1 470 nm半導(dǎo)體激光聯(lián)合腹腔鏡治療前列腺增生合并膀胱憩室(附6例報告)

章 俊，王曦龍，史朝亮，張燕賓，屠民琦，施國偉

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科，上海 200240)

膀胱憩室分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性膀胱憩室是由于膀胱壁先天性發(fā)育異常所致，憩室壁含有肌纖維。繼發(fā)性膀胱憩室多繼發(fā)于膀胱出口梗阻性病變，由于長期膀胱內(nèi)壓力增高，使膀胱黏膜從逼尿肌肌間束中向外膨出形成[1]。膀胱憩室可因尿潴留繼發(fā)膀胱結(jié)石、反復(fù)難以控制的泌尿道感染，甚至誘發(fā)膀胱腫瘤等，其治療原則為在去除梗阻原因的基礎(chǔ)上切除膀胱憩室[2]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為先通過經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)解除膀胱出口梗阻，然后再二期行開放的膀胱憩室切除術(shù)，手術(shù)出血多、創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，并且需要二次手術(shù)。隨著泌尿外科激光技術(shù)和腹腔鏡技術(shù)的普遍開展和日益成熟，治療思路也隨之改變。因此，我們嘗試應(yīng)用經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)同期治療前列腺增生合并膀胱憩室的可行性、安全性，并將初步的治療經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性地分析自2017年8月至2018年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院泌尿外科收治的6例前列腺增生合并膀胱憩室患者的臨床資料?；颊咂骄挲g(72.2±9.97)(60～86)歲，術(shù)前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)為29.0±2.37(26～32)，生活質(zhì)量(Quality of Life，QoL)評分為5.0±0.63 (4～6)，前列腺體積為(44.0±19.88)(30～83)mL，殘余尿(postvoid residual，PVR)為(353.3±106.90)(200～480) mL，憩室大小為(206.7±41.79)(150～260)mL，最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)為(7.1±1.72)(5.1～9.6)mL/s。6例患者入院后均行泌尿系B超、泌尿系CT/MRI和尿動力學(xué)檢查，并常規(guī)行直腸指診及前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)檢查排除前列腺癌的可能。術(shù)前發(fā)現(xiàn)6例憩室均位于膀胱右側(cè)壁(圖1A)，其中多發(fā)憩室2例，合并膀胱結(jié)石3例，合并泌尿道感染4例;6例患者術(shù)前尿動力學(xué)檢查均提示膀胱收縮功能正常、膀胱出口梗阻存在。

1.2手術(shù)方法膀胱憩室定位：患者全麻后取截石位，直視下置入激光切除鏡依次觀察前列腺增生程度、膀胱頸抬高、雙側(cè)輸尿管開口與憩室位置關(guān)系等情況，若憩室頸口靠近輸尿管開口可以先留置雙J管，避免術(shù)中損傷輸尿管。為了便于腹腔鏡下憩室切除邊界的辨認(rèn)，可以先在激光切除鏡下用1 470 nm半導(dǎo)體激光30 W的功率沿憩室頸口燒灼膀胱黏膜一周作為標(biāo)志線。

經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化切除術(shù)：手術(shù)均由同一名具有豐富手術(shù)經(jīng)驗的主任醫(yī)師完成，沖洗液為生理鹽水，應(yīng)用1 470 nm半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，功率設(shè)置為120 W用于汽化切除，30 W用于凝血。直視下經(jīng)尿道外口置入激光切除鏡，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺、膀胱頸口、雙側(cè)輸尿管口等解剖標(biāo)志，合并有膀胱結(jié)石者可先用鈥激光擊碎吸出。置入直出的1 470 nm半導(dǎo)體激光光纖，對于前列腺體積較小的患者直接采用完全汽化方式，而對于前列腺體積較大的患者則采用“三葉弧形推進(jìn)法”進(jìn)行前列腺組織汽化切除。即首先自膀胱頸5、7點方向切開兩個溝槽至精阜，再從精阜到膀胱頸方向逆行分成三葉弧形汽化切除前列腺組織，汽化深度接近包膜即可，將切除的腺體組織推向膀胱，再用組織粉碎器粉碎后吸出。術(shù)后留置F22三腔導(dǎo)尿管，低速緩慢行膀胱沖洗。

腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)：患者改為仰臥位，頭低腳高，先取下腹部正中臍下切口，氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，注入CO2建立氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，此處置入10 mm Trocar并置入觀察鏡，直視下在臍下兩橫指左右腹直肌外側(cè)緣分別置入10 mm Trocar 各1個，右側(cè)麥?zhǔn)宵c處置入5 mm Trocar1個。于患側(cè)髂血管與臍內(nèi)側(cè)壁間切開腹膜返折，暴露膀胱側(cè)壁，此時可以通過暫時夾閉導(dǎo)尿管，使膀胱充盈幫助尋找憩室具體位置，辨認(rèn)出膀胱憩室并充分地游離憩室壁后，切開膀胱壁，并沿預(yù)先做好的憩室頸口標(biāo)志線環(huán)形切除膀胱憩室，用2-0可吸收線全層縫合膀胱壁切口，膀胱再次注水試驗未見明顯尿液外滲后，在創(chuàng)面放置負(fù)壓球引流管1根，最后取出標(biāo)本并關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

本組6例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，平均手術(shù)時間為(206.3±19.54)(185～240)min，平均出血量為(69.2±18.01)(50～100)mL，平均持續(xù)膀胱沖洗時間為(15.8±5.67)(8～22)h，盆腔引流管術(shù)后2～3 d拔除。導(dǎo)尿管均于術(shù)后2周拔除，術(shù)后平均住院時間為(8.50±1.05)(7～10)d。術(shù)后無輸血病例，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，拔除導(dǎo)尿管后排尿暢，未出現(xiàn)尿失禁。6例患者術(shù)后病理證實均為前列腺組織腺體增生及膀胱憩室。術(shù)后3個月復(fù)查影像檢查顯示膀胱形態(tài)基本正常(圖1B)，且患者排尿癥狀明顯改善，IPSS評分6.8±1.47(5～9)，QoL評分1.5±0.55(1～2)，PVR (19.2±8.01)(10～30)mL，Qmax (19.9±3.06)(16.8～25.2)mL/s，與術(shù)前比較均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

圖1 前列腺增生合并膀胱憩室手術(shù)前后CT圖

A:術(shù)前(膀胱右側(cè)壁憩室);B:術(shù)后3月(膀胱形態(tài)基本正常)。

3 討 論

臨床上治療前列腺增生合并膀胱憩室需要考慮以下幾點：①開放手術(shù)或者微創(chuàng)手術(shù)處理膀胱憩室？②微創(chuàng)手術(shù)是選擇腹腔鏡還是機(jī)器人輔助手術(shù)？③選擇何種方法處理前列腺增生？開放手術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)或者激光手術(shù)？④是一期手術(shù)同時完成還是分二期手術(shù)處理？世界上第1例開放性膀胱憩室切除術(shù)是由CZERNY 于1897年完成的[3]。隨后1992年P(guān)ARRA和BOULLIER[4]報道了首例腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)(laparoscopic bladder diverticulectomy，LBD)。而TAREEN等[5]于2007年首先報道了機(jī)器人輔助下膀胱憩室切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic bladder diverticulectomy，RABD)的初步經(jīng)驗。傳統(tǒng)的開放手術(shù)切除膀胱憩室創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者恢復(fù)慢，目前已逐步被腹腔鏡手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)所替代[1，6-8]。而對于前列腺增生引起的膀胱出口梗阻目前應(yīng)用最為普遍的是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，但是由于其止血效果不佳、出血多[9]，尤其對于合并有凝血功能異常或因心腦血管等基礎(chǔ)疾病需長期口服抗凝藥物治療的高齡高危的前列腺增生患者，出血風(fēng)險極高，故往往為了減少手術(shù)風(fēng)險，需要分兩期手術(shù)處理，即先行TURP術(shù)解除膀胱出口梗阻，然后再次入院手術(shù)切除膀胱憩室。

1 470 nm半導(dǎo)體激光可同時被水和血紅蛋白選擇性吸收，從而使其產(chǎn)生了非常好的組織消融和止血能力[10]。筆者單位應(yīng)用1 470 nm半導(dǎo)體激光治療前列腺增生時發(fā)現(xiàn)其具有組織切割效率高、出血少，手術(shù)時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿管時間、住院時間短以及學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點，并且也可在抗凝條件下手術(shù)，超過百例的手術(shù)經(jīng)驗證實其是一種安全、有效的手術(shù)方式[11]。正是由于1 470 nm半導(dǎo)體激光具有卓越的止血能力和高效的組織切割能力，使我們能夠一期同時處理前列腺增生合并膀胱憩室的愿望變成了現(xiàn)實。本組6例患者均是應(yīng)用1 470 nm半導(dǎo)體激光聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)一期同時處理前列腺增生合并膀胱憩室，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，平均手術(shù)時間為(206.3±19.54)(185～240)min，平均出血量為(69.2±18.01)(50～100)mL，術(shù)后無輸血病例，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，拔除導(dǎo)尿管后排尿暢，未出現(xiàn)尿失禁。6例患者均順利出院，平均住院時間為(8.5±1.05)(7～10)d。

通過對該聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)式的總結(jié)，我們有如下體會：①對于中小體積的前列腺，我們采用完全汽化或者汽化切除的方式，利用激光快速汽化切割組織和凝血同時進(jìn)行的特性，將腺體組織汽化切割成小塊狀，然后用Elic吸出。由于切割組織和凝血同時進(jìn)行在很大程度上減少了血管的暴露時間和沖洗液進(jìn)入血液循環(huán)的機(jī)會，從而大大增加了手術(shù)的可耐受性[12]。②選擇經(jīng)腹腔途徑切除膀胱憩室，可以獲得更大的空間來尋找和分離憩室，且更有利于膀胱切開后的縫合，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后尿外滲的發(fā)生率。③術(shù)前應(yīng)該行膀胱造影或膀胱三維重建CT檢查幫助確定憩室的準(zhǔn)確位置。④在處理前列腺之前應(yīng)該在內(nèi)鏡下仔細(xì)檢查憩室頸口的位置、大小以及與輸尿管口的關(guān)系，必要時預(yù)先在患者輸尿管留置雙J管，避免切除憩室時誤傷輸尿管。另外可先沿憩室頸口用激光環(huán)凝一周，做好切除標(biāo)志線，便于腹腔鏡下憩室切除邊界的辨認(rèn)。⑤術(shù)中可以通過注水，使膀胱和憩室充盈來幫助腹腔鏡下尋找憩室。⑥若膀胱憩室與周圍組織粘連明顯時，可先切開憩室黏膜，由內(nèi)向外沿憩室頸口慢慢剝離，當(dāng)憩室壁與輸尿管和周圍組織粘連分離困難時，可考慮曠置部分憩室組織，不強(qiáng)求完整切除憩室。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膀胱憩室切除術(shù)同期治療前列腺增生合并膀胱憩室是安全、可行、有效的方法，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、學(xué)習(xí)曲線短、操作易掌握等優(yōu)越性，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用及推廣。