經(jīng)臍單部位腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻*

馮翠竹 李 龍 馬繼東 張艷霞 王 瑩 張 悅

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外(新生兒)科，北京 100020)

經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)在成人及兒童開展較多，但在新生兒極少報道。我院2016年9月開始采用經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻，至2018年3月完成13例，均獲成功，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男8例，女5例。年齡0～26 d(中位數(shù)1 d)；體重2500～4400(2992±506)g。產(chǎn)前超聲檢查提示雙泡征9例。臨床表現(xiàn)為嘔吐黃綠色物或胃腸減壓為黃綠色。3例術(shù)前超聲確診先天性腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)后急診手術(shù)，余10例行腹部超聲及上消化道造影提示十二指腸梗阻。心臟超聲提示合并先天性心臟病3例(房間隔缺損2例，室間隔缺損1例)。

病例選擇標準：診斷十二指腸梗阻，體重≥2500 g，未合并其他嚴重先天畸形。

1.2 手術(shù)方法

患兒放置床尾，仰臥位，季肋部墊高。腹腔鏡顯示器置于患兒頭右側(cè)，術(shù)者位于床尾偏左，助手位于床尾偏右。環(huán)臍部切口，臍窩下方小切口放5 mm trocar，置30°鏡。氣腹壓6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍窩上方左右各一小切口，放3 mm trocar，置操作鉗。

對術(shù)前診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)者，探查腹腔腸管，血運障礙嚴重者立即開腹。本組均無血運障礙。腹腔鏡的手術(shù)方法與開腹相同，均行Ladd術(shù)[1,2]。探查結(jié)腸，若連續(xù)性中斷，就可確診存在腸扭轉(zhuǎn)。盡快復位扭轉(zhuǎn)腸管，通常為逆時針復位。右手彎鉗將左側(cè)小腸成組放至右側(cè)腹，同時左手彎鉗攔擋已復位的腸管，避免再次扭轉(zhuǎn)。重復上述步驟直至完全復位，復位成功標準為結(jié)腸恢復連續(xù)性。尋找空腸起始，并自此向近端十二指腸進行游離，充分松解Ladd索帶，并將腸系膜盡量拓展寬，避免復發(fā)。將十二指腸放置右側(cè)腹，結(jié)腸放置左側(cè)腹。闌尾無異常，不常規(guī)切除闌尾。

對術(shù)前除外腸旋轉(zhuǎn)不良的十二指腸梗阻，術(shù)中先懸吊肝圓韌帶(圖1)及懸吊膽囊底部(圖2)。探及擴張的十二指腸后，松解周圍膜狀組織，進行充分游離。沿擴張的十二指腸向遠端尋找到梗阻點遠端細小的十二指腸。游離充分后即可明確診斷環(huán)狀胰腺或十二指腸閉鎖。對于環(huán)狀胰腺或Ⅱ型十二指腸閉鎖，行菱形吻合[3]，使用三線懸吊法(圖3)：右側(cè)肋緣下鎖骨中線進針，于十二指腸擴張段及狹窄段右側(cè)壁進行懸吊；左側(cè)對稱位置進針懸吊十二指腸擴張段左側(cè)壁；其下方1 cm再次進針懸吊十二指腸細小段左側(cè)壁，完成懸吊。懸吊位置即為十二指腸近端及遠端準備切開的位置。近端橫行切開，遠端縱行切開，長約1.5 cm。后壁內(nèi)翻連續(xù)縫合，前壁外翻連續(xù)縫合，完成菱形吻合。Ⅰ型十二指腸閉鎖行十二指腸縱切橫縫術(shù)[4]。使用兩線懸吊法：于雙側(cè)肋緣下鎖骨中線位置進針，懸吊十二指腸兩側(cè)，縱向切開腸管，尋找到隔膜并切除，橫行連續(xù)縫合。

圖1 肝圓韌帶懸吊 圖2 膽囊底懸吊 圖3 菱形吻合三線懸吊

2 結(jié)果

13例均順利完成經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)手術(shù)，見表1。術(shù)后隨訪1～13個月(平均7.5月)，無吻合口狹窄及吻合口漏，無腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)復發(fā)。臍部傷口愈合良好，瘢痕被臍部皺褶掩蓋。

表1 13例經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)結(jié)果

3 討論

新生兒十二指腸梗阻主要包括十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺和腸旋轉(zhuǎn)不良。其中十二指腸閉鎖和環(huán)狀胰腺為發(fā)生于胚胎較早期的疾病，胃和梗阻近端的十二指腸肥厚擴張明顯，產(chǎn)前超聲檢查可見“雙泡征”。胎兒期羊水吞咽與循環(huán)過程受阻，常伴隨羊水增多。因此，產(chǎn)前診斷的十二指腸梗阻主要是十二指腸閉鎖和環(huán)狀胰腺。本組十二指腸閉鎖和環(huán)狀胰腺共10例，其中9例產(chǎn)前超聲提示“雙泡征”。腸旋轉(zhuǎn)不良是由于腸管以外原因所致，腸梗阻癥狀常隨是否發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)及扭轉(zhuǎn)程度而有不同，因此梗阻近端腸管發(fā)生肥厚、擴張、蠕動增強等病理表現(xiàn)常不顯著，通常也不能顯示“雙泡征”。本組3例腸旋轉(zhuǎn)不良均因嘔吐黃綠色物就醫(yī)，超聲提示腸旋轉(zhuǎn)不良腸扭轉(zhuǎn)。

2001年，Bax等[5]報道1例新生兒十二指腸閉鎖在腹腔鏡下成功完成十二指腸菱形吻合術(shù)。之后國內(nèi)外相繼有大量腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻成功的報道[6～10]。經(jīng)過十余年的發(fā)展，腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻的技術(shù)日臻完善。對比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)對患兒打擊小，術(shù)后進食早，住院時間短[11]。我中心腹腔鏡治療新生兒十二指腸梗阻亦取得了滿意的效果[12]。

雖然經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)難度大，對術(shù)者的手術(shù)技巧要求高，但瘢痕隱蔽。這一技術(shù)最先在成人開展，逐漸發(fā)展到兒童，目前在新生兒領域僅有個別文獻報道[13]。我中心自2016年9月開始開展經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻，13例均治愈出院，經(jīng)驗如下：①新生兒腹腔鏡手術(shù)最大的難點為操作空間小，這一難點我中心在開展三孔腹腔鏡手術(shù)治療十二指腸梗阻時已經(jīng)解決，即使用懸吊牽引技術(shù)，包括肝圓韌帶懸吊(是增大操作空間簡單而有效的方法)、膽囊底懸吊(更易于十二指腸的游離和暴露)和吻合口懸吊(是腹腔鏡腸吻合手術(shù)的關鍵)。懸吊后需要吻合的十二指腸自深部提起，并可借助懸吊線調(diào)整腸管的方向，使吻合更加方便易行，也更加確切[14]。②選擇適合的病例，對低出生體重兒，或合并其他嚴重先天畸形的患兒，不選擇經(jīng)臍單部位手術(shù)，均采取開腹或傳統(tǒng)三孔腹腔鏡手術(shù)。③合理放置trocar。通常經(jīng)臍單部位手術(shù)是將臍部縱向切開，正中放置5 mm trocar，切口上方左右各放置一個3 mm trocar。這種方法對于臍痂未脫落的新生兒損傷較大，且操作三角小。我中心采用的方法是于臍窩下方放置5 mm trocar置鏡，臍窩上方左右各放置3 mm trocar置操作鉗。這種放置方法將新生兒臍部的創(chuàng)傷降至最小，而將操作三角放大，便于手術(shù)操作。④在菱形吻合時使用雙針方法，用5-0 PDS雙針線，各取8～10 cm，線尾打在一起(4～5個結(jié))，將其自5 mm trocar放置腹腔內(nèi)，使用一根針于后壁連續(xù)縫合后，再使用另一根針進行前壁連續(xù)縫合，完成吻合后僅需打結(jié)一次。經(jīng)臍單部位手術(shù)打結(jié)難度大，手術(shù)時間長，雙針方法可以有效減少腔鏡下打結(jié)。⑤每個trocar均縫合固定，進出trocar孔的器械涂抹石蠟油降低摩擦力，防止反復進出使trocar脫落。

在具有熟練的腹腔鏡技術(shù)的基礎上，經(jīng)臍單部位腹腔鏡手術(shù)治療新生兒十二指腸梗阻是安全可行的，但尚需更大宗的病例證實。