我國中老年人群商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效分析
——基于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)

齊子鵬，周韻晨，夏 蕾

(1. 武漢大學(xué) 經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，湖北 武漢 430072;2.中央財(cái)經(jīng)大學(xué) 保險(xiǎn)學(xué)院，北京 100081)

一、引言

《健康中國“2030”規(guī)劃綱要》指出，健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。實(shí)現(xiàn)國民健康長壽，是國家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，也是全國各族人民的共同愿望[1]。黨的十八大報(bào)告也提出“提高人民健康水平，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的戰(zhàn)略目標(biāo)。中國有著近14億人口，醫(yī)療衛(wèi)生問題關(guān)系著億萬人民健康，是一個(gè)重大民生問題。從20世紀(jì)80年代開始，中國啟動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。1998 年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式確立[2]。2003 年，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)由原衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，標(biāo)志著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的逐步建立，針對農(nóng)村戶籍人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式建立[3]。2007 年，依據(jù)國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，我國各地開始了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，目標(biāo)是覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人口[4]。2016 年，國務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，要求“推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，逐步在全國范圍內(nèi)建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度”，此后全國各地開始探索三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的整合方式[5]。

經(jīng)過近40年的發(fā)展，制度層面的“全民醫(yī)?！币呀?jīng)基本實(shí)現(xiàn)，除了少數(shù)重復(fù)參保、遺漏參保的人員，城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已基本實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！?。與此同時(shí)，三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等的建立以及保障水平的逐步提高，使得全體國民“病有所醫(yī)”的目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)[6]。從效果上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展對促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)可及性、 提高人民健康水平、有效緩解 “看病難”和 “看病貴”問題、 提高居民消費(fèi)水平起到了重要作用，近20年來我國醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展令世人矚目[7-8]。改革的成就應(yīng)該得到肯定，但是也應(yīng)看到，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚存在一些問題，比如，雖然職工醫(yī)保籌資水平較高，但是居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資水平則較低，籌資水平的城鄉(xiāng)、人群差異造成了醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的城鄉(xiāng)差異、群體差異，“全民醫(yī)保”制度的公平性有待完善；由于公立醫(yī)院改革未破除逐利機(jī)制，高昂的醫(yī)療費(fèi)用未能得到有效控制，由于部分地區(qū)籌資水平較低，農(nóng)村居民自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用占其收入的比重在相當(dāng)部分地區(qū)近年還在上升，“看病貴”仍是農(nóng)村居民就醫(yī)的首要難題；隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，居民對包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的服務(wù)和產(chǎn)品型消費(fèi)品有著越來越多樣化、個(gè)性化的需求，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“保基本、兜底線、可持續(xù)”的框架設(shè)計(jì)使其無法滿足人民群眾差異化、多層次的保險(xiǎn)需求[6]；此外，由于許多歷史原因，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的分散管理體制、費(fèi)用繳納方式差異等問題也都成為醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)揮應(yīng)有作用的阻礙。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平逐步建立、完善和演進(jìn)的，是和我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制機(jī)制改革等相配套的，因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的保障水平不高、差異化不足等問題短時(shí)間內(nèi)難以取得進(jìn)一步的進(jìn)展，只能尋找其他的方式作為突破口和替代方式。從國際經(jīng)驗(yàn)看，社會(huì)保障制度較為健全的國家，其醫(yī)療保障體系一般是通過政府和企業(yè)合作構(gòu)建起一張以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)、以商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充的“雙層結(jié)構(gòu)”的安全保障網(wǎng)[9]，公民的基本醫(yī)療保障由政府主導(dǎo)的社會(huì)保障網(wǎng)提供，在此之外的風(fēng)險(xiǎn)保障則由商業(yè)保險(xiǎn)公司承擔(dān)。因此，在我國醫(yī)療保障體系建設(shè)中，要建立高效的醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)是不可或缺的重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該承擔(dān)費(fèi)用補(bǔ)充型和項(xiàng)目增補(bǔ)型保障的角色[10]。商業(yè)健康保險(xiǎn)具有經(jīng)營范圍廣、方式靈活、保障程度根據(jù)社會(huì)需求隨時(shí)變動(dòng)的特點(diǎn)，可以充分運(yùn)用市場機(jī)制調(diào)節(jié)供求之間的不平衡，為社會(huì)成員提供更多的健康保障選擇，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)無法覆蓋的領(lǐng)域[11]。

由于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度幾經(jīng)變革，截至目前才形成較為穩(wěn)定的框架，并且國內(nèi)外不同國家的“醫(yī)保”制度存在較大差異，為避免概念混淆和誤用，本文將國內(nèi)外與個(gè)體健康有關(guān)的保險(xiǎn)統(tǒng)稱為醫(yī)療保險(xiǎn)，在這個(gè)概念下，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等。

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長期看護(hù)保險(xiǎn)[12]。商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))既有聯(lián)系，也有區(qū)別。商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)都是以人的身體和生命力作為保障標(biāo)的，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)在參與方式、費(fèi)率厘定、保費(fèi)繳付方式、保障程度與經(jīng)營主體方面存在差異。參與方式方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)是通過保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的自愿保險(xiǎn)合同而形成的損失補(bǔ)償機(jī)制。費(fèi)率厘定方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)純粹以個(gè)人面臨的風(fēng)險(xiǎn)大小而定；繳費(fèi)方式上，商業(yè)健康保險(xiǎn)采用個(gè)人繳付方式，且繳費(fèi)額與保障程度呈正相關(guān)關(guān)系；保障程度方面，基本醫(yī)療保險(xiǎn)注重“?；尽?，而商業(yè)健康保險(xiǎn)則可以提供特殊的醫(yī)療保障需求；經(jīng)營主體方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)均為保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營，是完全的市場化行為。2017年，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)4389.46億元，商業(yè)健康險(xiǎn)占全行業(yè)保費(fèi)收入比重達(dá)12.0%，健康險(xiǎn)深度為0.53%，健康險(xiǎn)密度為315.8元/人。從1982年我國恢復(fù)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)以來，盡管我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展取得了一定成績，但無論是深度還是密度都與發(fā)達(dá)國家有一定差距，存在較大的提升空間[13]。

國內(nèi)外許多學(xué)者都對醫(yī)療保險(xiǎn)的績效進(jìn)行過實(shí)證檢驗(yàn)，他們對于醫(yī)療保險(xiǎn)的績效研究主要集中在醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)績效和健康績效兩個(gè)方面。經(jīng)濟(jì)績效方面，醫(yī)療保險(xiǎn)的正向經(jīng)濟(jì)績效已被實(shí)證結(jié)果廣為驗(yàn)證，但是關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)健康績效的實(shí)證研究則較少[14]，并且研究結(jié)論出現(xiàn)了一定的分歧：實(shí)證結(jié)果表明醫(yī)療保險(xiǎn)對于個(gè)人的健康績效可能具有正向影響[15]，也可能并沒有顯著影響[16]。那么作為我國醫(yī)療保險(xiǎn)一部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)，它的健康績效如何？在我國三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步完善的情況下，商業(yè)健康保險(xiǎn)能否改善和提升居民的健康水平？對于這些問題，目前學(xué)術(shù)界還缺乏相應(yīng)的探討。因此，正確評價(jià)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效對于我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善以及制定科學(xué)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展政策具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。正是基于上述背景，本文旨在利用CHARLS數(shù)據(jù)，對商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效進(jìn)行實(shí)證研究。由于國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于健康保險(xiǎn)對參保者健康水平影響的研究較少，因此醫(yī)療保險(xiǎn)的“健康績效”尚無統(tǒng)一定義。本文參考程令國、張曄相關(guān)研究中的定義，將醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效定義為保險(xiǎn)對提高參保者健康水平的作用[17]。

本文共分為如下幾個(gè)部分：第二部分為文獻(xiàn)綜述。第三部分介紹本文的數(shù)據(jù)來源。第四部分對本文研究所采用的模型以及變量設(shè)置進(jìn)行介紹。第五部分為實(shí)證部分，對CHARLS數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)并進(jìn)行相應(yīng)的分析。最后一部分為本文的結(jié)論和政策建議。

二、文獻(xiàn)綜述

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度橫跨計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代和市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代，不同時(shí)期的指導(dǎo)思想、操作辦法有很大差別，保險(xiǎn)的績效不能概一而論。本文將醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍確定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))和商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域。目前，國內(nèi)外學(xué)者的研究大多集中于三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的績效方面，鮮有關(guān)于我國商業(yè)健康保險(xiǎn)績效的實(shí)證研究。

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)

現(xiàn)有關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)績效的研究主要考察了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)績效和健康績效兩個(gè)方面[13]。由于本文聚焦醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效，因此文獻(xiàn)綜述部分就不展開醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)績效。就健康績效而言，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對于個(gè)人健康績效的影響可以從兩個(gè)方面進(jìn)行衡量，一是醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)影響個(gè)人對于醫(yī)療服務(wù)利用的選擇；二是醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)顯著提升個(gè)人的健康水平。

醫(yī)療服務(wù)利用選擇方面，Lei and Lin(2009)認(rèn)為，新農(nóng)合雖然取得了較大的覆蓋率，但是所發(fā)揮的作用有限。通過整理和運(yùn)用CHNS數(shù)據(jù)(2000,2004,2006)，他們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在促進(jìn)個(gè)人采取積極的預(yù)防措施方面發(fā)揮了積極的作用，尤其是參合人員更加注重事前的體檢，但是參合者在正規(guī)醫(yī)療服務(wù)方面的支出并未顯著增加[18]。Sun等(2009)對山東臨沂的農(nóng)戶進(jìn)行了實(shí)地調(diào)研，結(jié)果表明，在實(shí)施新農(nóng)合前后，擁有新農(nóng)合的個(gè)人大病支出的發(fā)生率僅僅從8.98%下降到了8.25%[19]。就城鎮(zhèn)居民而言，官海靜和劉國恩(2013)指出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在改善居民住院服務(wù)利用公平性方面的作用有限，經(jīng)濟(jì)條件較差的個(gè)體更容易出現(xiàn)應(yīng)住院未住院的情況[20]。黃楓、甘犁(2010)以城鎮(zhèn)老年人作為研究對象，利用CLHLS數(shù)據(jù)(2002—2005年)通過比較兩部分模型、樣本選擇模型及擴(kuò)展的樣本選擇模型同樣得出，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)可在一定程度上降低城鎮(zhèn)老年人的家庭自付醫(yī)療支出，但是總醫(yī)療支出反而相較無保險(xiǎn)個(gè)體高出28%—37%[21]。Xin等(2013)利用2008年CHARLS數(shù)據(jù)及兩部模型分別研究了城居保、城職保、新農(nóng)合三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度對于門診及住院行為等醫(yī)療服務(wù)的影響，結(jié)果表明三種制度的影響有所不同，總體來看，盡管對于提高醫(yī)療服務(wù)利用率有正向作用，但效果仍然有限[22]。

個(gè)人使用醫(yī)療服務(wù)的最終目的是為了追求健康，因此健康保險(xiǎn)對于參保者健康水平即健康績效的影響必須得到考慮[23]。胡宏偉等(2012)利用傾向得分匹配和雙重差分相結(jié)合方法對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(城居保)的作用進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)“城居保”沒有顯著改進(jìn)所有居民的健康，但顯著改善了低健康者的健康水平，其中主要是促進(jìn)了老年人和低收入群體的低健康者的健康改善[24]。李湘君等(2012)的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合促進(jìn)了參合農(nóng)民選擇新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的機(jī)會(huì)，提升了農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的有效利用，同時(shí)也提高了參合者的健康水平，但是新農(nóng)合首先提高的是中等收入人群到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率，之后這種影響擴(kuò)大到低收入和高收入?yún)⒑险遊25]。程令國等(2012)采用中國老年人健康長壽影響因素調(diào)查(CLHLS)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了研究，研究結(jié)果表明新農(nóng)合可以提高參合者的健康績效[17]。但是有些學(xué)者的研究對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康績效提出了質(zhì)疑。Chen等(2010)的研究僅僅發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對于教育水平具有正向促進(jìn)作用，但是未發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合對于樣本的健康具有明顯的正向影響[26]。吳聯(lián)燦等(2010)采用CHNS數(shù)據(jù)對新農(nóng)合的健康績效進(jìn)行了研究，結(jié)果表明新農(nóng)合制度對農(nóng)民健康改善具有積極影響，但效率不高、影響有限[27]。于大川等(2016)基于傾向得分匹配方法對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對老年人的健康水平的作用效果進(jìn)行評估，研究顯示社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可有效改善老年人的認(rèn)知功能等健康指標(biāo)，但相較而言，對于自評健康和日?；顒?dòng)能力的改善效果則較為不明顯[28]。

(二)商業(yè)健康保險(xiǎn)

關(guān)于發(fā)達(dá)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效，JM Froelich等(2013)在文章中稱擁有健康保險(xiǎn)并不等于享有醫(yī)療保健，他們的研究表明，擁有保險(xiǎn)并不等同于在單一機(jī)構(gòu)獲得門診骨科護(hù)理，每個(gè)群體面臨的獲得醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)并不清楚[29]。Thornton等(2008)利用1999-2000年州層面的面板數(shù)據(jù)，通過以企業(yè)規(guī)模和工會(huì)會(huì)員身份作為工具變量，發(fā)現(xiàn)為未參保人群提供商業(yè)健康保險(xiǎn)保障后，大大降低了成年人死亡率并且每年成功挽回超過75000人的生命[30]。Kang等(2009)以最普遍的胃癌作為健康衡量指標(biāo)，針對韓國補(bǔ)充私人醫(yī)療保險(xiǎn)(SPHI)與胃癌病人的患病、治療、醫(yī)療服務(wù)利用以及生存率之間的關(guān)系進(jìn)行探討，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明補(bǔ)充私人醫(yī)療保險(xiǎn)是促使個(gè)體增加醫(yī)療服務(wù)利用、并提高胃癌生存率的關(guān)鍵因素[31]。就發(fā)展中國家而言，關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)健康績效額研究較少。Nyman等(2005)使用巴西的數(shù)據(jù)來估計(jì)在獲得私人補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下健康狀況方面的改善，發(fā)現(xiàn)通過健康保險(xiǎn)獲得的可調(diào)整的生活質(zhì)量的成本與增加福利的成本效用比率是一致的[32]。田玲等(2014)分析了基于新農(nóng)合的商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效，比較了既是新農(nóng)合參合者又購買了商業(yè)健康保險(xiǎn)的群體與僅參加新農(nóng)合的群體之間的健康水平的差異，研究結(jié)果表明商業(yè)健康保險(xiǎn)對于個(gè)人健康水平具有明顯的促進(jìn)作用[33]。

通過對有關(guān)文獻(xiàn)的梳理可以發(fā)現(xiàn)，目前大多數(shù)研究主要針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)績效和健康績效展開，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)注十分有限，更鮮有關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)健康績效的實(shí)證研究。隨著我國供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革不斷深化，居民的消費(fèi)需求愈發(fā)多樣，商業(yè)健康保險(xiǎn)的獨(dú)特作用愈發(fā)突出，但是與商業(yè)健康保險(xiǎn)有關(guān)的研究卻稍顯不足，這為本研究的開展提供了思路。

三、數(shù)據(jù)來源

本文個(gè)人層面的數(shù)據(jù)來自“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，簡稱 CHARLS)” 2013年和2015年開展的全國基線調(diào)查。CHARLS是對中國中老年人家庭及個(gè)人進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查，調(diào)查對象是隨機(jī)抽取的家庭中 45 歲及以上的人。CHARLS問卷內(nèi)容包括：個(gè)人基本信息，家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)支持，健康狀況，體格測量，醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)，工作、退休和養(yǎng)老金、收入、消費(fèi)、資產(chǎn)，以及社區(qū)基本情況等。CHARLS 項(xiàng)目于 2011年開始進(jìn)行全國基線調(diào)查，對樣本以后每兩年追蹤一次，CHARLS數(shù)據(jù)目前更新至2015年。為了保證樣本的代表性，CHARLS基線調(diào)查覆蓋了全國150個(gè)縣、區(qū)的450個(gè)村、居，至2015年全國追訪時(shí)，其樣本已覆蓋總計(jì)1.24萬戶家庭中的2.3萬名受訪者，總體上代表中國中老年人群。

為排除其他形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對于考察商業(yè)健康保險(xiǎn)績效的影響，本文以新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)這三大類作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的代表，去掉所有參加公費(fèi)醫(yī)療、醫(yī)療救助及其他保險(xiǎn)的樣本。整理CHARLS數(shù)據(jù)可知， 2013年，共有17039個(gè)樣本擁有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中354個(gè)個(gè)體擁有商業(yè)健康保險(xiǎn)，16685個(gè)個(gè)體未購買商業(yè)健康保險(xiǎn)；2015年，共有17938個(gè)樣本擁有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中604個(gè)個(gè)體擁有商業(yè)健康保險(xiǎn)，17334個(gè)個(gè)體未購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

表1 2013、2015年調(diào)研樣本參保情況

四、模型設(shè)定

(一)內(nèi)生性問題

通過對前人研究的梳理發(fā)現(xiàn)，個(gè)人對于新農(nóng)合等政策性醫(yī)療保險(xiǎn)的購買是綜合多方面因素考慮的結(jié)果，包括家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個(gè)人自身的特征等等，這意味著擁有和不擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體在某些方面可能存在差異，即這兩類個(gè)人以及家庭的特征變量分布也可能是不同的。由于商業(yè)保險(xiǎn)屬于個(gè)人自愿購買，個(gè)人的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)因素更會(huì)影響個(gè)人的保險(xiǎn)選擇行為，因此商業(yè)健康保險(xiǎn)必然存在自選擇行為[34]。如果我們觀察不到商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康效應(yīng)，可能就有兩種原因。第一種可能是醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)不影響個(gè)人或者家庭的健康水平。第二種可能是醫(yī)療保險(xiǎn)具有健康效應(yīng)，但是由于沒有考慮自選擇問題，從而得到有偏的結(jié)果。

為了盡量消除自選擇帶來的有偏估計(jì)問題，需要將數(shù)據(jù)分為控制組和干預(yù)組，以便形成對照。由于本文所采用的雙重差分傾向得分匹配估計(jì)量(PSMDID)法是一種加入時(shí)間變量的因果推斷方法，因此需要不同時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)?；谏鲜鰞蓚€(gè)方面的原因，本文對數(shù)據(jù)進(jìn)行如下處理。本文將2013、2015兩年的數(shù)據(jù)按照時(shí)間順序分為前、后兩期。接下來本文將干預(yù)組定義為前期參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)但未購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，但是后期擁有了商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)體的集合，將控制組定義為前期和后期都僅擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體的集合。對于2013年和2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)而言，干預(yù)組為“2013年參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)但未購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，但在2015年擁有了商業(yè)健康保險(xiǎn)”的個(gè)體，控制組為“2013年及2015年都僅擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的個(gè)體，由于CHARLS為大規(guī)模人工調(diào)查，因此存在數(shù)據(jù)缺失等問題，經(jīng)過篩選，最終選取的干預(yù)組與控制組如下表所示?？刂平M樣本數(shù)12990個(gè)，干預(yù)組樣本數(shù)311個(gè)，二者共13301個(gè)。

表2 2013/2015年控制組和干預(yù)組分組情況

(二)變量選取

1.被解釋變量

本文的被解釋變量主要衡量個(gè)人的健康水平。已有研究中，Lei等(2009)使用“自評健康”和“過去四周內(nèi)生病或受傷次數(shù)”考察新農(nóng)合的健康績效[18]，本文參考Lei和Lin的研究方法，同時(shí)予以擴(kuò)展，將衡量健康水平的指標(biāo)分為以下四類：一是個(gè)人的自評健康水平；二是個(gè)人醫(yī)療服務(wù)使用情況，包括醫(yī)療服務(wù)使用情況、生病與治療情況；三是個(gè)人的認(rèn)知健康水平，包括記憶、繪畫、計(jì)算等衡量指標(biāo)；四是個(gè)人的心理健康水平。所有指標(biāo)通過受訪者對問卷相關(guān)問題的回答進(jìn)行評價(jià)，變量匯總說明情況見表3。

2.解釋變量

調(diào)查數(shù)據(jù)表明，超過90%的受訪者擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，因此本文先將沒有社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的少數(shù)群體剔除，把“只有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的個(gè)體當(dāng)作控制組；“既有商業(yè)健康保險(xiǎn)，又有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)”的個(gè)體當(dāng)作干預(yù)組，進(jìn)而將“是否參加商業(yè)健康保險(xiǎn)”作為解釋變量。該變量為虛擬變量，對干預(yù)組賦值為1，控制組賦值為0。干預(yù)組和控制組的定義參見模型設(shè)定中內(nèi)生性問題一節(jié)。

3.協(xié)變量

協(xié)變量是實(shí)驗(yàn)者不能操控，但可以影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的獨(dú)立變量。本研究中，為了得到商業(yè)健康保險(xiǎn)對于個(gè)人健康績效的準(zhǔn)確估計(jì)，本文引入的控制變量包括：性別、年齡、教育程度、婚姻情況、家庭過去一周支出、家庭過去一月支出、家庭過去一年支出、家庭過去一年收入，上述控制變量組成觀測協(xié)變量。

(三)模型設(shè)定

本文利用基于核匹配(Kernel Matching)的雙重差分傾向得分匹配方法分別對干預(yù)組和控制組進(jìn)行了處理，為改善樣本可能存在的自選擇偏差，本文構(gòu)建了一個(gè)比較試驗(yàn)，干預(yù)組為參保群體，控制組為未參保個(gè)體但是與干預(yù)組非常接近的個(gè)體(可以作為反事實(shí)代替干預(yù)組在沒有參保時(shí)的情況)。通過比較兩組的健康水平，我們就可以識(shí)別商業(yè)健康保險(xiǎn)對于個(gè)體健康水平的影響程度。

在評估商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效時(shí)，我們必須要考慮由于居民自愿選擇是否參加商業(yè)健康保險(xiǎn)所引發(fā)的選擇性偏誤。該偏誤可能基于參保年齡、收入、財(cái)富狀況等可觀測特征，也可能基于參保時(shí)健康狀況、預(yù)期未來收入流的穩(wěn)定性等不可觀測特征。為消除這種偏誤，本文采用雙重差分傾向得分匹配(PSMDID)方法。該方法的優(yōu)勢在于，一方面，作為非參方法，即使在商業(yè)健康保險(xiǎn)對投保人的影響為非線性時(shí)，也能保證結(jié)果的一致性；另一方面，同時(shí)結(jié)合了傾向得分匹配(PSM)與雙重差分方法(DID)的優(yōu)點(diǎn)，通過傾向得分匹配對控制組實(shí)現(xiàn)更精確處理，在構(gòu)造控制組時(shí)只選擇落到“共同支持(common support)”區(qū)間的未投保商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)體，即為每個(gè)干預(yù)組個(gè)體在控制組中找到傾向得分(propensity score, 即利用Logistic或Probit模型估計(jì)出的個(gè)體參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的概率值)相近的對象進(jìn)行匹配分析。配對后兩組個(gè)體除“是否參加商業(yè)健康保險(xiǎn)”存在差異，其他各方面特征均盡可能相似，從而可消除參保行為非隨機(jī)性所引發(fā)的、基于可觀測特征的樣本選擇性偏誤和因混淆因素所產(chǎn)生的偏誤[35]。而在此基礎(chǔ)上的雙重差分可有效排除來自不可觀測且不隨時(shí)間變化的特征所引發(fā)的選擇性偏誤，即通過在傾向得分匹配基礎(chǔ)上，對比干預(yù)組健康水平在所選調(diào)研期間的平均變化與相匹配的控制組在所選調(diào)研期間的平均變化之間的差異，最終得到同時(shí)消除基于可觀測特征及不可觀測特征的樣本選擇偏誤，得到“干凈”的政策處置平均效應(yīng)ATT(average treatment effect on the treated)。具體而言，ATT可表示為(Rosenbaum & Rubin 1985;Heckman 1997)[36-37]：

(1)

在具體實(shí)現(xiàn)過程中，本文利用了Probit模型來估計(jì)傾向得分(Propensity Score)，同時(shí)在利用傾向得分匹配時(shí)，采用了核匹配(Kernel Matching)方法。本文通過STATA 14.0軟件實(shí)現(xiàn)計(jì)量分析。

表3 變量匯總說明

五、實(shí)證結(jié)果分析

(一)變量描述

表4給出了2013年和2015年干預(yù)組和控制組相關(guān)變量的描述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。由表4可看出，在2013年未參保商業(yè)健康保險(xiǎn)之前，干預(yù)組和控制組的差異較為明顯。自評健康方面，控制組的均值高于干預(yù)組高出19.7個(gè)百分點(diǎn)；在個(gè)體認(rèn)知能力方面，干預(yù)組低于控制組的指標(biāo)有記憶力自我評價(jià)、繪畫能力；而干預(yù)組高于控制組的指標(biāo)有計(jì)算能力和識(shí)別能力；心理健康水平方面，干預(yù)組高于控制組的指標(biāo)僅有“對未來充滿希望”和“很愉快”兩個(gè)；醫(yī)療服務(wù)使用情況方面，干預(yù)組在1個(gè)月內(nèi)去醫(yī)院頻次、1個(gè)月內(nèi)生病頻次略高于控制組，但是在1年內(nèi)住院頻次方面干預(yù)組略低于控制組，干預(yù)組和控制組在醫(yī)療服務(wù)使用情況方面的差異并不明顯；控制變量的指標(biāo)中，干預(yù)組的平均年齡小于控制組，受教育程度也低于控制組，家庭支出和收入方面，干預(yù)組均高于控制組。

相較于2013年調(diào)研樣本，2015年在干預(yù)組參加商業(yè)健康保險(xiǎn)之后，兩組調(diào)研樣本之間的差異仍較為明顯，在大部分指標(biāo)保持了一致性的基礎(chǔ)上，也有一些指標(biāo)出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)和擴(kuò)大。自評健康方面，與2013年相反，2015年干預(yù)組的均值略高于控制組的均值；個(gè)體認(rèn)知能力方面，干預(yù)組在記憶力自我評價(jià)和繪畫能力上低于控制組，而在計(jì)算能力和識(shí)別能力上總體高于控制組；心理健康水平方面，干預(yù)組僅在“對未來充滿希望”和“很愉快”兩個(gè)指標(biāo)上高于控制組，這與2013年的情況相一致；近期醫(yī)療服務(wù)使用方面，兩組之間三個(gè)指標(biāo)最大的差別僅為1.3%，這與2013年的情況也是相一致的?？刂谱兞恐校深A(yù)組的平均年齡小于控制組，受教育程度高于控制組，收入和支出方面，干預(yù)組均高于控制組。

通過2013、2015年的數(shù)據(jù)可以看出干預(yù)組和控制組在社會(huì)與經(jīng)濟(jì)特征方面具有一定的差異性，這可能是產(chǎn)生商業(yè)健康保險(xiǎn)自選擇問題的重要原因。

(二)匹配結(jié)果檢驗(yàn)

用上述Probit模型估計(jì)出傾向得分之后，本文選取核匹配方法對干預(yù)組和控制組樣本進(jìn)行匹配。為實(shí)現(xiàn)對匹配效果的檢驗(yàn)，本文利用傾向值匹配平衡性檢驗(yàn)(Balancing)對控制組和干預(yù)組個(gè)體在匹配前后所有的社會(huì)人口及經(jīng)濟(jì)特征上的差異進(jìn)行檢驗(yàn)，如表5所示。其中，Unmatched為匹配前所對應(yīng)的控制組和干預(yù)組樣本，而Matched代表通過傾向匹配后“真正意義”上的——具有共同支撐域(common support)且分布近乎一致的控制組和干預(yù)組樣本。

由表5可看出，在未對樣本進(jìn)行匹配處理之前，控制組和干預(yù)組所對應(yīng)的各個(gè)變量在均值上都存在很大的差異，特別是家庭過去一年收入等變量，二者的差異甚至在1%的顯著性水平下成立；而在進(jìn)行核匹配后，控制組與干預(yù)組在所有特征變量上的均值差異都大幅地下降，其標(biāo)準(zhǔn)偏誤絕對值相對減少了39.2%—57.7%不等。同時(shí)，匹配前顯著存在差異的婚姻狀況、家庭過去一周支出、家庭過去一年收入等變量在控制組與干預(yù)組之間的不同此時(shí)在統(tǒng)計(jì)上也不再顯著。Rosenbaum等認(rèn)為當(dāng)匹配變量標(biāo)準(zhǔn)偏差的絕對值小于20%時(shí)，匹配結(jié)果是可靠的[36]，由表5可以看出，除年齡外，匹配后其他變量的標(biāo)準(zhǔn)偏誤均在20%以內(nèi)，因此匹配結(jié)果是可靠的。

因此，總體而言，運(yùn)用匹配方法之后有效地消除了樣本匹配前控制組和干預(yù)組在各類個(gè)體特征方面的差異，進(jìn)而得到了更具有可比性和可靠性的控制和干預(yù)組。

(三)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效分析

以上通過初步的統(tǒng)計(jì)分析對比了商業(yè)健康保險(xiǎn)對于個(gè)人健康的相關(guān)關(guān)系，由于商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求存在自選擇效應(yīng)，因此通過PSMDID方法研究消除掉自選擇偏差后商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效。

1.控制組與干預(yù)組的健康水平

運(yùn)用雙重差分傾向得分匹配方法對2013/2015年控制組和干預(yù)組的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，得到的結(jié)果如表6所示。

表4 2013年和2015年數(shù)據(jù)變量描述統(tǒng)計(jì)分析

表5 干預(yù)組和控制組傾向得分匹配平衡性檢驗(yàn)結(jié)果

表6 2013/2015年雙重差分傾向得分匹配結(jié)果

注：*、**、***分別表示在10%、5%、1%的水平上顯著

對于自評健康來講，2013/2015年P(guān)SMDID的數(shù)據(jù)顯示參保群體的自評健康水平相對未參保者上升23.9%，且在1%的顯著性水平下顯著。這說明商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保者對于自身的健康評價(jià)程度相對于沒有商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)體來講要更好。

對于個(gè)體認(rèn)知能力而言，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)后，參保者的計(jì)算能力、繪畫能力和識(shí)別能力均得到顯著提高，但是記憶力水平并沒有明顯變化。

醫(yī)療服務(wù)使用情況方面，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示1年內(nèi)住院的情況顯著提高，也就是說商業(yè)健康保險(xiǎn)增加了醫(yī)療服務(wù)使用情況。

心理健康水平方面，數(shù)據(jù)表明，“很愉快”指標(biāo)的符號(hào)顯著為負(fù)，表明個(gè)體的快樂水平有顯著下降，“因一些小事而煩惱”、“難以集中注意力”、“感覺做任何事情費(fèi)勁”、“感到害怕”等指標(biāo)的符號(hào)均顯著為負(fù)，表明參加商業(yè)健康保險(xiǎn)顯著緩解了上述情況，有效提高了個(gè)體的心理健康水平。

由于中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)于2011年開始每兩年進(jìn)行一次調(diào)查，并且關(guān)于本研究所涉及的個(gè)體參保和健康水平的調(diào)查問題在2011年、2013年和2015年保持不變，因此可以運(yùn)用同樣的方法對2011年和2013年的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，觀察2011-2013年期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)對個(gè)體健康水平的影響，表7展示了2011/2013年P(guān)SMDID的估計(jì)結(jié)果。整理2011年和2013年CHARLS的數(shù)據(jù)可以得到，2011/2013年的控制組樣本數(shù)12318個(gè)，干預(yù)組樣本數(shù)156個(gè)，二者共12474個(gè)。由于處理2011/2013年數(shù)據(jù)的方法與2013/2015年的相同，為節(jié)省篇幅，在此僅展示2011/2013年P(guān)SMDID的估計(jì)結(jié)果，各變量的描述性統(tǒng)計(jì)量不在此列出，需要者可向作者索要。

表7 2011/2013年雙重差分傾向得分匹配結(jié)果

注：*、**、***分別表示在10%、5%、1%的水平上顯著

由表7可知，2011-2013年，參加商業(yè)健康后，僅有參保者的“計(jì)算能力”以及“對未來充滿希望”、“很愉快”等指標(biāo)有顯著提高，而其“繪畫能力”、“識(shí)別能力”則顯著下降，“因一些小事而煩惱”、“難以集中注意力”、“睡眠不好”的情況顯著增加，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)可以改善參保者健康水平的預(yù)期相反。但是隨著時(shí)間的推移和參保人數(shù)的增加，參考表6可知，2013-2015年，參保者的“繪畫能力”、“識(shí)別能力”、“因一些小事而煩惱”、“難以集中注意力”指標(biāo)的系數(shù)符號(hào)與2011-2013年相比均相反，表明參保者的健康情況在上述方面得到顯著改善，而“自評價(jià)康程度”、“計(jì)算能力”、“睡眠不好”的系數(shù)符號(hào)則保持不變?！昂苡淇臁敝笜?biāo)的系數(shù)符號(hào)從2011/2013年的正向變?yōu)?013/2015年的負(fù)向。通過對比表6和表7可知，隨著參保人數(shù)增加、樣本量擴(kuò)大以及商業(yè)健康保險(xiǎn)在我國的發(fā)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)對提高參保者健康水平的作用逐步得到體現(xiàn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效也逐步得到證實(shí)。

2. 區(qū)分城鄉(xiāng)群體

由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對于城鎮(zhèn)和農(nóng)村群體的保障政策具有差異，因此有必要對城鎮(zhèn)與農(nóng)村的樣本進(jìn)行分組研究。表8列示了城鎮(zhèn)、農(nóng)村群體的PSMDID估計(jì)結(jié)果。

表8 2013/2015年農(nóng)村和城市雙重差分傾向得分匹配結(jié)果

注：*、**、***分別表示在10%、5%、1%的水平上顯著。

從2013/2015年農(nóng)村和城鎮(zhèn)雙重差分傾向得分匹配結(jié)果可以看出，自評健康方面，農(nóng)村與城鎮(zhèn)分組均為正值，且都在1%的水平上顯著，說明購買商業(yè)健康保險(xiǎn)后，農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民均認(rèn)為個(gè)人的健康水平得到提高。個(gè)體認(rèn)知能力方面，農(nóng)村居民在繪畫能力上顯著為正，但是在識(shí)別能力上顯著為負(fù)，城鎮(zhèn)居民則在計(jì)算能力、繪畫能力和識(shí)別能力上都顯著為正。醫(yī)療服務(wù)使用情況方面，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民均在“1年內(nèi)是否住院”上呈現(xiàn)1%的正顯著，說明商業(yè)健康保險(xiǎn)增加了農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療服務(wù)使用情況。心理健康水平方面，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民呈現(xiàn)出較多的不同。對于“因一些小事而煩惱”指標(biāo)，農(nóng)村居民顯著為負(fù)，但是城鎮(zhèn)居民卻顯著為正?！半y以集中精力”方面，農(nóng)村居民顯著減少了此種情況，城鎮(zhèn)居民的結(jié)果雖然為負(fù)，但并不顯著。“感到情緒低落”指標(biāo)，城鎮(zhèn)居民顯著為正，但是農(nóng)村居民并不顯著。對于“感覺做任何事情費(fèi)勁”指標(biāo)而言，農(nóng)村居民此種情況得到顯著改善，城鎮(zhèn)居民的統(tǒng)計(jì)結(jié)果沒有表現(xiàn)出顯著性?！皩ξ磥沓錆M希望”和“很愉快”兩項(xiàng)指標(biāo)，農(nóng)村居民均為顯著為負(fù)，但是城鎮(zhèn)居民均為顯著為正?！皩ψ约旱纳顫M意”一項(xiàng)，城鎮(zhèn)居民有顯著提升，農(nóng)村居民雖然也有所提升，但并沒有統(tǒng)計(jì)意義上的顯著性。

綜合全樣本數(shù)據(jù)和農(nóng)村、城鎮(zhèn)分組數(shù)據(jù)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效可能是以下四個(gè)方面因素綜合作用的結(jié)果。一是商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍更廣、力度更大，更能滿足個(gè)人在基本保障之上的補(bǔ)充保障需求，更為精確地滿足了消費(fèi)者的特定健康需求，從而促進(jìn)了個(gè)人健康水平的改善。二是商業(yè)健康保險(xiǎn)的激勵(lì)措施更為得當(dāng)，保費(fèi)優(yōu)惠措施和免賠條款等一系列激勵(lì)手段使得個(gè)人更加注重自身的健康的管理，使個(gè)人醫(yī)療服務(wù)使用情況更為合理。三是商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障水平與所繳保費(fèi)呈正相關(guān)關(guān)系，因此城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的保障力度有所差別，這就使得本文的實(shí)證結(jié)果在城鎮(zhèn)和農(nóng)村兩個(gè)群體具有一定差異性的原因。四是從個(gè)體認(rèn)知能力和心理健康水平兩類指標(biāo)可以看出，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為一種保障型商品，不但滿足了人們對于疾病風(fēng)險(xiǎn)的保障需求，而且顯著減緩了煩惱、害怕等不良情緒，進(jìn)而給人帶來了更為健康的生活狀態(tài)。

六、結(jié)論與政策建議

(一)結(jié)論

本文以商業(yè)健康保險(xiǎn)作為研究對象，重點(diǎn)研究和評價(jià)了商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效。本文選取四個(gè)維度的指標(biāo)表征參保者的健康水平，進(jìn)而作為商業(yè)健康保險(xiǎn)健康績效的評價(jià)依據(jù)。實(shí)證結(jié)果表明，隨著時(shí)間推移和參保人數(shù)增加，就全樣本而言，商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠改善我國中老年人群參保者的健康水平，具有正向健康績效。具體表現(xiàn)為，購買商業(yè)健康保險(xiǎn)后，個(gè)人對健康水平具有正向評價(jià)；個(gè)體的認(rèn)知能力，如計(jì)算能力、繪畫能力和識(shí)別能力均得到一定程度的改善；心理健康水平方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)顯著減少了參保者因小事而煩惱、難以集中注意力、做事費(fèi)勁、感到害怕等多種負(fù)面情緒；醫(yī)療服務(wù)使用情況方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)對參保者使用醫(yī)療服務(wù)表現(xiàn)出了較為積極的作用。

由于城鎮(zhèn)與農(nóng)村群體在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)特征方面存在較大的差異，本文將參保者分為城鎮(zhèn)群體與農(nóng)村群體分別進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)。分組檢驗(yàn)的結(jié)果與全樣本的實(shí)證結(jié)果基本一致。但需要注意的是，在心理健康水平層面，城鎮(zhèn)群體和農(nóng)村群體存在較為明顯的差異，因小事而煩惱、對未來充滿希望、很愉快等指標(biāo)出現(xiàn)反向變化的情況，這些差異提醒了政策制定者和商業(yè)保險(xiǎn)公司需要更加注重和辨析參保個(gè)體的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)特征，為今后商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展政策的制定以及產(chǎn)品的個(gè)性化、定制化設(shè)計(jì)提供了參考。

本文的實(shí)證結(jié)果支持了商業(yè)健康保險(xiǎn)可以改善參保者健康績效的結(jié)論，這既為全面科學(xué)地評估商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效提供了一個(gè)嶄新的視角，也為我國下一步大力推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度建設(shè)提供了相應(yīng)的現(xiàn)實(shí)依據(jù)。需要指出的是，雖然本文對商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效進(jìn)行了實(shí)證研究，但是關(guān)于商業(yè)健康保險(xiǎn)健康績效的研究仍有可以改進(jìn)的地方。第一，本文使用的是中國中老年人的數(shù)據(jù)，所以我們看到了商業(yè)健康保險(xiǎn)在中老年人群中的健康績效。雖然我們相信商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的價(jià)值之一在于其能夠改善所有參保者的健康水平，而不只是中老年人群，但為嚴(yán)謹(jǐn)起見，仍需使用各年齡段的數(shù)據(jù)對商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康績效進(jìn)行更準(zhǔn)確的評估。第二，雖然PSM方法可能在很大程度上減少觀測數(shù)據(jù)的偏差，但是由于PSM方法只控制了可測變量的影響，如果存在依不可測變量選擇，該方法仍會(huì)帶來隱性偏差[38]。第三，由于CHARLS不是專門針對健康領(lǐng)域的調(diào)查，因此評價(jià)受訪者健康水平的指標(biāo)可能比較有限，如果想更為全面地評估受訪者的健康水平，則有待于更為全面的調(diào)查數(shù)據(jù)。

(二)政策建議

2017年末，全國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為11.7億人[39]，憑借“?；?、廣覆蓋、有彈性、可持續(xù)”的實(shí)施原則，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)從覆蓋率的角度取得了巨大的成功。但是對目前研究的梳理可以看出，政策性色彩濃厚的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對于個(gè)人醫(yī)療服務(wù)的利用情況和健康績效的改善作用有限。2014年，國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》提出，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，有利于與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接互補(bǔ)、形成合力，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求[40]。2017年，財(cái)政部，稅務(wù)總局、原保監(jiān)會(huì)發(fā)布通知，將商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策實(shí)施范圍推廣到全國，旨在通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)可以抵扣個(gè)稅的方式促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展[41]。從政策層面可以看出，國家已經(jīng)將商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分加以發(fā)展。

本文認(rèn)為，我國在推動(dòng)和發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的過程中，需要著重注意以下幾個(gè)方面。首先，堅(jiān)定支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。本文的研究結(jié)論表明，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充，解決一些社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋不到的問題，有效提高參保者的健康水平，因此國家應(yīng)大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。其次，營造有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策環(huán)境。雖然目前我國已出臺(tái)相關(guān)政策，以抵扣個(gè)稅的方式鼓勵(lì)公司或個(gè)人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，但是從市場反應(yīng)來看，抵扣個(gè)稅的政策對我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的作用有限，居民購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力仍需激活，因此國家有關(guān)部門應(yīng)在行業(yè)聯(lián)動(dòng)和頂層設(shè)計(jì)、稅收抵扣力度和簡化抵稅流程、保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管和鼓勵(lì)服務(wù)創(chuàng)新等方面發(fā)力，為商業(yè)健康保險(xiǎn)營造良好的發(fā)展環(huán)境。第三，將商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展納入國家醫(yī)療保障體系建設(shè)統(tǒng)籌謀劃。鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司有序參與各類醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，形成商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)國家醫(yī)療保障體系建設(shè)的途徑和方式。最后，有數(shù)據(jù)顯示，2018年我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率不足10%[42]，與發(fā)達(dá)國家30%以上的覆蓋率相比仍然有很大的提升空間。除了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約因素外，民眾保險(xiǎn)意識(shí)仍弱，購買保險(xiǎn)的意愿相對有限也是商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展受限的重要原因。因此利用政府的公信力，培養(yǎng)居民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，使居民形成自我健康防范和預(yù)防習(xí)慣，對于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展至關(guān)重要。