腎血管病變的介入治療現(xiàn)狀

馮 駿

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科， 陜西西安 710061)

腎臟是高度血管化的器官，人體心輸出量的20%～25%都流向腎臟，因此腎臟良好血供的維持對腎功能的正常運轉(zhuǎn)以及生命活動至關(guān)重要。腎動脈供血障礙可引起頑固性的腎血管性高血壓，腎靜脈回流障礙時可以引起血尿、蛋白尿。長期的動、靜脈血流受阻必然會引起腎功能的損害和腎臟的萎縮。因此，防治缺血性腎損傷以及各種原因引起的繼發(fā)性腎出血對保障腎功能意義重大。自1978年GRUNTZIG首次報道使用球囊導(dǎo)管行經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)治療腎動脈狹窄以來，介入治療優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，已廣泛用于多種腎血管病變的治療，并成為部分腎血管疾病的首選治療方法。目前，腎臟疾病介入治療的主要方式包括腎動脈造影及栓塞術(shù)、經(jīng)皮腎動脈血管成形術(shù)和支架植入術(shù)等。近十多年來，隨著對腎血管疾病研究的深入，臨床上對此類疾病介入治療的適應(yīng)證和效果的認(rèn)識也經(jīng)歷著不斷的變化。越來越多的臨床研究表明，在不同的血管病變病理類型、病變位置和不同的時機對腎病進(jìn)行血管重建術(shù)治療，對腎臟功能的改善和預(yù)后也截然不同。本文就各種血管介入治療在腎動脈狹窄、腎動脈瘤、胡桃夾綜合征、腎錯構(gòu)瘤和頑固性高血壓中的療效、適應(yīng)證和研究進(jìn)展等問題進(jìn)行綜述。

1 腎動脈狹窄

腎動脈狹窄(renal-artery stenosis，RAS)是引起高血壓和(或)腎功能不全的重要原因之一，多隱匿起病，10%～15%的患者最終會進(jìn)展為難治性高血壓或重度腎功能不全，同時RAS也會對全身循環(huán)、內(nèi)分泌和泌尿系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。據(jù)XIONG等[1]統(tǒng)計，在納入的2 095例RAS患者中，82.4%的RAS由動脈粥樣硬化引起，其余則與動脈炎、肌纖維發(fā)育不良等有關(guān)。粥樣硬化性腎動脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)患者多并發(fā)其他系統(tǒng)性疾病，如心腦血管疾病、糖尿病、高血壓等。因此，對有臨床癥狀的ARAS患者進(jìn)行適當(dāng)治療對延緩疾病進(jìn)展十分必要。ARAS的治療方式主要包括外科血運重建、經(jīng)皮腎動脈血管成形術(shù)(percutaneous renal artery angioplasty，PTRA)、經(jīng)皮腎動脈支架植入術(shù)(percutaneous renal artery stenting，PTRAS)以及藥物保守治療。經(jīng)皮介入手術(shù)因其微創(chuàng)、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點一度取代外科手術(shù)而成為治療ARAS的首選治療方法(圖1A～L)，介入治療的受益似乎顯而易見。然而，幾個大型隨機對照試驗結(jié)果表明，介入聯(lián)合藥物治療并不優(yōu)于單純藥物治療，這引發(fā)了廣泛爭議，使得ARAS患者治療方案的選擇成為困擾臨床醫(yī)生的問題。

圖1DSA造影顯示腎動脈狹窄及介入治療

A、D、G、J：分別為4例患者腎動脈造影結(jié)果；B、E、H、K：分別為4例患者對應(yīng)的球擴支架置入過程；C、F、I、L：分別為4例患者對應(yīng)的支架術(shù)后腎動脈造影結(jié)果。

2005年ACC/AHA指南強烈推薦經(jīng)皮血運重建治療存在血運障礙的ARAS、再發(fā)不明原因充血性心力衰竭、急性肺水腫等。2009年開展的兩項前瞻性隨機對照臨床試驗ASTRAL[2]以及STAR[3]比較了保守治療和介入治療對ARAS患者腎臟事件終點、心血管事件終點、血壓控制水平和死亡率等結(jié)局事件的影響，證實了與單純藥物治療相比，藥物治療基礎(chǔ)上的介入治療并不能改善治療效果，還會引起相當(dāng)一部分患者的多種術(shù)后并發(fā)癥。2014年的最新多中心隨機對照研究COOPER等[4]納入了嚴(yán)重腎動脈狹窄合并難治性高血壓或腎功能不全的患者，比較了單純藥物治療以及藥物基礎(chǔ)上的介入治療對結(jié)局的影響，同樣發(fā)現(xiàn)兩種方案的治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異。但此結(jié)論引起眾多學(xué)者的爭論和質(zhì)疑，主要集中在病例選擇偏倚，部分介入治療有潛在獲益的患者未入組；納入患者狹窄率低于70%，COOPER未納入高?；颊?如合并充血性心力衰竭、急性肺水腫或用藥后腎功能衰竭仍急性進(jìn)展)；多中心研究中部分資質(zhì)不足，團(tuán)隊水平參差不齊，質(zhì)控難保證。RITCHIE等[5]學(xué)者的前瞻性隊列研究納入了ARAS伴急性肺水腫和腎功能進(jìn)行性惡化的高?；颊撸C實了介入手術(shù)在降低患者死亡率和心血管事件發(fā)生率方面的潛在保護(hù)作用，支持ARAS患者伴急性肺水腫可作為支架治療的臨床指征。國內(nèi)學(xué)者李彬等[6]的研究也顯示了介入治療在血壓控制及腎功能改善方面可能獲益。有長期隨訪結(jié)果顯示：ARAS狹窄率>70%且伴有難治性高血壓患者支架治療4年后，相當(dāng)一部分患者血壓得到控制，腎功能保持良好，左心室結(jié)構(gòu)功能改善。但ZACHRISSON等[7]學(xué)者為期10年的隨訪認(rèn)為介入治療ARAS的效果并不樂觀。

關(guān)于介入治療效果的爭議引發(fā)了學(xué)者對介入治療適應(yīng)證的重新探討和定義，保證介入治療療效的關(guān)鍵也在于預(yù)測評估和適應(yīng)證的把握。2014年SCAI[8]最新的專家共識中給出了相關(guān)建議，文章重新定義了RAS血流動力學(xué)改變程度分級，指出只有重度血流動力學(xué)改變的ARAS才有腎動脈介入治療的指征，包括腎動脈狹窄>70%的患者，以及腎動脈血流動力學(xué)異常且狹窄在50%～70%的患者。腎動脈狹窄<50%的患者則以藥物治療為主。介入治療臨床適應(yīng)證為：①心功能障礙綜合征(急性肺水腫或急性冠脈綜合征)伴重度高血壓；②頑固性高血壓(至少使用包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥的最大耐受劑量但不能控制血壓或無法耐受降壓藥物)；③慢性腎臟病伴缺血性腎病，腎小球濾過率<45 mL/min或不明原因的全腎缺血(雙側(cè)腎動脈重度狹窄或孤立腎伴單側(cè)腎動脈重度狹窄)。因此，對ARAS的治療而言，藥物治療是基礎(chǔ)，介入治療療效的保障在于預(yù)測指標(biāo)的選擇及適應(yīng)證的把握，治療前除了對解剖學(xué)狹窄的檢查外，還要進(jìn)一步完善對血流動力學(xué)的評估，以最大程度地保證介入治療的安全性和效果。

2 腎動脈瘤

腎動脈瘤(renal artery aneurysm，RAA)是由于腎動脈壁局部受損變薄，在血流壓力作用下造成管壁向外異常凸起而形成的一種臨床上少見的動脈瘤，在普通人群中發(fā)病率僅為0.01%～0.09%，多見于女性，絕大多數(shù)為囊狀，少數(shù)為梭型，多發(fā)于腎動脈主干分叉處。RAA主要病因有動脈粥樣硬化、動脈管壁中膜變性、感染、先天病變、外傷、門脈高壓、妊娠所致血流動力學(xué)改變等。約75%患者伴發(fā)并常年保持高血壓狀態(tài)，還表現(xiàn)為腎功能減退、血尿、腰腹痛和腎盂積水等，但RAA因破裂出血引起發(fā)病或死亡的案例較少。所以有學(xué)者認(rèn)為對于RAA直徑小于20 mm的患者無需進(jìn)行治療，但對于合并危險因素如妊娠、結(jié)節(jié)性多動脈炎、瘤體較大等的患者，應(yīng)該考慮選擇性修復(fù)。RAA有多種分型方法，現(xiàn)在RUNDBACK提出的分型更受推崇：Ⅰ型起源于腎動脈或其分支的囊狀動脈瘤；Ⅱ型為腎動脈主干的梭形動脈瘤；Ⅲ型是腎實質(zhì)型動脈瘤，此分型對治療方案的選擇也具有指導(dǎo)意義。目前，RAA的治療手段主要有3種：腔內(nèi)介入、開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。GONZALEZ等[9]認(rèn)為Ⅰ型RAA可以選擇腔內(nèi)介入和外科手術(shù)，Ⅱ型RAA建議選擇外科手術(shù)治療，Ⅲ型RAA最好選擇超選擇性腎動脈分支栓塞。近年來，腔內(nèi)介入以其微創(chuàng)、安全可靠等優(yōu)勢在RAA的臨床治療中更受歡迎，且有望成為治療RAA的首選。

TSILIMPARIS等[10]比較了開放手術(shù)與介入手術(shù)治療RAA的近期和遠(yuǎn)期療效，結(jié)果顯示，二者在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、腎小球濾過率下降比例以及2年后二次介入比例方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，介入治療和手術(shù)治療同樣安全有效。目前，腎動脈瘤介入治療的方法主要包括彈簧圈栓塞法、支架植入術(shù)以及彈簧圈輔助的支架置入等。彈簧圈栓塞法是血管腔內(nèi)介入治療RAA的常用方法，它可以通過改變動脈瘤內(nèi)部血流動力學(xué)，造成動脈瘤內(nèi)血栓進(jìn)而使動脈瘤壁受壓減少，停止長大，降低破裂風(fēng)險，但因RAA多發(fā)生于血管分叉處，同時累及多條分枝，側(cè)枝循環(huán)條件差，因此可能不適于復(fù)雜RAA的治療(圖2A～F)。劉德瀚等[11]學(xué)者回顧分析了17例RAA患者的臨床資料，其中13例采用栓塞法治療，包括瘤腔栓塞4例，載瘤動脈栓塞3例以及兩種栓塞合用6例，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，載瘤動脈通暢，無RAA復(fù)發(fā)。作者認(rèn)為瘤腔栓塞適用于頸/寬<2/3，形態(tài)規(guī)則的囊狀RAA，載瘤動脈栓塞適用于分支血管小動脈瘤、多瘤共干、合并血管畸形患者，而二者合用適用于RAA靠近血管分叉，載瘤動脈近端無法栓塞、破裂風(fēng)險高以及急性出血患者。而對于寬頸RAA，多采用支架輔助彈簧圈栓塞。WEI等[12]報道了應(yīng)用裸支架輔助線圈栓塞治療34例RAA患者術(shù)后1年載瘤動脈通暢，無復(fù)發(fā)，效果良好。裸支架能夠減緩動脈瘤腔內(nèi)血流速度，必要時還可采取支架嵌套的方法，增加支架網(wǎng)眼的密度而進(jìn)一步減緩RAA的血流。此外也有覆膜支架置入治療RAA的報道，但是該技術(shù)難度大，對血管條件要求高，不易通過且在置入過程中可能引起血栓，限制了其在小管徑和迂曲血管中的應(yīng)用[13]。

圖2DSA造影顯示腎動脈瘤介入栓塞治療

A：腹主動脈CTA；B：左腎動脈DSA造影結(jié)果；C～E：左腎動脈瘤彈簧圈栓塞過程；F：左腎動脈瘤栓塞術(shù)后DSA造影結(jié)果。

3 胡桃夾綜合征

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈受壓綜合征[left renal vein (LRV) entrapment syndrome]，于1972年被DE SCHEPPER首次報道和命名，是左腎靜脈在穿過腹主動脈和腸系膜上動脈形成的夾角時受到機械性擠壓而導(dǎo)致血液回流受阻，引起左腎靜脈高壓的現(xiàn)象，臨床上以無癥狀性蛋白尿或血尿、左腰腹痛和精索靜脈曲張等為主要表現(xiàn)，常見于青年及中年低BMI女性(圖3)。熟知的前路NCS最為常見，是腹主動脈和腸系膜上動脈壓迫LRV所致，而少見的后路NCS則是腹主動脈與椎體壓迫LRV所致。據(jù)推測，管壁較薄的靜脈破裂導(dǎo)致血液滲入集合系統(tǒng)而使肉眼和鏡下可見的血尿是NCS最常見和直觀的表現(xiàn)。由于目前大多數(shù)的報道都是病例報道和回顧性研究，所以NCS的發(fā)生率和流行病學(xué)特點不明確。關(guān)于NCS的合適治療方案也存在很多爭議，許多專家認(rèn)為開放手術(shù)干預(yù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方法。近年來發(fā)展起來的有腹腔鏡技術(shù)以及血管內(nèi)支架治療。所有的技術(shù)都取得了滿意的效果，但是由于缺乏大量的試驗數(shù)據(jù)和長期隨訪研究，很難確定哪一種才是治療NCS的最佳選擇。

A：右腎；B：右腎靜脈；C：下腔靜脈；D：左腎靜脈；E：左腎動脈；F：左腎[14]。

隨著血管內(nèi)介入治療時代的到來，介入治療也應(yīng)用于NCS的治療中。WU等[15]學(xué)者的最大型系列研究報道了75例NCS患者的血管內(nèi)治療，68例SMART控制支架，7例Wallstent支架，其中5例(6.6%)出現(xiàn)術(shù)后支架移位。CHEN等[16]報道了61例血管內(nèi)支架治療NCS的研究，包括45例SMART控制支架和15例Wallstent支架以及1例Palmaz支架，2例術(shù)中并發(fā)癥需要開放手術(shù)，術(shù)后6個月96.7%的患者癥狀改善。隨訪過程中2例患者盡管支架在位但是仍發(fā)生了LRV再次被壓迫。WANG等[17]評估了30例CNS患者的支架治療效果，技術(shù)成功率達(dá)到100%且無任何并發(fā)癥，隨訪中患者癥狀改善，超聲檢查證實無狹窄，血流通暢。因此，血管內(nèi)介入治療在治療NCS中效果良好，具有臨床應(yīng)用價值，但其有效性和安全性仍需更多的研究予以證實。

4 腎錯構(gòu)瘤

腎錯構(gòu)瘤(renal angiomyolipoma，RAML)，又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是最常見的腎臟良性腫瘤，患病率約為0.2%～0.6%。80%的RAML為孤立單發(fā)型，好發(fā)于中年女性，瘤體較小且極少發(fā)展而致死；而其余20%則與結(jié)節(jié)性硬化癥或肺淋巴管平滑肌瘤有關(guān)，發(fā)病無性別差異，雙側(cè)多發(fā)，瘤體較大，易生長且惡變風(fēng)險高。典型的RAML是由異常血管、平滑肌和脂肪組織3種基本成分構(gòu)成的異質(zhì)性腫瘤。由于腫瘤內(nèi)異常血管往往管壁脆弱，易出血，故瘤內(nèi)或腎周出血是較為常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為瘤體大小和動脈瘤形成是預(yù)測腫瘤破裂的可靠因素，即瘤體>4 cm，且與之相關(guān)的動脈瘤>5 mm則認(rèn)為RAML存在較高的破裂風(fēng)險，應(yīng)行手術(shù)或選擇性腎動脈造影及栓塞術(shù)，但目前RAML治療的適應(yīng)證尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

過去幾十年，臨床上更傾向于手術(shù)治療RAML，因不能排除這些瘤體惡變的可能性而被切除。隨著影像學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，基于B超和CT的有效診斷使得選擇性經(jīng)動脈栓塞成為目前治療RAML的一線治療方案，特別是對于急性出血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。對于癥狀難以控制、血管畸形和少見的診斷不確定RAML患者，許多臨床醫(yī)生更偏向于選擇栓塞和保守治療。對于需要進(jìn)行瘤體切除或腎組織切除術(shù)的患者，術(shù)前介入栓塞也可起到降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)時間、難度的效果。選擇性腎動脈造影及栓塞術(shù)已在腎腫瘤和手術(shù)后腎出血的治療中廣泛應(yīng)用并取得可靠的效果，在RAML的干預(yù)和出血治療中也有諸多應(yīng)用，并顯現(xiàn)出有效控制腫瘤生長、迅速控制出血和盡可能保留腎單位等優(yōu)勢，但栓塞后也存在并發(fā)癥和復(fù)發(fā)等風(fēng)險(圖4)。據(jù)報道，栓塞后3天副作用發(fā)生率高達(dá)42.8%，如低燒、腰痛、白細(xì)胞降低、惡心和嘔吐，但常規(guī)對癥治療可有效緩解這些癥狀。栓塞后因復(fù)發(fā)、再出血及膿腫形成等原因需要行再次栓塞治療的比例為17%～37%。KUUSK等[18]總結(jié)分析了既往治療RAML的多項研究，發(fā)現(xiàn)128例RAML患者栓塞后3年無需二次治療者達(dá)到63.5%，明顯低于手術(shù)治療和保守治療。同時，作者認(rèn)為瘤體直徑<6 cm可考慮保守治療。

鄭漢雄等[19]學(xué)者進(jìn)行了介入栓塞術(shù)和手術(shù)切除治療RAML出血的隨機對照研究，隨訪3個月時介入栓塞治療在控制復(fù)發(fā)和相關(guān)癥狀方面的臨床有效率達(dá)到88.9%，手術(shù)治療為86.7%，無統(tǒng)計學(xué)差異，但介入治療并發(fā)癥發(fā)生率更低。同時，作者認(rèn)為，對于瘤體直徑在4 cm以下的無癥狀患者，RAML自發(fā)性破裂的風(fēng)險不大，但須密切監(jiān)測；直徑4 cm以上懷疑惡變可能，則建議盡早治療。楊興國等[20]比較了急診手術(shù)、保守治療和介入治療對RAML的治療效果的差異，認(rèn)為對于瘤體較小者，或單側(cè)多發(fā)腫瘤者，或雙側(cè)腫瘤者可考慮介入治療。由于各種栓塞劑作用機制不同，根據(jù)病變血管結(jié)構(gòu)不同選擇合適的栓塞劑類型才能取得良好效果。因此整體上說，栓塞介入是RAML耐受性良好的治療手段。

圖4DSA造影顯示腎錯構(gòu)瘤介入栓塞治療

A：腹部增強CT橫斷面結(jié)果；B：腹部增強CT冠狀位結(jié)果；C：右腎動脈DSA造影結(jié)果；D：右腎錯構(gòu)瘤栓塞過程；E：右腎錯構(gòu)瘤栓塞術(shù)后DSA造影結(jié)果。

5 頑固性高血壓

頑固性高血壓是指高血壓患者即使同時服用包括利尿劑在內(nèi)的3種不同類型的足量降壓藥物血壓仍不能控制在正常水平的患者。在中國，高血壓的發(fā)病率高達(dá)27.9%，而其中頑固性高血壓約占高血壓人群的5%～10%，同時2%的高血壓還會發(fā)展為頑固性高血壓。頑固性高血壓對靶器官的損害長期而持續(xù)，可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，心腦血管疾病、腎功能不全和總死亡風(fēng)險增加。因此，探索有效控制血壓的新措施成為臨床研究的重點。腎動脈交感神經(jīng)活性異常增高是頑固性高血壓的最重要的病理生理機制之一，其過度活躍一方面導(dǎo)致腎素分泌過多而引起水鈉潴留、腎動脈收縮；另一方面腎傳入神經(jīng)通過神經(jīng)激肽受體途徑發(fā)出的信號傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生血管緊張性調(diào)節(jié)作用，最終導(dǎo)致頑固性高血壓。腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)(renal denervation，RDN)通過消融腎動脈血管壁中分布的交感神經(jīng)纖維來降低全身交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮而起到調(diào)控血壓的作用(圖5)。該技術(shù)最早于2009年由KRUM等應(yīng)用于頑固高血壓的治療中，效果良好，而后被逐漸推廣和應(yīng)用。

2009年開展的前瞻性隊列研究Symplicity HTN-1中45例頑固性高血壓患者RDN術(shù)后1個月至術(shù)后3年收縮壓和舒張壓均發(fā)生明顯的降低[22]。2014年關(guān)于106例頑固高血壓患者RDN和藥物治療的隨機對照試驗HTN-2結(jié)果也證實了RDN在持續(xù)控制血壓方面效果優(yōu)于藥物治療[23]。但是更大樣本量的多中心對照試驗Symplicity HTN-3對比了非手術(shù)組與RDN治療組降壓效果的差異，結(jié)果顯示：術(shù)后6個月兩組患者血壓下降差異無統(tǒng)計學(xué)意義[24]，表明RDN對頑固性高血壓的降壓效果并不優(yōu)于藥物治療。但是仍有不少學(xué)者對RDN的治療前景充滿信心。WARCHOL-CELINSKA等[25]的研究認(rèn)為RDN可降低頑固性高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的動態(tài)血壓和診斷血壓，同時還可以緩解睡眠呼吸暫停綜合征嚴(yán)重程度。此外，RND還可以改善主動脈擴張，降低主動脈僵化程度，減少室性心律失常的發(fā)生頻率，降低心衰和心房顫動風(fēng)險等。因此，RDN在頑固性高血壓治療中的效果還有待進(jìn)一步驗證，其在改善心肺功能方面的潛在價值也需更多研究的支持。

6 結(jié)論及展望

目前，血管內(nèi)介入在多種腎血管病變治療中的優(yōu)勢不言而喻，介入治療的方法和理念也隨著技術(shù)的進(jìn)步和臨床研究的深入在爭議和共識中不斷進(jìn)步和被重新定義。我們有理由相信，介入技術(shù)的發(fā)展會進(jìn)一步降低患者死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并改善患者預(yù)后。更多高質(zhì)量的隨機對照研究及長期隨訪結(jié)果將會更精確細(xì)致地明確血管介入治療的適用指征，更好地預(yù)測和評估介入治療的臨床效果。