人工尿道括約肌植入術(shù)治療男性重度壓力性尿失禁的手術(shù)關(guān)鍵和技巧(附光盤)

許克新，張曉鵬

(北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044)

壓力性尿失禁(urinary stress incontinence，SUI)是指噴嚏、咳嗽或運動等腹壓增高時出現(xiàn)尿液不自主漏出的癥狀[1]。隨著前列腺癌發(fā)病率的不斷增高以及前列腺根治手術(shù)的日益普及，使得男性SUI的發(fā)病率也日益升高。男性SUI的治療方法包括行為訓(xùn)練、盆底肌訓(xùn)練等保守療法以及手術(shù)治療。人工尿道括約肌(artifcial urinary sphincter，AUS)植入術(shù)是治療中、重度壓力性尿失禁的標準方法，滿意率可達64%～95%[2-4]。我科室于2012—2017年共對8例前列腺術(shù)后重度壓力性尿失禁患者采用了AUS植入手術(shù)治療，現(xiàn)將該手術(shù)的關(guān)鍵步驟進行介紹。

1 手術(shù)步驟

AMS800型AUS主要包括了3個部分：袖套(cuff)、壓力調(diào)節(jié)球囊(pressure-regulating balloon，PRB)以及控制泵(control pump)。袖套的尺碼從3.5 cm到11 cm不等，并且最常將袖套放置在尿道球部附近，所以尿道局部的周徑?jīng)Q定了所用袖套的尺碼。當(dāng)袖套充盈后，它將提供長約2 cm的尿道壓迫區(qū)，而在此步驟中， PRB可將壓力傳輸至袖套，故壓迫的力度取決于調(diào)節(jié)球囊內(nèi)的水壓。在制定AUS植入手術(shù)計劃時需考慮如下幾個方面：①手術(shù)入路(經(jīng)會陰或是經(jīng)陰囊)：經(jīng)會陰切口將袖套放置在尿道球部是治療前列腺根治術(shù)后尿失禁(post-prostatectomy incontinence，PPI)的經(jīng)典術(shù)式。但也有人主張采用經(jīng)陰囊橫切口，認為此入路優(yōu)點是手術(shù)時不需擺截石位，可減少對尿道球部的牽張，使尿道海綿體與陰莖海綿體更易分離；②袖套放置的位置(尿道球部或是膀胱頸)：常規(guī)應(yīng)將袖套放置于球部尿道水平；袖套的尺寸從3.5～14 cm不等，最常用于放置在球部尿道的袖套尺碼是4.0 cm及4.5 cm。大口徑袖套主要用于膀胱頸部植入(8～14 cm)。小口徑(3.5 cm)袖套的出現(xiàn)使得醫(yī)生可以進一步縮小周徑，使袖套更加貼合于尿道外周，尤其是對于那些既往接受過放療或是AUS植入術(shù)后尿道萎縮的患者，以及曾多次翻修需將袖套放置在球部遠端尿道周圍的患者。使用小袖套患者的療效與其他患者并無差別，且尿道侵蝕或疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險也無明顯升高。

具體步驟如下：患者取平臥位，安爾碘消毒手術(shù)區(qū)10 min，陰囊托高，鋪無菌單。留置F14尿管，取陰莖根部腹側(cè)弧形切口，長約6 cm，依次切開皮下各層組織，顯露3 cm長的尿道海綿體。游離尿道海綿體，鈍銳交替游離尿道球部近端，將測量帶繞過尿道測量尿道海綿體周徑，將相應(yīng)尺寸的袖套環(huán)繞尿道。經(jīng)左側(cè)外環(huán)口向深層鈍性分離，于腹橫筋膜深部與膀胱前分離出一個間隙，反復(fù)注水以排空儲水囊內(nèi)氣體后，將其置入膀胱前間隙，注水22 mL。于右側(cè)陰囊內(nèi)游離出空間，將控制泵置于右側(cè)陰囊內(nèi)。以導(dǎo)管將各部件連接妥當(dāng)，確保管路中無氣體進入。徹底止血，見無活動性出血后以3-0可吸收縫線逐層關(guān)閉切口，無菌敷料覆蓋。術(shù)后48 h拔除尿管，7 d后出院，術(shù)后6周激活A(yù)US控制泵。

2 AUS植入術(shù)的可能并發(fā)癥

2.1尿潴留尿潴留是AUS植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率大概在31%。尿潴留的持續(xù)時間一般比較短暫，這主要由術(shù)后尿道的炎癥及黏膜水腫引起，通常在幾天后可自行消退。相對于放置較大尺碼袖套的患者群體，選用經(jīng)陰莖海綿體平面的植入方式或是周徑3.5 cm袖套的患者，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率更高。如果術(shù)后早期出現(xiàn)尿潴留，可留置較細的尿管(≤F12)24～48 h。留置尿管前應(yīng)確認AUS處于失活狀態(tài)。如果48 h后仍無法排尿，可考慮行恥骨上膀胱穿刺造瘺以減少因尿管留置時間過長導(dǎo)致的尿道缺血，從而增加尿道侵蝕和萎縮的風(fēng)險。如果尿潴留持續(xù)1周以上，往往提示袖套尺碼過小，可能需要二次手術(shù)并重新調(diào)整袖套的大小，此次術(shù)前應(yīng)參考既往的尿動力學(xué)檢查結(jié)果。遲發(fā)型尿潴留需要進行內(nèi)鏡及尿動力學(xué)評估以排除可能存在的膀胱出口梗阻、尿道侵蝕或是逼尿肌無力[5]。

2.2感染對于任何需要植入異物的手術(shù)，感染都是最棘手的并發(fā)癥。首次行AUS植入術(shù)的感染幾率是1%～3%，但是對于既往有放療史或是二次手術(shù)的患者，感染發(fā)生率可高達10%。而在AUS植入手術(shù)經(jīng)驗比較豐富的中心，感染率又可控制在2%以下。

病原體通常為皮膚來源的G陽性的細菌，如金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，而耐甲氧西林的細菌比例達到了26%，因此圍術(shù)期應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素。然而，目前還沒有統(tǒng)一的抗生素治療方案。建議在選用抗生素時應(yīng)覆蓋G陽性及陰性菌，同時應(yīng)覆蓋耐甲氧西林的葡萄球菌屬。根據(jù)陰莖假體植入術(shù)的經(jīng)驗，有人提出聯(lián)合應(yīng)用多種藥物(利福平+鹽酸米諾環(huán)素)在術(shù)中對袖套、控制泵等部件的表面進行消毒，希望可降低術(shù)后感染的發(fā)生率，但這一措施的效力并未被證實。晚期的感染(4個月以上)通常與惰性生物有關(guān)或是由血行播散而來。而目前，業(yè)已出現(xiàn)了擁有抗菌涂層的AUS[6]。

雖然也會出現(xiàn)皮膚的充血、水腫、硬結(jié)或是破潰化膿，但是感染早期最先出現(xiàn)的癥狀是陰囊疼痛。因為對抗生素的治療不敏感，所以建議AUS裝置一旦感染應(yīng)全部取出。待3～6個月感染控制后再二次手術(shù)植入。

2.3尿道侵蝕根據(jù)既往的報道，AUS術(shù)后尿道侵蝕的發(fā)生率為1%～5%。為此，提出了延遲激活的理念，以降低袖帶壓迫帶來的缺血和壞死的風(fēng)險，保證創(chuàng)面的良好愈合，尤其對于二次手術(shù)的患者。延遲激活理念的引入使得尿道侵蝕的發(fā)生率由原來的18%降到了1.3%。術(shù)后早期侵蝕可能與術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的尿道損傷有關(guān)，而晚期侵蝕則常常是由于尿道萎縮或在操作時未排空袖套。如患者出現(xiàn)尿痛、陰囊疼痛、腫脹、血尿以及尿失禁復(fù)發(fā)等癥狀，都提示可能出現(xiàn)了尿道侵蝕。因為有繼發(fā)感染的風(fēng)險，所以一旦診斷明確應(yīng)立即拆除所有AUS部件。尿道的破損可通過留置尿管或恥骨上膀胱造瘺的方式進行處理。會陰部的傷口則應(yīng)被認為是感染傷口進行處理，可進行疏松的縫合或是考慮二期再處理。只有等尿道破損完全愈合后才可進行二次植入手術(shù)，這個時間的間隔一般在3～6個月，且需要以尿道膀胱鏡進行確認。

在第二次行AUS植入前需通過尿道鏡或逆行尿道造影來明確尿道的通暢性及完整性。因為既往手術(shù)形成的瘢痕以及欠佳的血供使得原位放置袖套變得極其困難且風(fēng)險較高，因此二次手術(shù)時應(yīng)將袖套放置在前次手術(shù)的近端或是遠端。在首次侵蝕和感染發(fā)生后，二次AUS植入術(shù)后的有效率為87%，再次侵蝕的發(fā)生率為8.7%。而在另一研究中，術(shù)后6.7個月時再侵蝕發(fā)生率則達到了35%。因此，部分學(xué)者建議有尿道侵蝕病史的患者在二次植入術(shù)后應(yīng)在夜間將AUS失活，并可考慮使用經(jīng)陰莖海綿體植入袖套的方法，以降低二次手術(shù)時尿道損傷的風(fēng)險，從而減少再侵蝕的發(fā)生率[7]。

2.4尿道萎縮隨著AUS術(shù)后時間的延長，因長期受壓缺血，局部尿道海綿體呈環(huán)周萎縮并失去原有的組織體積，使得原來貼合良好的袖套失去了控尿作用。尿道萎縮是AUS植入術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，常和侵蝕合并出現(xiàn)，同時也是最常見的AUS翻修原因。患者在出現(xiàn)尿道萎縮時最主要的表現(xiàn)就是尿失禁的復(fù)發(fā)。治療的選擇包括：縮小袖套尺碼、重新置入新袖套(多選擇在萎縮段的近端)、經(jīng)陰莖海綿體袖套植入、使用串聯(lián)袖套等。但是不建議單純增加袖套內(nèi)壓力，因為這將導(dǎo)致缺血進一步加劇甚至尿道侵蝕的可能。

二次手術(shù)時應(yīng)盡可能采用原切口。如果首次植入的袖套周徑是4.0 cm，現(xiàn)已有3.5 cm尺碼的袖套可供選擇。如計劃更換袖套位置，則應(yīng)將新植入的袖套盡量放置在萎縮段尿道的近端；如不能成功，可考慮將袖套放置于病變段遠端，但是應(yīng)選擇經(jīng)陰莖海綿體植入的方法[8]。

2.5機械故障如果患者在初期AUS使用良好的情況下出現(xiàn)了尿失禁癥狀的反復(fù)或加重，檢查也未發(fā)現(xiàn)任何尿道侵蝕或萎縮的證據(jù)，那就應(yīng)懷疑機械故障的因素了。

自從1987年窄背型袖套引入后，機械故障的發(fā)生率已明顯下降。機械故障發(fā)生時間一般較尿道萎縮、侵蝕及感染均晚。通過超聲或CT等影像學(xué)檢查均可確認壓力調(diào)節(jié)球囊內(nèi)的液體是否出現(xiàn)了減少或丟失。然而，影像學(xué)檢查不能明確液體滲透的具體位置。如果在手術(shù)3年后出現(xiàn)機械故障，建議對整套括約肌進行更換。也有專家提出術(shù)后2年即應(yīng)全部更換，認為僅僅縮小袖套尺碼將導(dǎo)致更高的機械故障發(fā)生率[9]。

3 總結(jié)

人工尿道括約肌的發(fā)明經(jīng)過了一個長期的過程，直到1976年ROSEN發(fā)明了儲水囊才標志著第一個完整的內(nèi)置型人工尿道括約肌的誕生。AMS 800型AUS(AMS，Minnesota，USA)是在其前身AMS721的基礎(chǔ)上改進而來，由袖套、水泵及儲水囊三部分組成。隨著AMS 800型AUS的廣泛應(yīng)用，人工尿道括約肌植入術(shù)成為了治療男性SUI的金標準。人工尿道括約肌植入術(shù)適合各種程度的尿失禁患者，尤其適用于重度壓力性尿失禁患者。根據(jù)現(xiàn)有文獻報道，術(shù)后控尿率可達59%～91%[8，10]。

尿道括約肌植入術(shù)需在引起SUI手術(shù)的術(shù)后6～12個月進行。術(shù)前應(yīng)明確患者是否存在尿道及膀胱病變。對于既往合并尿路上皮癌、泌尿系結(jié)石、尿道狹窄及膀胱頸攣縮的患者應(yīng)給予及時的處理，以減少因術(shù)后反復(fù)操作而造成尿道侵蝕的風(fēng)險。

人工尿道括約肌植入術(shù)可明顯減少SUI患者的尿墊使用量，并提高其生活質(zhì)量。LAI等[10-11]報道，在總共270例SUI患者中，尿墊使用量由AUS術(shù)前平均每天5.3個下降至術(shù)后的1.1個。但患者很少能夠完全恢復(fù)控尿，且AUS手術(shù)也會出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥。因此，術(shù)前需要和患者進行良好的溝通，并告知患者一個合理的預(yù)期效果。AUS植入術(shù)是一種安全、有效的治療男性壓力性尿失禁的方法，尤其適用于中重度壓力性尿失禁的患者。

附手術(shù)光盤：經(jīng)陰囊人工尿道括約肌植入術(shù)