脊柱單椎體病變158 例影像學(xué)分析

王筱璇 馬曉文 張玉婷 賀雁 李海燕

西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院1磁共振室，2 CT 室（西安710054）

脊柱單椎體病變種類繁多，任何發(fā)生于骨骼的病變均可見于脊柱，因常缺乏特異影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前誤診率較高。本文通過回顧分析158 例病理明確診斷的脊柱單椎體病變的臨床及影像資料，旨在提高對(duì)該類病變的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2011年1月至2018年1月脊柱單椎體病變158 例，其中男87 例，女71 例，發(fā)病年齡5～76 歲，平均（46.3 ± 7.2）歲。良性骨腫瘤13 例，良性腫瘤樣病變11 例，中間型骨腫瘤21 例，中間型腫瘤樣病變4 例，惡性骨腫瘤76 例，感染性病變33 例。腫瘤及腫瘤樣病變表現(xiàn)為局部疼痛，部分伴肢體麻木不適、行走不穩(wěn)；感染性病變除局部癥狀外，伴隨發(fā)熱、乏力、盜汗等全身癥狀。所有病例均由臨床及手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器和方法所有患者均行DR 脊柱正側(cè)位片。CT 采用Philips 64 排多層螺旋CT 掃描儀，管電壓120 kV，管電流150～350 mA（采用自動(dòng)毫安控制），視野180 mm × 180 mm，掃描層厚2 mm ×128 層，矩陣512 × 512，常規(guī)軸位掃描后進(jìn)行薄層重組，數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站進(jìn)行多平面重組，采用骨窗及軟組織窗觀察。

MRI 采用SIEMENS AG，Germany MAGNETOM Verio 3.0T 進(jìn)行掃描，采用快速自旋回波序列，行常規(guī)T1WI、T2WI 及T2壓脂序列（STIR 序列）成像，常規(guī)掃描矢狀位、橫斷位，部分加掃冠狀位。采用脊柱線圈，仰臥位頭先進(jìn)，檢查部位對(duì)準(zhǔn)線圈中心。層厚3 ～5 mm，F(xiàn)OV 300 ～500 mm，矩陣512×512。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床資料詳細(xì)；（2）影像資料（DR、CT、MRI）完整，診斷考慮脊柱單椎體病變，同時(shí)有病理證實(shí)者；（3）全脊柱MR 成像、全身骨掃描（ECT）或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）及臨床隨訪6 個(gè)月～1年以上排除脊柱其他椎體病變者；（4）排除原部位病變復(fù)發(fā)者。

1.4 圖像分析分析內(nèi)容主要包括骨質(zhì)破壞形式、病變內(nèi)密度及信號(hào)特點(diǎn)、病灶邊界、有無軟組織腫塊、硬化邊及骨膜反應(yīng)、椎間盤有無受累等。分別按腫瘤及腫瘤樣病變與感染性病變及不同性質(zhì)腫瘤進(jìn)行對(duì)比分析。分別由2 位高年資影像科及病理科醫(yī)生采用雙盲法回顧分析影像及病理資料。對(duì)病變類型作出判斷，診斷不一致時(shí)，以討論結(jié)果為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)；理論頻數(shù)T＜1 時(shí)，采用Fisher 確切概率法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱單椎體病變總體分布本組158 例中，腫瘤及腫瘤樣病變125 例，感染性病變33 例。其中原發(fā)骨腫瘤及腫瘤樣病變100 例，轉(zhuǎn)移瘤25例。良性骨腫瘤13 例，占8.23%，良性腫瘤樣病變11 例，占6.96%；中間型骨腫瘤21 例，占13.29%，中間型腫瘤樣病變4 例，占2.53%；惡性骨腫瘤76 例，占48.10%；感染性病變33 例，占20.89%。

良性骨腫瘤以骨軟骨瘤最常見，良性腫瘤樣病變以纖維結(jié)構(gòu)不良最常見；中間型骨腫瘤以骨巨細(xì)胞瘤最常見（圖1），中間型腫瘤樣病變以朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥最常見（圖2）；惡性骨腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤（圖3）最常見；感染性病變以結(jié)核最常見。

2.2 具體病種類型及發(fā)生部位 見表1。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)

圖1 女，42 歲，胸12 椎體骨巨細(xì)胞瘤Fig.1 Female，42 years old，giant cell tumor of thoracic 12

圖2 女，3 歲，胸6 椎體朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥Fig.2 Female，3 years old，langerhans cell histiocytosis of thoracic 6

圖3 男，33 歲，腰2 椎體漿細(xì)胞骨髓瘤Fig.3 Male，33 years old，plasma cell myeloma of lumbar 2

2.3.1 單椎體骨腫瘤及腫瘤樣病變與感染性病變對(duì)比分析158 例單椎體病變的影像學(xué)表現(xiàn)，按腫瘤及腫瘤樣病變、感染性病變分組進(jìn)行比較見表2。兩者病灶邊界、病灶內(nèi)瘤骨/殘存骨/鈣化/死骨及鄰近椎間盤受累差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而骨質(zhì)破壞、硬化邊、骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.2 單椎體骨腫瘤及腫瘤樣病變的良、惡性對(duì)比分析125 例單椎體骨腫瘤及腫瘤樣病變的影像學(xué)表現(xiàn)，按良性、中間型、惡性分組進(jìn)行比較見表3。良性與中間型相比，骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；良性與惡性相比，骨質(zhì)破壞、骨膜反應(yīng)、腫瘤邊界和軟組織腫塊差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中間型與惡性相比，骨膜反應(yīng)和腫瘤邊界差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其余各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 單椎體病變的影像學(xué)表現(xiàn)歸類無骨質(zhì)破壞型：共27 例，包括良性骨腫瘤及腫瘤樣病變和布氏桿菌性脊柱炎。又分為兩種：一種表現(xiàn)為向骨外生長的骨性突起，此征象是骨軟骨瘤的特征性影像學(xué)表現(xiàn)［1］，本組13 例骨軟骨瘤均發(fā)生于附件，表現(xiàn)為病灶與母骨“皮相連、髓相通”，MR 可清晰顯示病灶表面軟骨帽的形態(tài)和信號(hào)特點(diǎn)，增強(qiáng)掃

描不均勻輕度或明顯強(qiáng)化；另一種表現(xiàn)為骨質(zhì)增生、硬化，包括纖維結(jié)構(gòu)不良9 例和布氏桿菌性脊柱炎5 例，其中纖維結(jié)構(gòu)不良8 例位于椎體，1 例位于附件，均表現(xiàn)為稍低密度影，伴不同程度磨玻璃樣改變，均有骨皮質(zhì)變薄，但無皮質(zhì)破壞及軟組織腫塊，MR 呈長T1 混雜偏低T2 信號(hào)，其內(nèi)可見低信號(hào)纖維成分，增強(qiáng)后輕度強(qiáng)化。布氏桿菌性脊柱炎4 例表現(xiàn)為骨質(zhì)密度均勻增高，1 例伴椎體邊緣“鳥嘴樣”骨贅，MR 呈較均勻等T1 長T2 信號(hào)，椎體周圍可見T2WI 高信號(hào)肉芽組織增生或范圍較小的膿腫形成，增強(qiáng)掃描均勻/環(huán)形強(qiáng)化。然而，骨質(zhì)增生、硬化也可見于其他疾病，如硬化性骨髓炎、硬化性骨肉瘤、成骨性轉(zhuǎn)移瘤等，無特異性，診斷需結(jié)合臨床病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

表1 158 例脊柱單椎體病變病種及發(fā)生部位Tab.1 Categories and location of 158 solitary lesions in spine例

表2 不同性質(zhì)單椎體病變的對(duì)比分析Tab.2 Contrastive analysis of various solitary lesions in spine 例

表3 單椎體病變的良、惡性對(duì)比分析Tab.3 Contrastive analysis of solitary lesions in spine according to kind 例

單純骨質(zhì)破壞型：共17 例，包括各種骨腫瘤及腫瘤樣病變和感染性病變。表現(xiàn)為不同程度骨質(zhì)破壞，不伴軟組織腫塊形成。其中良性2 例，中間型6 例，惡性8 例，感染性病變1 例。骨性纖維結(jié)構(gòu)不良2 例，均位于椎體，表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞區(qū)散在斑點(diǎn)狀高密度影，無骨皮質(zhì)破壞及骨膜反應(yīng)，MR T2WI 信號(hào)混雜，其內(nèi)可見斑點(diǎn)狀各序列低信號(hào)骨化影。朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥3 例，兒童和青少年好發(fā)，具有臨床癥狀輕、影像學(xué)改變顯著的特點(diǎn)，與病灶多位于椎體中部，骨質(zhì)破壞雖明顯但脊髓較少受累有關(guān)［2］，其中有2 例椎體、附件同時(shí)受累，椎體塌陷，呈“錢幣樣”改變，MR 可較好的顯示椎體周圍軟組織腫塊形成。骨母細(xì)胞瘤3 例均位于附件，發(fā)病年齡均較輕，其內(nèi)可見不規(guī)則高密度鈣化灶。轉(zhuǎn)移瘤5 例，呈溶骨性骨質(zhì)破壞，其中3 例可見不規(guī)則骨膜反應(yīng)，因轉(zhuǎn)移瘤以靜脈源性最常見［3］，故常侵犯椎體后部、附件，不伴軟組織腫塊時(shí)，與其他惡性腫瘤鑒別困難，需密切結(jié)合病史。孤立性漿細(xì)胞瘤3 例，均呈溶骨性骨質(zhì)破壞，因歸屬于小圓細(xì)胞惡性腫瘤，細(xì)胞間質(zhì)含量少，故T2WI 信號(hào)常不高，病灶血供豐富，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化?；撔约怪? 例，骨質(zhì)破壞內(nèi)可見少許稍高密度，周圍軟組織腫脹，未見確切膿腫形成，MR 顯示椎體周圍軟組織信號(hào)混雜。本組單純骨質(zhì)破壞型涵蓋病種廣泛，鑒別診斷需結(jié)合病灶邊界、內(nèi)部特征、骨膜反應(yīng)等征象，盡量給臨床提供更準(zhǔn)確的診斷傾向。

骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊：共114 例，包括中間型骨腫瘤及腫瘤樣病變19 例，惡性骨腫瘤68 例，感染性病變27 例。影像表現(xiàn)典型者較易診斷，如侵襲性血管瘤椎體“柵欄狀”改變伴椎管內(nèi)軟組織腫塊，且MR T2WI 信號(hào)較高［4］，增強(qiáng)掃描顯著強(qiáng)化；骨巨細(xì)胞瘤雖屬中間型腫瘤，但同絕大多數(shù)惡性腫瘤（如轉(zhuǎn)移瘤、孤立性漿細(xì)胞瘤）一樣，表現(xiàn)出侵襲性較強(qiáng)的生物學(xué)行為［5-6］，病灶常因合并出血、囊變壞死，T2WI 信號(hào)混雜，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化；淋巴瘤骨質(zhì)破壞范圍小、椎管內(nèi)硬膜外軟組織腫塊范圍大［7-8］，因較少出現(xiàn)囊變壞死，MR 信號(hào)均勻，增強(qiáng)后較均勻強(qiáng)化；感染性病變鄰近椎間盤常受累，伴不同程度椎旁膿腫等。但部分病變表現(xiàn)不典型，單靠影像學(xué)檢查術(shù)前較難正確診斷，需穿刺活檢進(jìn)一步定性。

3.2 感染性病變的影像學(xué)診斷單椎體感染性病變主要包括結(jié)核、化膿性脊柱炎和布氏桿菌性脊柱炎，與腫瘤及腫瘤樣病變不同，感染性病變最顯著的特點(diǎn)是累及鄰近椎間盤。本組椎間盤受累高達(dá)87.88%（29/33）。前兩者表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞伴沙粒狀死骨或斑點(diǎn)狀成骨，與既往報(bào)道一致［9-12］，而布氏桿菌性脊柱炎的最大特點(diǎn)是骨質(zhì)修復(fù)增生大于骨質(zhì)破壞，因而椎體破壞較為局限，椎體塌陷、椎間隙狹窄常不明顯，主要表現(xiàn)為椎體邊緣唇樣或鳥嘴樣骨贅，這與布氏桿菌毒力較弱，病程較長有關(guān)［13］。從椎旁膿腫范圍來講，結(jié)核椎旁膿腫范圍較大，常呈蔓延性，增強(qiáng)掃描環(huán)形強(qiáng)化；化膿性脊柱炎椎旁病變范圍較小，表現(xiàn)為局限性肉芽腫或膿腫，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化；布氏桿菌性脊柱炎極少出現(xiàn)椎旁膿腫，若見膿腫，范圍較小且邊界清楚，大多數(shù)情況表現(xiàn)為肉芽組織增生，增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。此外，布氏桿菌性脊柱炎對(duì)椎間盤的破壞最輕，表現(xiàn)為無破壞或輕度破壞。然而，并非所有患者均表現(xiàn)出典型影像學(xué)征象，診斷時(shí)需密切結(jié)合接觸史、臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

3.3 骨腫瘤及腫瘤樣病變的鑒別良惡性、中間型骨腫瘤及腫瘤樣病變的影像學(xué)鑒別主要依靠病變生長方式及鄰近結(jié)構(gòu)情況等。本組統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果表明，良性者通常沒有或僅有輕度骨質(zhì)破壞，邊界清楚，常伴硬化邊，無骨膜反應(yīng)及軟組織腫塊；中間型及惡性者通常表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊、骨膜反應(yīng)。此外，惡性者往往邊界不清，這與既往報(bào)道其他部位骨腫瘤影像學(xué)特征類似［14］。

近年來，諸多磁共振新技術(shù)已逐步應(yīng)用于骨腫瘤的診斷和鑒別診斷，如擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）、磁共振波譜（MRS）等，雖然其應(yīng)用價(jià)值尚未達(dá)成共識(shí)，但為骨腫瘤診斷提供了新的依據(jù)。LIM 等［15］通過對(duì)47 例惡性、23 例良性骨腫瘤行DWI 檢查，指出惡性腫瘤ADC 值（965 ± 353）μm2/s 顯著低于良性（1 689±526）μm2/s（P＜0.001），將1 200 μm2/s作為鑒別良惡性腫瘤的ADC 臨界值，敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為92%、87%和90%。PATNI 等［16］通過對(duì)42 例手術(shù)病理證實(shí)的骨腫瘤行多體素MRS分析，指出惡性腫瘤的膽堿/肌酸比值（Choline/Cr）顯著高于良性（分別為25.39±17.72和6.97±5.95，P=0.002），且膽堿/肌酸比值與組織病理學(xué)分級(jí)存在明顯相關(guān)性（P= 0.001）。雖然既往研究納入病例數(shù)普遍偏少，且對(duì)腫瘤定性的閾值劃分缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，但為下一步進(jìn)行脊柱單椎體病變的功能MRI 研究提供了理論依據(jù)。

綜上所述，本研究較詳細(xì)地討論了單椎體病變的主要影像征象，但由于部分病種在脊柱發(fā)病率較低、病例數(shù)較少，今后應(yīng)擴(kuò)充病例數(shù)進(jìn)一步分析。在臨床工作中，全面綜合分析各種影像表現(xiàn)，一般不難做出正確診斷，但當(dāng)部分影像表現(xiàn)不典型時(shí)，需結(jié)合臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至進(jìn)一步穿刺活檢，從而對(duì)術(shù)前評(píng)估、制定治療計(jì)劃起到指導(dǎo)意義。