單孔腹腔鏡手術(shù)中肝臟牽拉方法的應(yīng)用進展

肖 剛 綜述 于 宏 審校

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第二普通外科，沈陽 110004)

近年來，隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的腹部手術(shù)可以在單孔腹腔鏡下完成。Piskun等[1]1999年首次報道單切口腹腔鏡手術(shù)，之后逐漸報道各種單孔腹腔鏡手術(shù)[2～6]，包括胃、膽道、胰腺、脾臟、腸道手術(shù)等，術(shù)后疼痛輕、快速康復(fù)的優(yōu)點已被廣泛認可。手術(shù)中視野的暴露對成功施行單孔腹腔鏡手術(shù)十分重要，尤其在胃、脾臟、胰腺等手術(shù)中，因左肝葉的遮擋，往往使胃、胰腺、脾等臟器顯露不佳，影響手術(shù)進程和增加手術(shù)難度[7，8]。因此，學者們研究出許多的肝臟牽拉器或方法，以暴露上腹部的手術(shù)視野，增加手術(shù)操作空間，保障手術(shù)的順利進行[9，10]。本文對近年來國內(nèi)外主要的肝臟牽拉方法進行文獻總結(jié)。

1 腹腔外部牽拉技術(shù)

通過從腹腔外牽拉腹腔內(nèi)的肝臟，使腹腔內(nèi)的空間增加，我們可以稱為外部牽拉技術(shù)，它從腹腔外部發(fā)力而牽拉肝臟，通過牽拉的力度而調(diào)整手術(shù)視野暴露的程度。

1.1 Nathanson肝臟牽拉器

1990年Nathanson等[11]報道Nathanson肝臟牽拉器(圖1)。它是一個彎曲的鈍性金屬鉤，在腹腔內(nèi)牽拉肝臟的左葉，將外部固定在支撐金屬臂上，以此增加對肝臟的牽引力。這種傳統(tǒng)的器械即使在肥胖的患者中也能容易地安置在需要的地方，并且暴露效果也較好。Kinjo 等[12]回顧性分析顯示199例使用該牽拉器輔助行腹腔鏡胃腸手術(shù)中，有99例(50%)肝酶升高，120例未使用該牽拉器行開腹胃腸手術(shù)中只有14例(12%)轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮肝酶的升高可能與使用Nathanson牽開器導(dǎo)致肝臟受壓使肝細胞破裂有關(guān)，與氣腹、麻醉藥等其他因素的關(guān)系不明確，尤其在脂肪肝患者中，導(dǎo)致出血、血腫形成和假道產(chǎn)生的風險將加大。Kitajima等[13]分析114例腹腔鏡胃切除手術(shù)，其中94例應(yīng)用改進Nathanson肝臟牽拉器，術(shù)后第1天ALT中位數(shù)30 U/L (6～320 U/L)、AST中位數(shù)35 U/L (17～333 U/L)，20例應(yīng)用傳統(tǒng)Nathanson肝臟牽拉器術(shù)后第1天ALT中位數(shù)40 U/L (12～166 U/L)、AST中位數(shù)44 U/L (20～151 U/L)，P值分別為0.042和0.021，可考慮在肝實質(zhì)變色之前，反復(fù)間歇性移動牽開器的位置，避免牽開器長時間壓迫肝臟的某一部位，從而可減輕對肝臟的損傷。

1.2 蛇形肝臟推開器

Tatsushi等[14]報道70例胃癌根治術(shù)中應(yīng)用蛇形肝臟推開器(圖2)，這是一種通過向左或向右拉動的迷你型牽拉器，在腹腔鏡下暴露清晰手術(shù)視野，更加方便清掃淋巴結(jié)，縮短手術(shù)時間。Sung等15]比較傳統(tǒng)單孔3通道326例和單孔4通道應(yīng)用蛇形肝臟推開器89例，3通道組手術(shù)時間(53.0±25.8)min，4通道組手術(shù)時間(51.9±18.6)min(P=0.709)，3通道組住院時間(3.0±3.3)d，4通道組(2.6±0.9)d(P=0.043)，3通道組6例(1.8%)中轉(zhuǎn)多孔，4通道組3例(3.4%，P=0.411)，2組均無中轉(zhuǎn)開腹。Myung等[16]也做了類似的研究，認為暴露手術(shù)視野效果較好，在單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)中完全適用的。但由于是小型的牽拉器，推開力度有限，因此，在需要更大空間的肥胖患者中應(yīng)用仍然存在一定的不足。

1.3 縫線法肝臟牽拉技術(shù)

de la Torre等[17]報道一種新型的肝牽拉器技術(shù)，即縫線法(圖3)。該技術(shù)通過將絲線固定在腹壁上，并將肝臟的左葉暴露，同時將縫合線從肝臟的下面穿過，然后拉緊縫線，從而提高肝臟位置以暴露手術(shù)視野。Mattei等[18]報道100例腹腔鏡胃造瘺術(shù)中使用這種技術(shù)，認為這種技術(shù)不僅高效，而且容易學習，在微創(chuàng)上腹部手術(shù)中的視野暴露有重要的作用。雖然該技術(shù)有上述的優(yōu)點，但因縫線較細，對肝臟具有一定的切割效應(yīng)，容易導(dǎo)致肝臟切割損傷。de la Torre 等[19]分析190例腹腔鏡Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)和120例腹腔鏡袖狀胃切除的臨床資料，2例(0.4%)肝臟損傷與縫線有關(guān)。也有研究改進這種方法，在縫線與肝臟之間敷墊紗布(圖4)以減少對肝臟的切割效應(yīng)：任明揚等[20]報道59例腹腔鏡胃手術(shù)，Woo等[21]報道92例腹腔鏡胃癌根治術(shù)，均未發(fā)生肝臟損傷，故認為該方法對肝臟的損傷小，操作簡單，可在腹腔鏡胃手術(shù)中應(yīng)用。

2013年Zachariah等[22]提出“T型”方法對肝臟的牽拉，12例上腹部手術(shù)(包括腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)2例，腹腔鏡袖套胃切除術(shù)6例和腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃帶狀切除4例，其中包括多孔和單孔手術(shù)以及聯(lián)合膽囊切除3例)主要是將縫合線穿到煙卷引流管(長3～4 cm)的中間部分，并在中間固定多次(3或4次)，形成一個“T型”，然后穿透肝臟直達腹壁外，在外部進行牽拉，他們認為該技術(shù)簡單易行，并且提供良好的食管和胃之間的手術(shù)空間。該方法體積小，在進入腹腔的過程中靈活和腹腔內(nèi)的機動性較好。但其也報道[22]潛在的缺點是需要穿透肝臟，導(dǎo)致肝臟損傷。

圖1 Nathanson肝臟牽拉器 [11] 圖2 蛇形肝臟推開器[14] 圖3、4 縫線法肝臟牽拉技術(shù)[17，20] 圖5 V型肝臟懸掛帶技術(shù)[23] 圖6、7 肝臟粘貼法[27] 圖8、9真空型肝臟牽拉技術(shù)(LiVac牽拉器) [29] 圖10、11 硅膠盤牽拉技術(shù)[31]

2 腹腔內(nèi)部牽拉技術(shù)

隨著醫(yī)學設(shè)備的發(fā)展和微創(chuàng)技術(shù)的提升，腹腔內(nèi)部牽拉技術(shù)開始出現(xiàn)，即從腹腔內(nèi)部牽拉肝臟以達到良好的手術(shù)視野和空間。目前，已經(jīng)在臨床中應(yīng)用的幾種新型的腹腔內(nèi)部肝臟牽拉技術(shù)如下。

2.1 肝臟懸掛帶技術(shù)

Huang等[23]報道3例單孔腔鏡使用新型的肝臟牽拉法，即“V型肝臟懸掛帶”(圖5)。該方法是將煙卷引流管的中間固定在食管胃的交界處的筋膜上，再將其兩端固定在前腹壁上，通過提起深部的部分胃腸韌帶將肝臟掛起，形成“V”型的懸掛牽拉，其報道完成這種裝置所需的平均時間為8 min 21 s。2012年 Goel等[24]分析19例應(yīng)用肝臟懸掛帶技術(shù)行腹腔鏡Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)的臨床資料，術(shù)前ALT(56.4±31.1)U/L，術(shù)后即刻ALT水平升高至(75.9±35.2)U/L(P<0.01)，1周后達到峰值(83.9±50.2)U/L(P=0.04)，1個月時降低，但未恢復(fù)到正常范圍；與傳統(tǒng)Nathanson肝臟牽開器相比，該技術(shù)對肝臟的損傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，在單孔腹腔鏡手術(shù)中有重要意義。Lee等[25]報道76例上消化道手術(shù)，安置該技術(shù)的時間為(2.7±0.6)min，手術(shù)當天ALT和AST升高，分別為(54.9±26.3)、(45.2±23.1)U/L，術(shù)后4 d下降至(22.4±13.2)U/L和(21.8±14.0)U/L，1例出現(xiàn)穿刺部位出血(1.3%)。Lee等[26]對比分析腹腔鏡胃切除術(shù)中57例肝臟懸掛帶技術(shù)和82例Nathanson牽拉器，開始進食時間和住院時間前者明顯縮短(P=0.002，P=0.024)，故認為這種技術(shù)可應(yīng)用于上腹部手術(shù)，暴露效果良好，對肝臟的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

2.2 肝臟粘貼技術(shù)

Wu等[27]報道肝臟粘貼法(圖6、7)在50例單孔腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，將肝臟用醫(yī)用膠粘貼在膈肌，從而增加上腹部的操作空間，此技術(shù)耗費時間平均1.5 min(0.8～2.0 min)，術(shù)后第1天ALT、AST分別平均25.7、32.0 U/L，第7天ALT、AST均值分別為18.8、24.5 U/L，與術(shù)前相比，雖然第1天肝酶有升高，但術(shù)后第7天可基本恢復(fù)到正常范圍，故認為使用醫(yī)用膠在肝左外葉和膈肌之間建立粘連是實現(xiàn)肝臟牽拉的有效方式，在單切口腹腔鏡上腹部手術(shù)中增加良好的手術(shù)視野和空間。吳碩東等[28]應(yīng)用肝臟粘貼技術(shù)輔助成功完成單孔腹腔鏡手術(shù)112例，未發(fā)生肝臟撕裂、出血等并發(fā)癥，術(shù)前ALT(16±11)U/L、AST(18±7)U/L，術(shù)后第1天ALT(31±21)U/L、AST(34±26)U/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后1周ALT(19±17)U/L、AST(19±12)U/L，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，故認為肝臟粘貼技術(shù)安全，可塑性強，可達到良好的暴露效果，操作簡單，適合應(yīng)用于單孔腹腔鏡左季肋區(qū)手術(shù)中輔助暴露手術(shù)視野。肝臟膈面本身存在病變，如肝硬化、肝表面的囊腫、血管瘤等或過于肥胖的患者，因其容易造成肝損傷或暴露效果不佳而不適合此方法。

2.3 真空型肝臟牽拉技術(shù)(LiVac牽拉器)

Gan等[29]報道10例腹腔鏡手術(shù)(6例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，3例腹腔鏡胃束帶術(shù)，1例腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)+胃底折疊術(shù))應(yīng)用“真空型腹腔鏡肝臟牽拉器系統(tǒng)(LiVac牽拉器)”(圖8、9)輔助暴露手術(shù)空間,該裝置包括一個柔軟的硅膠環(huán)連接到吸管和連接到一個調(diào)節(jié)的吸力源，吸管沿現(xiàn)有的trocar進入腹腔，并將其置于肝臟和膈肌之間，施加吸力，在環(huán)內(nèi)創(chuàng)造一個真空壓力，從而使肝臟緊緊地吸附在膈肌上，從而暴露手術(shù)視野,認為暴露效果良好，并且無臨床意義上的損傷。Christian等[30]通過非隨機雙中心臨床系列研究LiVac技術(shù)在11例肥胖患者(BMI 31.9)單孔胃部分切除術(shù)中的應(yīng)用，認為其暴露效果佳，很少發(fā)生與該技術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥。該技術(shù)即使在體重指數(shù)較高的肥胖患者中，也能提供良好的手術(shù)視野。

2.4 硅膠盤牽拉技術(shù)

Takemura等[31]報道新穎的肝臟牽拉技術(shù)，即硅膠盤法(圖10、11)，是由硅橡膠膜組成的硅膠盤并在周圍形成一個圓形的環(huán)和4根單絲線，通過此裝置可將肝左葉完全被硅膠盤包裹，牽拉此裝置可以達到增加手術(shù)操作空間的目的。他們對32例應(yīng)用這種技術(shù)(腹腔鏡遠端胃切除5例，腹腔鏡全胃切除5例，腹腔鏡抗反流手術(shù)2例，腹腔鏡胃成形術(shù)20例)，結(jié)果表明硅膠盤牽拉技術(shù)能夠提供一個良好的手術(shù)視野，而且覆蓋肝側(cè)葉的硅膠膜降低肝臟損傷的危險，減少相關(guān)的并發(fā)癥，但對腹壁存在一定的損傷。這種方法也適用于各種腔鏡手術(shù)，如胃切除術(shù)、胃成形術(shù)和胃底折疊術(shù)等。

3 小結(jié)與展望

微創(chuàng)是未來外科發(fā)展的必然趨勢，無論是單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡還是達芬奇機器人系統(tǒng)，都需要良好的手術(shù)視野，這也成為手術(shù)成功的關(guān)鍵[5～7]。目前使用的腹腔外部牽拉技術(shù)，如Nathanson’s、蛇形肝臟推開器、縫線法牽拉技術(shù)、懸掛帶技術(shù)等[11～18，24，25]，雖不用單獨增加trocar孔就能夠較好地牽拉肝臟左葉，但通常需要穿刺腹壁，可能發(fā)生與穿刺相關(guān)并發(fā)癥，如感染、出血等，也可能增加術(shù)后疼痛和醫(yī)源性肝損傷的風險[19，20]。為克服這些問題，臨床研究者們設(shè)計了新的肝臟牽拉技術(shù)[23，27，29，31]，包括肝臟粘貼法、真空型牽引器等技術(shù)，這些技術(shù)很大程度上減少腹壁的穿刺損傷，體現(xiàn)當今醫(yī)學的進步和發(fā)展。本文7種方法中每種肝臟牽拉技術(shù)都各有優(yōu)點和缺點(表1)，都無法完全互相替代，具體選擇哪一種需要考慮該方式的可行性、安全性、有效性及成本問題。當然還有一些方法[32～39]，如腹腔鏡支架、Endoloop、 Endograb、 Versa Lifter Band、磁性牽引技術(shù)等方法目前也都在研究中。相信微創(chuàng)外科的發(fā)展能夠以如何增加手術(shù)操作空間、減少手術(shù)并發(fā)癥及提高疾病治愈率為研究重點，讓更多的患者受益。

表1 單孔腹腔鏡手術(shù)中肝臟牽拉技術(shù)的比較

肝臟病變：肝硬化、肝表面囊腫、肝表面血管瘤等；腹壁病變：腹壁本身有損傷；膈肌病變：膈肌本身損傷

*根據(jù)黃氏評分表評估

**從開始實施肝臟牽拉技術(shù)到獲得滿意手術(shù)空間視野的時間