術(shù)后48 h 1.3±0.5 1.2±0.4 PCA次數(shù)16.2±6.4 7.2±2.5a

2.5 費用比較與T 組比較，NT 組麻醉藥物費用、麻醉總費用和住院總費用均降低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者麻醉費用及住院總費用的比較Tab.5 Anesthesia and total hospitalization expenses were compared between two groups of patients ±s，元

表5 兩組患者麻醉費用及住院總費用的比較Tab.5 Anesthesia and total hospitalization expenses were compared between two groups of patients ±s，元

注：與T 組比較，aP＜0.05

組別T 組NT 組例數(shù)30 29麻醉藥物費用896±175 723±128a麻醉總費用3 824±382 2 136±278a住院總費用18 837±1 064 15 674±856a

3 討論

VATS 現(xiàn)已成為胸科手術(shù)首選的治療方式，胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)更是臨床常見且技術(shù)較為成熟的術(shù)式。傳統(tǒng)單肺通氣麻醉技術(shù)，由于氣管插管過程中易導(dǎo)致氣道損傷甚至氣道破裂、呼吸機相關(guān)性肺損傷、肌松殘余、拔管時嗆咳、術(shù)后咽喉炎、惡心嘔吐等并發(fā)癥，成為臨床一大困擾［3］。本課題組前期研究表明保留自主呼吸非氣管插管全麻下行VATS 手術(shù)是安全可靠的，這與國內(nèi)外多項研究相符［4-6］。因此，本研究選擇胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者作為研究對象，著重比較保留自主呼吸非氣管插管全身麻醉與傳統(tǒng)全身麻醉的效果與費用。

靜脈麻醉藥麻醉深度與BIS 值有較好的相關(guān)性［7-8］，GLASS 等［9］研 究 認 為 術(shù) 中BIS 值 維 持 在40～60 較為理想，因此本研究通過BIS 值調(diào)節(jié)全身麻醉藥物的維持量，兩組患者均未發(fā)生術(shù)中知曉及術(shù)后蘇醒延遲。本研究兩組患者術(shù)前一般情況各指標無明顯差異，麻醉及手術(shù)等實施均由同一資深團隊完成，術(shù)中維持生命體征平穩(wěn)，保證結(jié)果的穩(wěn)定性及可比性。本研究中，NT 組有1 例患者發(fā)生頑固性低氧血癥，為保證患者的安全，術(shù)中改為氣管插管全身麻醉。

本研究血氣分析結(jié)果表明，單肺通氣時兩組患者均存在肺內(nèi)分流，NT 組比T 組變化明顯，雙肺通氣后NT組比T組恢復(fù)稍慢，但在關(guān)胸后60 min時均恢復(fù)到術(shù)前水平。與T 組比較，NT 組在關(guān)胸后30 min時氧合指數(shù)升高，可能與T組患者肌松藥物殘留而影響通氣有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間和術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明非氣管插管全身麻醉未明顯增加外科手術(shù)操作難度。本研究結(jié)果表明，非氣管插管全身麻醉可節(jié)約術(shù)前麻醉時間，縮短定向力恢復(fù)時間和改良Aldrete 評分≥9 分時間，減少了術(shù)后咽喉痛的發(fā)生。符合ERAS 倡導(dǎo)的采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，最大限度地減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進器官功能早期恢復(fù)，使患者機體盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的理念［10］。

本研究結(jié)果顯示，與T 組比較，NT 組術(shù)后6、12 h VAS 評分及術(shù)后48 h PCA 次數(shù)均降低，表明區(qū)域神經(jīng)阻滯不僅可以滿足手術(shù)的需要，同時對于術(shù)后早期急性疼痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果。符合ERAS 倡導(dǎo)的聯(lián)合麻醉，具有鎮(zhèn)痛良好以及減少疼痛慢性化的優(yōu)點［11］。

依據(jù)藥物經(jīng)濟學(xué)研究的原則，靜脈藥物用量以開啟的安瓿數(shù)為計量單位。本研究結(jié)果顯示，與T 組比較，NT 組麻醉藥物費用、麻醉總費用和住院總費用均降低，考慮是由于非氣管插管全身麻醉聯(lián)合術(shù)中神經(jīng)阻滯麻醉，從而降低了全身麻醉藥物的用量；復(fù)合運用全身麻醉藥物，減少了預(yù)充藥液的浪費；復(fù)蘇期間減少了拮抗藥物的使用；避免了雙腔氣管導(dǎo)管、喉鏡片和纖維支氣管鏡等耗材的使用；術(shù)后并發(fā)癥及住院時間減少，也降低了費用，符合ERAS 要求。

本研究選擇胸腔鏡肺大泡切除術(shù)患者作為研究對象，主要由于其手術(shù)影響因素較小，結(jié)果更具有可比性。復(fù)雜且時間長的胸腔鏡手術(shù)干擾因素較多，此外，考慮到醫(yī)生的職業(yè)耗竭等情況［12］，是否有利于臨床廣泛開展，仍需要進一步研究。

綜上所述，在充分考慮患者安全的前提下，與傳統(tǒng)氣管插管全身麻醉比較，非氣管插管全身麻醉不僅有利于胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸，還可以改善費效。