經(jīng)鼻高流量濕化氧氣治療對腦卒中后全身炎癥反應綜合征的療效

何萍 倪健強無錫市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇無錫494）；蘇州大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（江蘇蘇州5006）

全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是急重癥患者的常見并發(fā)癥，被認為是機體針對急性損傷產(chǎn)生的非特異性過度炎癥反應，是多器官功能障礙綜合征的重要發(fā)病基礎，直接影響治療的進程和疾病的預后［1］。已有的研究認為，SIRS 是急性腦卒中常見的嚴重并發(fā)癥［2］。腦卒中后機體出現(xiàn)免疫功能調(diào)節(jié)紊亂，并發(fā)肺部感染，容易誘發(fā)SIRS 的發(fā)生。而卒中后SIRS 又可以使患者機體炎癥級聯(lián)反應升級，加重免疫功能調(diào)節(jié)紊亂和肺部感染，影響患者神經(jīng)功能的恢復，增加不良預后的風險［2-3］。如何控制早期發(fā)生的卒中后SIRS，減少其對患者病情的影響，是臨床神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生急需解決的問題。

卒中后SIRS 的患者年齡大、基礎體質(zhì)差，急性呼吸衰竭和肺部感染發(fā)生率高［4］，但機體本身往往不存在嚴重的呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性損害，急需一種非創(chuàng)傷性、使用方便的氧氣治療方式，早期及時地糾正呼吸衰竭，扭轉(zhuǎn)機體缺氧狀態(tài)，將肺部感染和SIRS 控制在初始階段。經(jīng)鼻高流量濕化氧氣治療（heated humidified high flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）作為新型的氧療方式已經(jīng)被廣泛應用于急性呼吸衰竭的患者中［5］，與機械通氣比較，其具備適應范圍廣泛、無創(chuàng)傷、使用靈活、撤機方便、效果良好等優(yōu)點［6-7］。本研究針對急性卒中后SIRS 的患者（出現(xiàn)呼吸衰竭但未達到機械通氣標準）進行HFNC 治療，觀察其對SIRS 及肺部感染的治療效果及對腦卒中預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年11月至2018年3月入住無錫市人民醫(yī)院急性腦卒中后SIRS 患者83例，隨機分為2 組：HFNC 組和普通氧氣治療組，納入標準：急性腦卒中［8-9］合并SIRS［10］，符合Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭診斷。入組患者如12 h 內(nèi)不能糾正呼吸衰竭、改為機械通氣或死亡患者剔除出研究?；颊呔栽竿鈪⑴c研究并簽署知情同意書。納入患者采用隨機數(shù)字表的方法進行分組。本研究已獲得無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法HFNC 組采用HFNC 系統(tǒng)（溫度37 ℃，流速35 L/min，氧濃度35%），由文丘里空氧混合閥、MR850 濕化器和RT308 管路組成，并將管路鼻導管與患者連接［11］。普通氧氣治療組采用雙鼻導管吸氧（氧流量3 L/min）。治療持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標與評價記錄急性期腦卒中患者的基線NIHSS 評分，用于評估患者神經(jīng)功能缺損情況。記錄患者的基線APACHE-Ⅱ評分及血清C 反應蛋白（CRP），用于評估患者SIRS 的嚴重程度［12-13］。記錄患者的基線CPIS 評分，用于評估患者肺部感染情況［14］。觀察治療7 d 后患者APACHE-Ⅱ評分、CPIS 評分及SIRS 的治愈數(shù)，并檢測血清CRP；觀察治療14 d 后患者NIHSS評分及CPIS 評分，同時檢測血清CRP。記錄2組患者3 個月mRS 評分，用于評估患者的預后情況。

1.4 統(tǒng)計學方法正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標準差描述，均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)描述，組間比較采用χ2檢驗。統(tǒng)計軟件使用SPSS 19.0，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料分析14 d 內(nèi)HFNC 組死亡1 例，機械通氣1 例，普通氧氣治療組死亡1 例，機械通氣2 例，2 組間發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均剔除不納入研究。完成研究共78 例，其中HFNC 組40 例，男25 例，女15 例；年齡50 ～95歲，平均（75.58±9.60）歲；普通氧氣治療組38例，男24 例，女14 例；年齡51 ～94 歲，平均（74.78 ±10.23）歲。2 組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。HFNC 組與普通氧氣治療組組間年齡、性別、腦梗死/腦出血比例、糖尿病史、心臟病史、高血壓史、肺部疾病史及吸煙史差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療前NIHSS 評分、APACHE-Ⅱ評分、CPIS 評分以及血清CRP 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 研究對象的基本資料Tab.1 General clinical information of patients ±s

表1 研究對象的基本資料Tab.1 General clinical information of patients ±s

例數(shù)年齡（歲）男/女（例）腦梗死/腦出血（例）糖尿病史（例）高血壓史（例）心臟疾病史（例）肺部疾病史（例）吸煙史（例）基線NIHSS 評分基線APACHE-Ⅱ評分基線血清CRP（mg/L）基線CPIS HFNC 組40 75.58±9.60 25/15 29/11 19 35 10 11 18 18.23±4.06 26.58±4.45 7.61±3.57 8.18±1.63普通氧氣治療組38 74.78±10.23 24/14 27/11 16 32 8 10 16 18.08±4.12 26.13±4.75 7.53±3.25 8.16±1.57統(tǒng)計值-t=0.914 χ2=0.004 χ2=0.020 χ2=0.229 χ2=0.174 χ2=0.171 χ2=0.014 χ2=0.066 t=0.780 t=0.969 t=0.736 t=0.708 P 值-0.364 0.952 0.887 0.632 0.677 0.679 0.906 0.797 0.438 0.336 0.464 0.481

2.2 2組患者治療后SIRS 治愈數(shù)、SIRS 嚴重程度、神經(jīng)功能缺損及肺部感染評分的比較經(jīng)過7 d 治療后，HFNC 組SIRS 治愈率明顯高于普通氧氣治療組（P＜0.05），肺部感染情況HFNC 組CPIS評分明顯改善（P＜0.05）。經(jīng)過14 d 治療時，HFNC 組NIHSS 評分明顯改善，但CPIS 評分2 組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。HFNC 組90 d 后mRS評分明顯改善（P＜0.05）。2 組間血清CRP 檢測差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者治療后神經(jīng)功能缺損評分、肺部感染評分血清CRP、APACHE-Ⅱ評分、SIRS 治愈數(shù)、mRS 評分的比較Tab.2 Comparison of NIHSS，CPIS，CRP，APACHEⅡ，SIRS cure rate，and mRS between 2 groups ±s

表2 2 組患者治療后神經(jīng)功能缺損評分、肺部感染評分血清CRP、APACHE-Ⅱ評分、SIRS 治愈數(shù)、mRS 評分的比較Tab.2 Comparison of NIHSS，CPIS，CRP，APACHEⅡ，SIRS cure rate，and mRS between 2 groups ±s

注：*P ＜0.05

組別HFNC 組普通氧氣治療組統(tǒng)計值P 值7 d APACHE-II 14.05±4.36 17.63±4.57 t=3.751 0.000*7 d CRP（mg/L）4.46±3.21 4.58±2.85 t=0.791 0.432 7 d CPIS 評分4.70±1.18 6.55±2.17 t=4.884 0.000*7 d SIRS治愈數(shù)（例）31/40 21/38 χ2=4.336 0.037*14 d NIHSS 9.90±3.47 11.39±2.89 t=2.351 0.021*14 d CPIS 評分2.98±1.80 3.05±1.79 t=0.803 0.425 14 d CRP（mg/L）2.54±2.54 2.63±2.03 t=0.789 0.433 3 個月mRS 評分2.60±1.15 3.16±1.15 t=2.423 0.018*

3 討論

腦卒中后SIRS 是急性腦卒中的常見并發(fā)癥，是腦卒中病情惡化和預后不良的獨立危險因素［15］。以往的研究［2-3］認為，腦卒中的嚴重神經(jīng)功能缺損、免疫功能調(diào)節(jié)異常、卒中后肺部感染的發(fā)生以及卒中前基礎疾病等均可以導致卒中后SIRS的發(fā)生。針對SIRS 的治療中，中等或高度的氧濃度治療非常重要，腦卒中相關指南也建議加強早期呼吸道的管理，盡早地給予氣道支持及輔助呼吸［8-9］。雖然機械通氣在重癥呼吸衰竭患者中應用廣泛，但是存在加重感染、患者無法依從、適應范圍小等問題［16］。因此，臨床工作中常常針對這些發(fā)生了卒中后SIRS 的患者積極治療肺部感染的同時使用氧氣治療的方式，用以控制肺部感染，糾正呼吸衰竭，減輕炎性反應。只有在短時間內(nèi)未能糾正呼吸衰竭，才會考慮機械通氣等方法。本研究中涉及的HFNC 可以產(chǎn)生持續(xù)的低水平氣道正壓力，能夠擴張鼻咽部，減少呼吸做功及耗氧，在一定程度上復張肺泡，改善氧合作用，沖刷解剖死腔內(nèi)的二氧化碳，同時濕化后的氣體能夠改善氣道黏膜纖毛活動，便于分泌物清除［17］。該方法臨床適應性強，已被廣泛應用于重癥早期呼吸衰竭的患者，并減少了SIRS 的發(fā)生和發(fā)展。本研究針對急性卒中后SIRS 的患者進行研究。這部分患者往往合并存在肺部感染及換氣障礙，沒有嚴重的基礎呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，尚未達到機械通氣的指征，因此針對性地選擇新型HFNC，觀察其對SIRS 的療效和神經(jīng)功能恢復的影響。

研究針對卒中后SIRS 的治療效果進行評估，采用與炎性反應密切相關的APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)，綜合了病理生理變化和神經(jīng)系統(tǒng)評分評估患者病情的嚴重程度，指標包括：體溫、動脈壓、心率、呼吸頻率、血電解質(zhì)、氧合情況、血細胞計數(shù)及壓積等。結(jié)果顯示，在同等內(nèi)科治療的基礎上，使用HFNC 治療的患者7 d 時SIRS 的治愈數(shù)明顯增加（P＜0.05），7 d 時APACHE-Ⅱ評分顯著好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。研究還結(jié)合CPIS 評分的指標觀察了肺部感染的治療效果，發(fā)現(xiàn)卒中后SIRS 患者7 d內(nèi)HFNC 治療較普通氧氣治療更加有利于控制肺部感染（P＜0.05）。這與他人研究結(jié)果一致［18］。HFNC 的治療與普通氧氣治療相比較，具有減少呼吸做功和耗氧、增加氧合作用、改善氣道黏膜活力、清除分泌物等優(yōu)點，因此可以更好地控制患者的肺部感染。而卒中后肺部感染是卒中后SIRS 的主要原因［2］，通過肺部感染的改善可以糾正免疫功能失調(diào)，終止炎性級聯(lián)反應，達到控制SIRS 的效果。研究還發(fā)現(xiàn)，患者7 d 后HFNC 治療與普通氧療比較，并不能改善患者14 d 時的CPIS 評分，說明HFNC 治療主要針對的是早期呼吸衰竭的患者，對于后期的肺部感染還是需要更好的藥物及其他治療手段。

本研究還顯示，HFNC 治療較普通氧氣治療更能改善患者的神經(jīng)功能缺損，14 d 時患者NIHSS評分明顯降低（P＜0.05），3 個月時患者的預后評分也有好轉(zhuǎn)（P＜0.05），說明HFNC 治療在治療腦卒中后SIRS 的同時有利于腦卒中的治療和神經(jīng)功能的恢復。這是由于SIRS 是腦卒中預后不良重要的危險因素。減少和控制炎性反應，減少SIRS 的發(fā)生和發(fā)展，可以減少腦卒中的其他不良并發(fā)癥，減少患者不良預后的發(fā)生。在治療SIRS 的同時，卒中后早期肺部感染也得到控制，降低機體的不良炎性反應，提高患者的免疫力，增強組織供氧（特別是最重要的腦組織供氧）。卒中SIRS 的控制和減少還可以提高患者康復能力，增加康復活動量和機體對藥物的吸收，更好地提高缺血組織的修復和再生，獲得良好的神經(jīng)功能恢復和預后。研究還選擇了與SIRS 密切相關的指標血清CRP進行觀察，但并不能觀察到與SIRS 和肺部感染一致的結(jié)果。這可能與血清CRP 本身特點有關［13］。CRP 與個體免疫機制關系密切，在機體內(nèi)反應的時間與疾病的發(fā)展也不完全一致，同時本研究中病例數(shù)有限，也影響了其觀察效果。本研究也發(fā)現(xiàn)，對于一些鼻部結(jié)構(gòu)異常或者無法保持口唇閉合的患者HFNC 治療系統(tǒng)效果略差，結(jié)果與他人類似［19］。

本研究顯示，HFNC 治療系統(tǒng)可以通過改善患者的呼吸功能，控制肺部感染，減輕炎性反應，治療卒中后SIRS，促進神經(jīng)缺損功能的恢復，改善患者預后，值得臨床推廣。目前本研究存在單中心小樣本的缺陷，有待今后大規(guī)模隨機雙盲對照研究進一步證實。