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    “問所當問”
    ——中醫(yī)臨床問診的思路*

    2018-02-13 07:32:45石強江西中醫(yī)藥大學杏林國醫(yī)研究室南昌330025
    江西中醫(yī)藥 2018年6期
    關鍵詞:主癥咽喉病因

    ★ 石強(江西中醫(yī)藥大學杏林國醫(yī)研究室 南昌 33 00 25)

    問診是“診病之要領,臨癥之首務”,是每一個醫(yī)生必須掌握的臨床實踐基本技能之一,但此技能對于教與學都是個難點。在臨床上,西醫(yī)與中醫(yī)都是透過現象來認識疾病的本質。對疾病的全面觀察與取證,是認識疾病本質的最基本要求,但從理論和臨床實踐上看,中、西醫(yī)觀察疾病的角度、廣度、深度、精度是不全相同的。因此,在臨床問診過程中如何從中醫(yī)角度去觀察疾病、認識疾病,解決“問所當問”的問題,厘清問診思路,是亟待解決的核心問題之一。

    整體觀、辨證論治、恒動觀是中醫(yī)學基本特點,也貫穿于中醫(yī)問診的全過程,因此在臨床問診,以患者的主訴為切入點,要求全面系統(tǒng),并做到問辨結合,診斷與鑒別診斷結合,往復進行,動態(tài)掌握疾病的變化,跟得上“疾病變化的步伐”。筆者試將中醫(yī)臨床問診的思路闡述如下。

    1 中醫(yī)問診的思路

    1.1 全面問診 在通常情況下,臨床資料的收集并不十分困難。但要全面地占有臨床資料并非一件易事,因為疾病是一個復雜的過程,其表現在多方面,涉及到生物、社會、心理、自然環(huán)境的方方面面。在診斷具體疾病時,全面地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實資料,是取得正確結論的基礎,相反,僅依靠零碎的、片面的資料或者以偏概全,必將導致錯誤的診斷結論。

    要真正作到全面問診,必須養(yǎng)成良好規(guī)范的問診習慣,對中醫(yī)的基本理論,常見病、多發(fā)病及常見證候類型的臨床表現爛熟于心。因此就要求盡可能的擴充自己的臨床知識庫,了解常見癥狀的發(fā)生機理。初學者,可參照中醫(yī)住院病歷結合“十問歌”的內容進行問診。但要注意二點:一是當癥狀不明顯、不典型時,地理、氣候、季節(jié)、生活習慣、體質因素往往是問診的關鍵。二是一些“陰性”癥狀或體征必須要收集,正所謂“有者求之,無者求之”。這些“陰性”癥狀從“反向”對辨證診病起到提示作用,甚至是決定作用。

    1.2 系統(tǒng)問診 無論是中醫(yī)還是西醫(yī)都認為,各種疾病是由一定的致病因素作用于人體,致使一定部位發(fā)生損傷,局部病灶結構發(fā)生改變,從而出現癥狀或客觀指標的異常。因此中醫(yī)問診必須要系統(tǒng)收集判斷病因、病機、病位的診斷依據,并且三者缺一不可。但在臨床癥狀比較典型或病因、病機、病位三者中一個指向性比較明確的時候,往往會忽略其他方面。所謂系統(tǒng)問診是多因素問診而不是單一因素問診。

    在系統(tǒng)問診時,應從病位問起,漸及病因、病機,因為人們對事物的認識,一般是從“有形可征”開始的。具體而言,病位的認識是以五臟六腑為核心,聯系其相應經絡、官竅、肢體等,逐漸擴展開來。但病因、病機、病位三者并不是“平面”化的,應注意三者內部或三者之間在時間與空間上的關聯。例如,對于病因“濕熱”的問診,要區(qū)別是濕熱相合,還是濕邪郁熱;濕熱同在氣分,或營分,或血分,還是濕在氣分,熱在營分等。

    1.3 病證結合 中醫(yī)應用理論認識、防治疾病的途徑是辨“證”和診病,但主要是辨“證”,但診病也是不可或缺的。問診過程中應“先識病,后議證”。通過患者的主訴即可確定主癥,而作為主癥的某個或幾個癥狀,多出現于臨床的某些病種之中。例如咳嗽,就多見于感冒、肺脹、痰飲、肺癰等之中。倘若見到咳嗽一癥,問及患者尚有胸中脹悶、咳痰、氣短而喘等癥,該患者極有可能為“肺脹”一病,隨后可依據肺脹的常見證候類型,知常達變,先常證后變例,結合前文系統(tǒng)問診的要求展開深入問診。

    1.4 問辨結合 《內經》云:“故遠者,司外揣內,近者,司內揣外”[1]。說明中醫(yī)臨床診斷是“司揣內外”的過程,即“診”與“斷”往復進行的過程。具體體現在問診之中即須“問辨結合”。如一患者臨床表現為“惡寒、發(fā)熱、鼻塞、噴嚏、咳嗽、無汗、頭痛身痛、流涕”,初步判斷其病因是“寒”。但患者尚訴及咽喉疼痛,查體發(fā)現其咽喉紅腫,通過“辨”發(fā)現其病因中可能有“熱”。但臨床上往往“孤癥不立”,根據知識庫還應詢問患者是否有“口渴”“小便黃”“鼻涕粘稠”等癥狀,若患者有上述癥狀,則病因“熱”的診斷成立,該患者極有可能為“寒包火”證;倘若無上述癥狀,則此熱極有可能是“客熱”,并不是真正的“熱”邪。此為寒邪郁閉,郁陽太過而已[2]。治療時通過解表散寒,解決了前因“寒”,后果“熱”自然會解除。

    1.5 診斷與鑒別診斷交織進行 中醫(yī)臨床診斷的過程實質上是對擬診斷“病種”與“證候類型”確定或排除的過程,因此診斷與鑒別診斷交織并貫穿于問診的全過程。中醫(yī)傳統(tǒng)的鑒別診斷有癥狀、證候、病種3種鑒別診斷方法。但每一種鑒別診斷都以問清癥狀與癥狀鑒別診斷為基礎。

    臨床上的某一單一癥狀,其產生的機理并不是單一的,絕對不能簡單一一對應。單一癥狀往往是諸多病因、病機、病所相互作用的歸序。因此單一癥狀屬性的認識,要從病因、病機、病所三方面分別進行。例如,口渴一癥,其產生機理就有熱傷陰津、暑傷陰津、火傷陰津、燥傷陰津、水聚津液的不同。其中,熱傷陰津有胃(氣分)熱傷津、陽明風熱犯表(衛(wèi)分氣分)傷津、太陽(衛(wèi)分)風熱(溫)傷津、手太陰(衛(wèi)分)風溫(熱)傷津、其他臟腑經絡熱邪傷陰津、臟腑郁熱等差異。此種實例在臨床上不勝枚舉。口渴的各種異?,F象與疾病的病因、機理等屬性有一定程度上的對應相關性。若欲認識每一個具體患者具體時間段的疾病性質,醫(yī)生還需針對具體患者當時的口渴進行分析和鑒別,才能判斷出引起口渴的原因、機理和來路,進而對患者疾病性質的認識有幫助。

    癥狀鑒別主要有本癥鑒別、伴隨癥鑒別兩種方法[3]。所謂本癥鑒別即根據某一單獨癥狀的特點,初步鑒別該癥本質屬性的方法。例如,疼痛一癥,刺痛多血瘀;酸痛多濕邪;隱痛多虛證等。伴隨癥鑒別即借助該癥狀相伴隨出現的其他癥狀來進行鑒別。例如“咳嗽”一癥,若“臥則咳”,多為飲邪或熱邪;咽喉越咳越癢則多為“伏風”。

    1.6 動態(tài)問診 疾病從發(fā)生、發(fā)展到結局是一個動態(tài)的變化過程。中醫(yī)學在長期的醫(yī)療實踐中逐步認識到,在疾病過程中由于致病因素的不同,患者體質的差異,外在環(huán)境條件的不一致,以及醫(yī)護措施的差別,均會影響到病程的演化,從而導致疾病過程復雜多變。在此過程中,癥狀是病史的主體,亦在處于動態(tài)變化之中。癥狀的特點及其發(fā)生發(fā)展與演變情況,對于形成診斷起重要作用。

    動態(tài)問診時應注意某一癥狀的前后對比,“這個癥狀原來如何,現在又如何”。動態(tài)問診主要內容包括以下四點,第一,單個的癥狀及其變化;第二,單個的體征及其變化;第三,與疾病發(fā)生發(fā)展變化和終結疾病的客觀經過中的每一個相關事件;第四,疾病每種現象與時間的關聯性。

    2 以“咳嗽”為例,“問所當問”的問診思路

    咳嗽最常見是臨床的常見病與多發(fā)病,既是一個單獨病種,又作為其他病種的一個癥狀,既可以見于外感病,又可見于內傷雜病。筆者在此試以“咳嗽”作為主癥的問診過程,說明“問所當問”的中醫(yī)問診思路。

    2.1 復核主癥 癥狀多指患者的自覺癥狀,就診時,患者的某些體征未表現出來,或表現得不明顯,須詢問患者或家屬進行了解。中醫(yī)的概念,特別是對于癥狀的描述,缺乏嚴格的定義,其內涵的多義性和外延的不確定性;加之患者由于生活地域、社會閱歷的差異,醫(yī)患之間不可避免的對某一癥狀的認識結果帶來或然性、模糊性和不確定性。因此對癥狀的復核就尤為重要。就“咳嗽”而言,其相近的癥狀就有:咳、嗽、干咳、清嗓等?!翱取笔怯新暉o痰,非無痰,痰不易出,聲先痰后;“嗽”是有痰無聲,非無聲,痰隨嗽出,聲不甚響;“干咳”是有聲無痰,重咳幾下,無痰或痰極少;“清嗓”是自覺咽喉有痰,頻頻清嗓。

    2.2 問主癥

    2.2.1 癥狀之演變 在了解咳嗽發(fā)病經過與病情變化的基礎上,主要須問清咳嗽的直接誘發(fā)因素,常見有咽癢或天突穴處癢作咳、咽喉有痰作咳、咽喉異物感,氣從胸中或心下上沖咽喉作咳,咽喉刺激感以致嗆咳,臥則咳等類型。還應追溯咳嗽發(fā)病之原始病因,是因風寒、食,勞、怒郁等何者而起。

    2.2.2 癥狀之新舊 一般而言,新發(fā)咳,多為肺有實邪,風、熱、寒、火等犯肺所致;久病忽咳,多為新傷風食;久咳,多為氣血虧虛;久嗽,多為濕痰內郁,痰出則咳少止,少頃又咳。

    2.2.3 咳嗽的時間性 主要須問清咳嗽多發(fā)季節(jié)以及咳嗽在一日之內的多發(fā)時間段。臨床常有日輕夜重、后半夜嗽、黃昏熟睡中忽咳兩三聲、黃昏咳、午后咳、上半日咳、日夜嗽,晨起嗽甚、日夜不咳,晨起二三聲;五更嗽,或五更、清晨痰多等咳嗽類型[4]。

    2.2.4 咳嗽之嚴重程度 諸如咳嗽是單聲,二三聲咳嗽,還是連聲咳;欲咳是可忍還是不可忍等。

    2.2.5 咳嗽緩解與加重因素 常見加重因素,如遇環(huán)境溫度變化,或進食,或勞作,或運動,或怒郁著急之后咳嗽加重等;常見緩解因素,如環(huán)境溫度變化,或得飲,或痰出而減等。

    2.2.6 結合聞診問咳嗽之聲音 如咳聲緊悶或清脆等。

    2.3 問主癥的伴隨癥狀

    伴隨癥狀,即某一癥狀直接引起的其他癥狀或體征?!皻鈩觿t有聲,聲異臟器疾”,咳嗽多因肺氣失于宣肅所致,因此咳嗽一癥的緊密伴隨癥多為肺系(肺、息道、咽喉、鼻)疾病的癥狀。加之“肺主皮毛”“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”,咳嗽亦可見到大量其他的伴隨癥狀。

    2.3.1 與肺系相關的伴隨癥狀 主要須問及咳嗽時是否有痰、喘、哮、胸痛、胸悶等癥狀。若患者有痰須問痰之形、色、質、量以及味等,尤其需問及患者咳痰或嗽痰的難易程度。

    2.3.2 其他伴隨癥狀 例如咳則失氣,氣與咳俱失,為小腸咳之狀;咳則右胠下痛引肩背,甚或不可動,動則咳劇,為脾咳之狀;咳則嘔,或長蟲出為胃咳之狀;脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩胠下滿為肝咳之狀;咳則遺溺,為膀胱咳之狀;咳時面紅、汗出多火熱,等等諸如此類。

    2.4 問其他伴見癥狀 根據診斷與鑒別診斷的方法,主要依據:①臟腑、經絡、陰陽氣血津液等各自的生理病理特點及臨床表現;②病因、病機的病理特點及臨床表現;③臨床相關病種的常見臨床表現,進行有所側重的問診。例如病所為腎者,其生理有以下內容:①位置:腎位于腰部,左右名一,腰為腎之府。②絡屬:足少陰腎經屬腎絡膀胱,足太陽膀胱經屬膀胱絡腎;腎與膀胱相表里。③聯系:其華在發(fā),開竅于耳及二陰,在體主骨,外應于腰。④五行:五行屬水,五季為冬,在聲為呻,在志為恐,在液為唾,在味為盛,在色為黑,在變?yōu)閻"莨δ埽耗I藏精(主生長、發(fā)育、生殖);腎主水;腎主納氣;腎內寄元陰元陽,為臟腑陰陽之本,腎為“水火之宅”。⑥生理特點:腎宜潛藏,腎精宜封藏,不宜隨便耗泄;腎火宜潛位,不宜過于亢奮。

    腎病的主要臨床表現:①生長、發(fā)育、生殖障礙:腰膝酸軟;早衰、五遲、五軟;陽萎、遺精;不育、不孕、女子經少經閉。②下元不固:尿失禁、遺尿滑精、帶下量多、滑胎、余瀝不盡。③腎失攝納肺氣:喘息,呼多吸少。④腎不主水:浮腫,尿少,腰下腫甚。

    2.5 其他問診內容 根據患者的實際情況,有選擇地進行問診。既往史、個人史、家族史等。

    3 結語

    一個中醫(yī)問診水平的高低體現了其臨床基本功的扎實程度,更反映了其運用中醫(yī)思維進行辨證論治能力的高低。朱熹說:“事必有法,然后可成?!痹谥嗅t(yī)臨床問診以及問診的教學過程中,倘若可以真正作到“問所當問”,厘清問診思路,便是在一定程度上解決了如何從中醫(yī)角度去觀察疾病認識疾病的問題。

    [1]南京中醫(yī)學院中醫(yī)系.黃帝內經靈樞譯釋[M].上海:上??茖W技術出版社, 1997:285.

    [2]姚荷生原撰,姚梅齡、鄧必隆、伍炳彩整理.《傷寒論》證候分類綱目—太陽表證 寒風郁陽 正邪相爭[J].江西中醫(yī)藥, 2010, 41(3):5-7.

    [3]王磊幗, 姚梅齡.論中醫(yī)辨證的鑒別診斷方法[J].江西中醫(yī)藥,1986(4):10-11.

    [4]沈金鰲 .沈氏尊生書[M]. 田思勝校.北京:中國中醫(yī)藥出版社,1997:35.

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