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    全胸腔鏡下全肺切除術(shù)10例近期結(jié)果

    2019-02-23 02:22:14江賢亮徐美青徐世斌
    關(guān)鍵詞:全肺肺葉胸腔鏡

    江賢亮 徐美青 徐世斌

    (安徽省立醫(yī)院胸外科,合肥 230001)

    中央型肺癌極易侵犯肺動(dòng)脈主干或跨葉間裂生長(zhǎng)侵犯全肺,一部分中央型肺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就失去了手術(shù)切除機(jī)會(huì),一部分中央型肺癌可以行肺葉切除或支氣管、肺動(dòng)脈袖式切除,少部分中央型肺癌需行全肺切除。全肺切除因難度大、技術(shù)要求高,一般采用開放手術(shù)或胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展成熟,以全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)為標(biāo)志的胸腔鏡技術(shù)得到了廣泛的認(rèn)可[1,2],并逐步拓展到全胸腔鏡下全肺切除術(shù)。2015年9月~2017年12月,我們完成10例全胸腔鏡全肺切除術(shù),現(xiàn)分析總結(jié)如下。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    全組10例,男7例,女3例。年齡45~72歲,平均59.6歲。右側(cè)1例,左側(cè)9例。

    肺癌9例,均有咳嗽、痰中帶血、胸悶,胸部增強(qiáng)CT檢查提示肺門處腫塊,直徑2~4 cm,均為單發(fā)腫塊,合并同側(cè)腫大縱隔淋巴結(jié)2例,均無(wú)對(duì)側(cè)縱隔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。伴患側(cè)全肺不張2例,肺葉不張5例,肺段阻塞性不張2例。支氣管鏡活檢診斷肺門處非小細(xì)胞肺癌。經(jīng)核素骨掃描、頭顱增強(qiáng)MRI、腹部+腎上腺超聲排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前均診斷為中央型非小細(xì)胞肺癌,其中腫瘤侵犯主支氣管4例,跨葉間裂生長(zhǎng)2例,腫瘤同時(shí)侵犯上下葉支氣管3例。術(shù)前臨床分期Ⅰb期2例,Ⅱa期3例,Ⅱb期2例,Ⅲa期2例。

    支氣管擴(kuò)張伴毀損肺1例。反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰10余年。胸部CT檢查提示左側(cè)全肺彌漫性囊柱狀支氣管擴(kuò)張,左肺無(wú)正常肺組織,左肺萎縮,左肺容積約為正常的1/4。支氣管鏡檢查左側(cè)支氣管內(nèi)較多膿痰,氣道炎癥水腫。術(shù)前臨床診斷左側(cè)支氣管擴(kuò)張伴毀損肺。

    術(shù)前均行血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、心臟超聲檢查,無(wú)明顯異常。

    病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①中央型非小細(xì)胞肺癌,臨床分期≤Ⅲa期,腫瘤侵犯主支氣管、跨葉間裂生長(zhǎng)或腫瘤同時(shí)侵犯上下葉支氣管需全肺切除;②支氣管擴(kuò)張癥,一側(cè)全肺彌漫性支氣管擴(kuò)張;③心肺功能能耐受全肺切除,左側(cè)全肺切除術(shù)前1秒用力呼氣容積(FEV1)≥1.8 L,右側(cè)全肺切除術(shù)前FEV1≥2.2 L。

    排除標(biāo)準(zhǔn):①可行支氣管袖式切除保留正常肺葉;②腫瘤侵犯肺動(dòng)脈主干、主動(dòng)脈及心臟。

    1.2 手術(shù)方法

    3例術(shù)前決定直接行全胸腔鏡全肺切除術(shù),7例依據(jù)術(shù)中探查情況決定行全胸腔鏡全肺切除術(shù)。根據(jù)不同術(shù)者習(xí)慣采用三孔法(4例)或雙孔法(6例)。雙腔氣管插管,全身復(fù)合麻醉,健側(cè)臥位,單肺通氣。切口位置:雙孔法觀察孔在腋中線第7或第8肋間長(zhǎng)1 cm,操作孔在腋前線第4肋間長(zhǎng)4~5 cm;三孔法在雙孔法基礎(chǔ)上于腋后線第7肋間增加輔助操作孔長(zhǎng)1.5 cm。先探查病灶轉(zhuǎn)移和外侵情況,判斷需行全肺切除術(shù)。肺動(dòng)脈、靜脈、支氣管均使用內(nèi)鏡直線切割縫合器(強(qiáng)生腔鏡直線切割縫合器,依次為GIA60-2.5、GIA60-2.5、GIA60-4.1)切斷,一般先處理肺靜脈(圖1、2),再處理肺動(dòng)脈(圖3),最后處理支氣管(圖4、5)。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中,經(jīng)腋前線操作孔取出(如遇腫瘤大取出困難,可將標(biāo)本剪斷分塊取出),送快速冰凍切片檢查明確病理性質(zhì)及切緣有無(wú)癌殘留(本組均無(wú)切緣癌殘留)。肺癌患者行肺門縱隔淋巴結(jié)清掃。經(jīng)觀察孔留置30F胸腔引流管一根。

    圖1 切斷下肺靜脈 圖2 切斷上肺靜脈 圖3 切斷左肺動(dòng)脈主干 圖4 切斷左主支氣管 圖5 左肺切除后

    1.3 術(shù)后處理

    術(shù)后處理與開放全肺切除術(shù)相同。心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)至平穩(wěn),預(yù)防性使用抗生素、化痰、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液對(duì)癥治療。胸腔引流管夾閉每24小時(shí)間斷開放一次,每天胸液量<100 ml,病情平穩(wěn),則拔除引流管出院。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。肺癌患者術(shù)后1個(gè)月功能狀態(tài)評(píng)分(performance status,PS)≤2,術(shù)后輔助化療,方案為順鉑/卡鉑+多西紫杉醇,療程2~4次,均未放療和靶向藥物治療。于2018年1月進(jìn)行橫斷面電話隨訪,包括術(shù)后輔助治療情況、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、生存狀況。

    2 結(jié)果

    10例手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間120~320 min,(246±52)min;術(shù)中出血量50~300 ml,(110±42)ml。9例肺癌淋巴結(jié)清掃4~15枚,(8.4±2.7)枚,7例存在陽(yáng)性淋巴結(jié)。術(shù)后拔管時(shí)間5~17 d,(7.8±2.2)d。術(shù)后住院時(shí)間6~20 d,(11.2±3.8)d。術(shù)后并發(fā)癥3例,包括心房纖顫2例(使用胺碘酮和呋塞米治療,分別于1、2天轉(zhuǎn)為竇性心律),乳糜胸1例(禁食水、全靜脈補(bǔ)液治療,2天后胸液變清,4天后胸液量減少,7天后恢復(fù)飲食,11天拔管),均保守治療治愈。術(shù)后病理:鱗癌6例,腺癌2例,腺鱗癌1例,其中Ⅱb期2例,Ⅲa期6例,Ⅲb期1例;支氣管擴(kuò)張癥1例。

    術(shù)后隨訪1~26個(gè)月,中位數(shù)9個(gè)月。術(shù)后輔助化療5例。無(wú)病生存8例;死亡1例,為Ⅲb期肺腺癌,因腫瘤多處轉(zhuǎn)移于術(shù)后10個(gè)月死亡;帶瘤生存1例,為Ⅲa期肺腺鱗癌,術(shù)后12個(gè)月腫瘤鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

    3 討論

    中央型肺癌在臨床中比較常見,部分病例可以行肺葉切除或支氣管袖式肺切除,然而有些病例上述術(shù)式無(wú)法完整切除腫瘤,需要行全肺切除,如腫瘤較大侵犯左主支氣管末端,腫瘤跨葉間裂生長(zhǎng),腫瘤侵犯上下葉支氣管。全肺切除創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥多[3,4],胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小于開放手術(shù)。2017年劉元奇等[5]報(bào)道34例全胸腔鏡全肺切除術(shù),中轉(zhuǎn)開胸2例,無(wú)圍手術(shù)期死亡,術(shù)后并發(fā)癥11例(34%),以肺部感染為主。2015年王國(guó)勇[6]報(bào)道5例全胸腔鏡左全肺切除+淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)均獲得成功。2014年日本Nagai等[7]報(bào)道47例全胸腔鏡全肺切除術(shù),采用三孔和四孔法,圍手術(shù)期因充血性心力衰竭死亡1例,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率41.3%。Nwogu等[8]報(bào)道了一項(xiàng)回顧性對(duì)照研究,24例全胸腔鏡全肺切除術(shù),圍手術(shù)期因肺炎、呼吸功能衰竭死亡1例,總并發(fā)癥發(fā)生率51%,在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后生存期方面優(yōu)于開胸組。2017年王少東等[9]報(bào)道24例胸腔鏡與45例開胸全肺切除的對(duì)照研究,認(rèn)為胸腔鏡與開胸手術(shù)在安全性、徹底性及中期生存方面相當(dāng),且具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后帶管時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。

    由于右側(cè)肺容積較左側(cè)大,因此右全肺切除損失的肺功能較左全肺切除更多。因此,右全肺切除對(duì)于患者術(shù)前的心肺功能要求更高[10]。本組右全肺切除僅1例,這與我們術(shù)前心肺功能評(píng)估右側(cè)全肺切除要求高于左側(cè)全肺切除有關(guān),我們要求行左側(cè)全肺切除術(shù)前FEV1≥1.8 L,而右側(cè)全肺切除術(shù)前FEV1≥2.2 L。本組10例無(wú)圍手術(shù)期死亡,發(fā)生并發(fā)癥3例,以心房纖顫為主,考慮與患者高齡(68歲、72歲)及術(shù)后縱隔偏移有關(guān)。術(shù)后乳糜胸在全肺切除術(shù)后并不常見,本組1例乳糜胸為少量乳糜胸(胸液量300 ml/d),禁食水、靜脈補(bǔ)液治療治愈,考慮可能與變異的胸導(dǎo)管分支或淋巴結(jié)清掃后淋巴管漏有關(guān)。

    胸腔鏡下淋巴結(jié)清掃的可行性[1,2]早已在既往胸腔鏡手術(shù)中得到臨床驗(yàn)證,全胸腔鏡全肺切除術(shù)中第10組以后的淋巴結(jié)連同肺組織一起切除,右肺切除需清掃第2、3、4、7、9組淋巴結(jié),左肺切除需清掃第3、5、6、7、9組淋巴結(jié)。右側(cè)淋巴結(jié)清掃難點(diǎn)在于第2、4組,我們的經(jīng)驗(yàn)是從奇靜脈弓下方開始分離第4組淋巴結(jié)下極,挑起奇靜脈弓,使用超聲刀盡可能多地向上游離,然后切開腔靜脈與氣管之間的壁層胸膜,沿淋巴結(jié)包膜外間隙鈍性分離,仔細(xì)保護(hù)前方的膈神經(jīng)、后方的迷走神經(jīng)及上方的喉返神經(jīng),整塊切除第2、4組淋巴結(jié)。左側(cè)淋巴結(jié)清掃難點(diǎn)在于第5組,此處距離左喉返神經(jīng)很近,我們的經(jīng)驗(yàn)是切開淋巴結(jié)表面胸膜后,用分離鉗沿淋巴結(jié)包膜鈍性分離,充分游離淋巴結(jié)內(nèi)側(cè)后,將淋巴結(jié)提起,再使用電鉤或超聲刀貼近淋巴結(jié)切斷滋養(yǎng)血管,以避免喉返神經(jīng)損傷。

    全胸腔鏡全肺切除術(shù)開展較晚,臨床應(yīng)用不多。在胸腔鏡技術(shù)熟練的條件下,其安全性及有效性得到臨床肯定,遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

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