針狀電極經(jīng)尿道切除直徑大于3 cm膀胱腫瘤的臨床觀察

毛俊杰，孫圣坤，徐阿祥，陳光富，唐 平，郭愛(ài)桃，宋 濤，張 磊，張 旭

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科,100853 北京；2.江蘇省邳州市人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇徐州 221300；3.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，100853 北京；4.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病理科，100853 北京)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤之一，75%的膀胱腫瘤病變?yōu)榉羌咏?rùn)型，僅局限于黏膜層或黏膜下層[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除是治療這類腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床傳統(tǒng)的手術(shù)方式采用環(huán)狀電極進(jìn)行電切，由于手術(shù)標(biāo)本為切碎的組織塊，不易判斷解剖層次，術(shù)后病理醫(yī)師往往難以給出準(zhǔn)確分期[3-4]。2012年始，我們采用針狀電極進(jìn)行精準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除(accurate transurethral resection of the bladder tumor，ATURBT)[5]。由于電極與組織接觸面積小，切割過(guò)程中可以清晰判斷解剖學(xué)層次，能完整切除腫瘤，利于術(shù)后病理分期。特別是較大腫瘤(直徑>3 cm)，長(zhǎng)期以來(lái)是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除的難點(diǎn)之一，由于腫瘤負(fù)荷大，往往有較多的滋養(yǎng)血管，因此手術(shù)出血多、視野差、時(shí)間長(zhǎng)，膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率增高。我們采用經(jīng)尿道等離子針狀電極對(duì)26例非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤患者(腫瘤最大直徑均>3 cm)進(jìn)行精準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除，配合改進(jìn)的取瘤器，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料17例男性，9例女性；年齡44～84歲，平均(58.6±17.6)歲，術(shù)前均行泌尿系彩色超聲、盆腔計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)平掃+增強(qiáng)、膀胱鏡檢查及組織活檢明確診斷。共發(fā)現(xiàn)腫瘤43枚，僅對(duì)其中單枚腫瘤直徑>3 cm的32枚腫瘤納入統(tǒng)計(jì)：位于膀胱前壁5枚，側(cè)壁19枚，后壁6枚，三角區(qū)2枚； 腫瘤直徑3～6 cm；9枚呈水草樣，23枚呈菜花樣。術(shù)前活檢病理診斷均為膀胱尿路上皮癌。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，全部手術(shù)均由同一醫(yī)師(孫圣坤)完成。

1.2手術(shù)方法手術(shù)方法參照文獻(xiàn)的方法并加以改進(jìn)[6-8]。具體如下:采用硬膜外麻醉或全身麻醉，未進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯。采用等離子針狀電極進(jìn)行手術(shù)，電切功率280 W，電凝功率110 W。首先以等離子針狀電極在距腫瘤基底周邊1 cm正常膀胱黏膜進(jìn)行電凝，再將針尖插入燒灼后的黏膜下層，以針尖挑起膀胱組織后電切切斷，直至顯露半透明的膀胱外層纖維結(jié)締組織或脂肪(圖1A)。利用針狀電極沿肌層與結(jié)締組織層之間的疏松間隙進(jìn)行鈍性及銳性剝離，直至整個(gè)腫瘤及其基底全部游離。剝離過(guò)程中可見(jiàn)疏松結(jié)締組織層中束狀腫瘤滋養(yǎng)血管，給予電灼以切斷腫瘤血供(圖1B)。整個(gè)腫瘤被完整剝離后，自電切鏡電極通道置入胃鏡下息肉切除器的鋼絲圈(圖1C)，將腫瘤套住后，連同鏡體向外牽拉，但保持外鞘在膀胱內(nèi)。如果腫瘤直徑過(guò)大不能拉出，則將外鞘作為支點(diǎn)，繼續(xù)用力收緊鋼絲圈，將瘤體切割成較大的數(shù)塊，再分別取出(圖1D)。

圖1精準(zhǔn)經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除

A:顯露半透明的膀胱外層纖維結(jié)締組織或脂肪;B:顯示的束狀腫瘤滋養(yǎng)血管;C:息肉切除器鋼絲圈套住腫瘤;D:將腫瘤分塊取出。

1.3術(shù)后處理及隨訪術(shù)后給予持續(xù)膀胱沖洗24 h，根據(jù)創(chuàng)面大小及深度留置尿管1～7 d，拔管前行膀胱內(nèi)灌注化療藥物，如病理證實(shí)為尿路上皮癌，則按照中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南進(jìn)行規(guī)律膀胱灌注。

2 結(jié) 果

所有患者在硬膜外或全身麻醉下順利完成手術(shù)，腫瘤位于膀胱側(cè)壁未進(jìn)行閉孔神經(jīng)阻滯。腫瘤最大直徑3.0～6.0 cm。單枚腫瘤切除時(shí)間20～75 min，平均(42.4±20.3)min。息肉切除器鋼絲圈將腫瘤分成2～4份，2 cm的腫瘤均可自鏡鞘直接沖出或鋼絲輔助拉出。術(shù)中出血1～5 mL，術(shù)中均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，無(wú)膀胱穿孔、尿外滲等并發(fā)癥(4例側(cè)壁腫瘤浸潤(rùn)較深，切除深度達(dá)膀胱外脂肪層)。腫瘤切除后，瘤床部位呈彈坑樣改變，并可見(jiàn)膀胱肌肉纖維組織，所有腫瘤均通過(guò)胃鏡下息肉切除器取出。手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本均為尿路上皮癌，均含有肌層。病理分析均獲得完整病理分期：Ta期4枚，T1期17枚，T2a期6枚，T2b期3枚，T3期2枚?；颊咝g(shù)后1～3 d出院，留置尿管1～7 d后拔除，術(shù)后1例出現(xiàn)繼發(fā)出血，沖洗后好轉(zhuǎn)。隨訪3～12個(gè)月，平均(7.3±3.2)月，3例復(fù)發(fā)后接受再次電切，1例復(fù)發(fā)后接受膀胱根治性切除。

3 討 論

膀胱尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的主要治療手段和經(jīng)典術(shù)式[9]，即使對(duì)于部分肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，采取膀胱腫瘤電切也能夠達(dá)到類似膀胱全切的效果[10-11]。目前膀胱腫瘤電切術(shù)中使用比較廣泛的仍然是環(huán)狀電極，其切除深度不易掌握，切除側(cè)壁腫瘤時(shí)容易誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射導(dǎo)致膀胱穿孔、出血、腸道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[12-13]。此外，需要薄層切割時(shí)常常出現(xiàn)不易激發(fā)等現(xiàn)象。傳統(tǒng)方法切除大體積膀胱腫瘤(直徑>3 cm)具有一定挑戰(zhàn)性。主要原因在于：①出血多。傳統(tǒng)的電切常從瘤冠開(kāi)始分層切除，而腫瘤的血供由腫瘤基底發(fā)出，向瘤冠分枝走行。因此該血管在不同層面被反復(fù)切割導(dǎo)致持續(xù)出血。腫瘤血管壁結(jié)構(gòu)缺陷導(dǎo)致止血困難，創(chuàng)面較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)廣泛滲血導(dǎo)致視野不清晰，影響手術(shù)進(jìn)程乃至出現(xiàn)副損傷。②切除過(guò)程中定位困難。由于腫瘤體積較大加之術(shù)野不清，術(shù)者容易迷失方向，增加了損傷正常膀胱壁的風(fēng)險(xiǎn)。③切除側(cè)壁腫瘤基底時(shí)容易出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射外科醫(yī)生出于對(duì)閉孔神經(jīng)反射的擔(dān)心，不得不進(jìn)行薄切，容易造成腫瘤切除不徹底[14]。④即使應(yīng)用激光等進(jìn)行整塊切除，由于電切鏡口徑的限制，仍然無(wú)法將腫瘤取出，腫瘤在膀胱內(nèi)處于游離狀態(tài)再切碎時(shí)效率低、難度大。⑤腫瘤的碎片式切除造成膀胱內(nèi)腫瘤細(xì)胞種植、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高[15]。

本研究中，我們采用ATURBT技術(shù)，利用針狀電極切除大體積膀胱腫瘤，配合改進(jìn)的取瘤器將腫瘤取出，較好地處理了>3 cm的膀胱腫瘤。ATURBT應(yīng)用于較大膀胱腫瘤切除具有多項(xiàng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

①出血少。ATURBT從腫瘤的基底部開(kāi)始切割，在手術(shù)的初始階段即切斷了腫瘤的供應(yīng)血管，這就大大減少了手術(shù)過(guò)程中的出血。在手術(shù)中可以清楚看到瘤冠由富含血供的淡紅色變?yōu)闊o(wú)血供的蒼白色。大部分手術(shù)操作可以在無(wú)出血環(huán)境中完成，因此整個(gè)手術(shù)過(guò)程中視野清楚，避免了副損傷，減少了沖洗量。

②完全消除閉孔神經(jīng)反射。電切側(cè)壁膀胱腫瘤時(shí)，電流傳導(dǎo)刺激沿骨盆壁走行的閉孔神經(jīng)，誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，引起大腿內(nèi)側(cè)肌群的突然收縮，很容易導(dǎo)致膀胱穿孔、盆腔血管損傷、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[16]。由于閉孔神經(jīng)的走行變異較大，盡管目前應(yīng)用了各種神經(jīng)阻斷技術(shù)，仍然不能完全消除閉孔神經(jīng)反射。本研究中使用的等離子針狀電極尖端精細(xì)，激發(fā)時(shí)產(chǎn)生的等離子體范圍較小，因此電刺激較弱。此外，分離腫瘤基底部可以針狀電極方便地進(jìn)行鈍性分離。即使需要電切時(shí)，也可以將針尖插入膀胱壁內(nèi)，向遠(yuǎn)離膀胱壁的方向牽拉組織后再電切切斷。通過(guò)以上操作程序，完全消除了閉孔神經(jīng)反射。本組病例中，有19例腫瘤位于膀胱側(cè)壁，均未實(shí)施任何閉孔神經(jīng)阻滯措施，仍然順利完成了ATURBT，未誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射。

③切除效率高。利用等離子針狀電極可以進(jìn)行鈍性分離，將開(kāi)放手術(shù)的牽拉、分離等技巧應(yīng)用于電切手術(shù)，減少了出血并大大加快了手術(shù)進(jìn)程。本組病例單枚腫瘤切除時(shí)間為20～75 min，平均(42.4±20.3)min。

④可獲取相對(duì)完整的標(biāo)本并作出精確病理分期。針狀電極切除的組織無(wú)燒灼焦痂，因此組織解剖結(jié)構(gòu)清楚，切除過(guò)程中可清晰地辨認(rèn)黏膜下層、肌層及外層纖維結(jié)締組織。ATURBT時(shí)，直徑<1 cm的腫瘤均可自電切鏡鞘直接沖出，即使直徑達(dá)到2 cm的腫瘤，在電極的輔助下亦可自鏡鞘中取出。對(duì)于直徑超過(guò)3 cm的腫瘤無(wú)法完整取出，這是經(jīng)尿道手術(shù)固有的瓶頸環(huán)節(jié)。ANGELO等[17]采用帶有5 mm工作鞘的內(nèi)切鏡，通過(guò)腹腔鏡抓鉗，將腫瘤鉗住后隨鏡鞘經(jīng)尿道退出，可完整取出直徑達(dá)4.5 cm的腫瘤。但取瘤過(guò)程中腫瘤細(xì)胞不可避免會(huì)與尿道黏膜接觸，增加了種植、轉(zhuǎn)移的幾率。我們既往采用保留部分腫瘤基底與膀胱壁相連，切碎瘤冠后再將腫瘤基底取出，仍可保留完整的腫瘤基底[5]。這種方法能做到精確的病理分期，但仍難以做到真正意義上的整塊切除。本研究中我們引入了胃鏡下使用的息肉切除器，利用鋼絲圈將較大腫瘤分為直徑約1～2 cm的組織塊，完全不同于傳統(tǒng)的碎片式切除。組織塊自鏡鞘取出后可獨(dú)立分析，可觀察腫瘤是否有肌層浸潤(rùn)及浸潤(rùn)深度，作出精確的病理分期。

根據(jù)本組初步經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為ATURBT進(jìn)行大體積膀胱腫瘤切除具有操作簡(jiǎn)單、出血少、手術(shù)時(shí)間短、獲取標(biāo)本可進(jìn)行精確病理分期等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)的電切手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本研究的局限性在于，我們使用了胃鏡下息肉切除器協(xié)助取出腫瘤，該器械并非是專門適合電切鏡下使用的，在套扎腫瘤過(guò)程中存在操作不便，有時(shí)需要反復(fù)嘗試多次才能套扎成功，因此，需要外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)工程師合作，設(shè)計(jì)生產(chǎn)電切鏡下專用的取瘤器。此外，對(duì)于3 cm以上的腫瘤，術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明確，膀胱手術(shù)后應(yīng)該予以的輔助治療尚需多學(xué)科協(xié)同治療。