泌尿外科醫(yī)生成長(zhǎng)路上的腹腔鏡基本功

張 騫，孟一森

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，國(guó)家泌尿男生殖系腫瘤中心，北京 100034)

20世紀(jì)90年代以來(lái)，腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展引領(lǐng)泌尿外科醫(yī)師進(jìn)入泌尿外科手術(shù)的新時(shí)代——微創(chuàng)時(shí)代。相比開(kāi)放手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)損傷小、術(shù)野及解剖結(jié)構(gòu)清晰、術(shù)后康復(fù)快、圍手術(shù)期并發(fā)癥少、切口美觀和平均住院日短等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為泌尿外科手術(shù)治療的主流。目前，幾乎所有的泌尿外科手術(shù)都可以使用腹腔鏡技術(shù)來(lái)完成。在世界范圍內(nèi)主要的醫(yī)學(xué)中心，微創(chuàng)手術(shù)所占的比例已經(jīng)超過(guò)了開(kāi)放手術(shù)。因此，在泌尿外科醫(yī)生成長(zhǎng)的道路上，腹腔鏡技術(shù)是需要學(xué)習(xí)和掌握的必備技能。

任何一臺(tái)出色的腹腔鏡手術(shù)，縱使手術(shù)難度大、步驟繁瑣，也是由無(wú)數(shù)個(gè)基本的腹腔鏡操作技術(shù)組成的，如果把每一步動(dòng)作都能扎實(shí)做好、做到位，那整臺(tái)手術(shù)便能流暢進(jìn)行，給手術(shù)參觀者以美的享受。同樣，練好腹腔鏡手術(shù)的基本功，對(duì)泌尿外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可以縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，完成更復(fù)雜和更高難度的手術(shù)；對(duì)患者而言，可以減少手術(shù)和麻醉時(shí)間，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。

腹腔鏡手術(shù)的基本功與開(kāi)放手術(shù)相似而又不同。腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的基本操作都包括分離、止血、縫合。開(kāi)放手術(shù)是在人眼的3D效果下進(jìn)行的；腹腔鏡手術(shù)是在2D的顯示屏幕中進(jìn)行。開(kāi)放手術(shù)器械短小，易于使用和掌握；腹腔鏡器械較長(zhǎng)，操作有難度，且在平面的顯示效果下進(jìn)行，需要更多的練習(xí)。此外，開(kāi)放手術(shù)的助手主要工作是幫助主刀醫(yī)生牽拉和顯露手術(shù)區(qū)域，相當(dāng)于主刀醫(yī)生額外的手，從助手到主刀的過(guò)渡相對(duì)容易；而腹腔鏡手術(shù)的助手則需要從“扶鏡手開(kāi)始”，相當(dāng)于主刀醫(yī)生的眼睛，再逐步過(guò)渡到腹腔鏡下操作，從助手到主刀的過(guò)渡需要更刻苦的模擬訓(xùn)練。

1 如何做好腹腔鏡模擬操作

1.1模擬器的制作腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)一樣，有一定的學(xué)習(xí)曲線。開(kāi)放手術(shù)可以在手術(shù)過(guò)程中循序漸進(jìn)的訓(xùn)練，年輕醫(yī)生從開(kāi)關(guān)切口到輔助主刀醫(yī)生分離非關(guān)鍵步驟，再逐步過(guò)渡到手術(shù)的關(guān)鍵步驟。腹腔鏡下絕大多數(shù)手術(shù)的操作均由主刀醫(yī)生完成，助手很少能獲得實(shí)際操作的機(jī)會(huì)。對(duì)腹腔鏡操作缺乏實(shí)際訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)習(xí)曲線延長(zhǎng)。腹腔鏡手術(shù)基本技能的訓(xùn)練往往從體外模擬器開(kāi)始，再逐步過(guò)渡到體內(nèi)操作。因此，如何獲得一個(gè)合適的模擬器對(duì)于腹腔鏡手術(shù)新手來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。

腹腔鏡模擬器有很多成品銷售，但從經(jīng)濟(jì)性和實(shí)用性方面，還是推薦自制簡(jiǎn)易的模擬器。一來(lái)可以通過(guò)自制模擬器了解腹腔內(nèi)構(gòu)造，二來(lái)可以選擇不同的材料來(lái)獲取不同位置、角度和空間下的模擬訓(xùn)練。制作腹腔鏡模擬器需要的材料如下：①攝像頭(高清、自帶LED燈，角度可調(diào))；②紙箱(推薦醫(yī)用鹽水外箱)；③筆記本電腦(或平板電腦)。將紙箱封閉后開(kāi)孔作為操作器械通道，將電腦連接上攝像頭，即可開(kāi)始腹腔鏡的體外模擬訓(xùn)練。如紙箱上開(kāi)孔不合適或?yàn)槟M不同腹腔鏡下的場(chǎng)景，可更換新的紙箱。

1.2腹腔鏡器械的選購(gòu)體外模擬訓(xùn)練所用的腹腔鏡器械建議采購(gòu)與日常手術(shù)中相同的手術(shù)器械，這樣才能達(dá)到與手術(shù)相關(guān)的手感和腔內(nèi)操作感覺(jué)。不要為了節(jié)省而選購(gòu)便宜而劣質(zhì)的訓(xùn)練器械。腹腔鏡模擬訓(xùn)練所需的器械不多，分離鉗、平頭鉗、剪刀、針持各一把，即可完成大部分的模擬操作。還應(yīng)該準(zhǔn)備一些縫針和縫線來(lái)進(jìn)行腹腔鏡下縫合模擬操作。

1.3模擬器操作訓(xùn)練的內(nèi)容模擬器操作訓(xùn)練的內(nèi)容多種多樣，建議從簡(jiǎn)單到復(fù)雜、逐步進(jìn)行。最開(kāi)始可以從最簡(jiǎn)單的腹腔鏡下空間感和夾持訓(xùn)練開(kāi)始。這時(shí)候可以采取夾豆子或者夾玉米的訓(xùn)練方法，從一個(gè)小碗里夾到另外一個(gè)小碗里。接下來(lái)可以尋找一些橡膠發(fā)圈，左手夾起，傳遞至右手，然后將圈套到預(yù)先準(zhǔn)備好的釘或樁上。接下來(lái)可以培養(yǎng)訓(xùn)練自己的分離和裁剪技能，這時(shí)可以采用剝葡萄皮或者剪紙法的訓(xùn)練方法。將葡萄放入模擬器內(nèi)，左手分離鉗、手剪刀，將葡萄皮從葡萄上剝下來(lái)。在紙上預(yù)先畫好圖案，使用分離鉗和剪刀將圖案剪下。這樣可以對(duì)左右手配合和分離剪切的技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練。然后可以進(jìn)一步練習(xí)縫合和打結(jié)技術(shù)。找一塊硅膠或豬肉，左手分離鉗、右手針持，進(jìn)行連續(xù)或間斷縫合，之后打結(jié)。當(dāng)上述體外模擬操作已經(jīng)練習(xí)的比較熟練后，可以有針對(duì)性地進(jìn)行練習(xí)。比如想要訓(xùn)練腎部分切除術(shù)，可以買一個(gè)完整豬腎，預(yù)先標(biāo)記好需要切除的位置，按照手術(shù)時(shí)的角度固定于模擬器內(nèi)，切除部分腎實(shí)質(zhì)并進(jìn)行縫合。

體外操作訓(xùn)練總是枯燥無(wú)味的，但卻是做好腹腔鏡手術(shù)必不可缺的一環(huán)。建議在進(jìn)行體外操作訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行計(jì)時(shí)，計(jì)算自己?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)有效的操作數(shù)目和成長(zhǎng)曲線，同時(shí)計(jì)時(shí)也可以給自己增加訓(xùn)練時(shí)的壓力，更好地模擬真實(shí)手術(shù)的操作。

2 如何練好腹腔鏡下的基本技術(shù)

2.1分離分離是為了更好地顯露，良好的顯露是手術(shù)成功的前提。腹腔鏡下的顯露主要靠術(shù)者左手器械和助手輔助器械。泌尿外科通常采用的腹膜外入路手術(shù)可依靠氣體撐開(kāi)腹膜和腹腔內(nèi)器官，可比經(jīng)腹手術(shù)減少輔助Trocar，術(shù)中盡量避免損傷腹膜，充分游離擴(kuò)大操作空間。如果顯露不好，視野不清，容易造成誤損傷，止血也相對(duì)困難，增加手術(shù)難度。

切開(kāi)、分離、顯露這三項(xiàng)基本操作在腹腔鏡手術(shù)中相互結(jié)合、密不可分。術(shù)者的左右手配合非常重要，左手就是自己的“一助”。一臺(tái)完美的手術(shù)跟術(shù)者左手的利用率密不可分。

2.2止血腹腔鏡手術(shù)的出血應(yīng)以預(yù)防為主。具體的止血措施包括電凝止血、夾閉止血和縫合止血等。不同止血技術(shù)需結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況使用，這就要求術(shù)者必須準(zhǔn)確掌握每種止血方法。只有打牢止血的基本功，才能在術(shù)中遇到突發(fā)情況時(shí)做到臨危不亂、從容應(yīng)對(duì)。

確切結(jié)扎血管是手術(shù)安全的基礎(chǔ)。結(jié)扎器械包括Hem-o-lok、可吸收夾、鈦夾、切割縫合器等。使用這類器械前要熟讀說(shuō)明書及注意事項(xiàng)，掌握結(jié)扎器械的正確使用方式。結(jié)扎時(shí)需要充分的暴露、保證橫過(guò)、避免夾入其他組織、避免貼近血管根部，切斷時(shí)盡量遠(yuǎn)離近心端結(jié)扎夾。

止血的關(guān)鍵在于出血點(diǎn)的顯露。動(dòng)脈破裂出血時(shí)不能著急亂夾，避免把創(chuàng)面撕大或者引起副損傷，可以嘗試壓紗布填塞。必要時(shí)開(kāi)放靜脈通路以備輸血，準(zhǔn)備工作做好了之后慢慢撤紗布穩(wěn)定止血。可以中轉(zhuǎn)開(kāi)放或者使用阻斷鉗鉗夾動(dòng)脈近心端，使用血管縫合線縫合出血點(diǎn)。靜脈出血時(shí)，腔鏡下由于氣腹壓力的存在，出血并不洶涌，此時(shí)盡量減少吸引器的空吸導(dǎo)致腔內(nèi)壓力降低，加重出血。找到出血點(diǎn)后將右手持吸引器口壓在出血點(diǎn)處，左手持鉗控制出血點(diǎn)后，使用雙極電凝或者Hem-o-lok鉗夾。小的靜脈破口可采用金色Hem-o-lok或鈦夾夾閉止血，大的破口可以用大號(hào)Hem-o-lok或鈦夾連續(xù)夾閉血管，或使用4-0 Prolene縫線縫合。

2.3縫合熟練的縫合技術(shù)與長(zhǎng)期、反復(fù)、規(guī)范的訓(xùn)練是密不可分的。想要達(dá)到熟練的縫合，必須通過(guò)充分的體外模擬訓(xùn)練，掌握一系列適用于不同情況的特有的腹腔鏡縫合技術(shù)。同時(shí)要經(jīng)常參與腹腔鏡手術(shù)的實(shí)際操作，進(jìn)行大量的培訓(xùn)實(shí)踐，并與技術(shù)熟練的上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教交流，這樣才能實(shí)現(xiàn)縫合技術(shù)的逐步成熟。

拾針、調(diào)針是縫合的基礎(chǔ)，手術(shù)實(shí)踐前盡量在模擬器上熟練掌握。在腹腔鏡視野下，因?yàn)槿鄙倭耸值闹苯訁f(xié)助，單純依靠腔鏡器械進(jìn)行縫針的處理顯得并非容易，右手持針器的使用需要非常靈活，通過(guò)持針器角度的變化對(duì)針尖的方向進(jìn)行調(diào)節(jié)，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的縫合。調(diào)針可分為“三步法”、“二步法”和“一步法”：“三步法”即左手分離鉗拾針，右手針持抓線將針調(diào)成“笑臉”或“哭臉”狀，右手針持再夾針三步；“二步法”即右手直接拾針，左手分離鉗協(xié)助調(diào)整針角度夾針兩部；“一步法”即右手拾針時(shí)依靠周圍不重要組織直接調(diào)整針的角度。另外，從手術(shù)實(shí)際操作中還需要訓(xùn)練吸引器調(diào)針，以便應(yīng)用于出血時(shí)的縫合止血，尤其在腎部分切除當(dāng)中。

夾針的位置和角度也很關(guān)鍵。針持靠近針的末尾夾針時(shí)，可以增加組織的穿透深度和距離，如在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中縫合創(chuàng)面時(shí)；靠近針中央夾針時(shí)，可以精確控制進(jìn)針的位置和方向，如腹腔鏡下進(jìn)行吻合時(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，針持夾針時(shí)要使用針持的尖部，這樣可以更加靈活地控制進(jìn)針的角度和方向；切忌用針持的根部夾針，一是針持容易損毀，二是方向可控性差。

3 如何用好超聲刀

超聲刀是泌尿外科腹腔鏡最常用的操作器械。超聲刀的使用技法包括以下基本動(dòng)作：①斷：使用超聲刀可以切斷、分離組織，保證確切止血，在分離時(shí)應(yīng)盡量采用銳性分離，這樣可以減少出血，保持清晰的手術(shù)視野；對(duì)于一些較細(xì)的血管，可以直接利用超聲刀離斷血管，對(duì)于一些較粗血管的離斷應(yīng)使其居于超聲刀的中前部，使用慢凝功能凝切斷位置兩側(cè)各幾秒鐘，再?gòu)闹虚g切斷。②劃：類似電刀的使用方法，無(wú)血管區(qū)域可使用超聲刀刀背劃開(kāi)，比如說(shuō)打開(kāi)腎周筋膜，分離腎周脂肪囊的腹側(cè)及背側(cè)等。③撐：新一代超聲刀刀頭設(shè)計(jì)較為精巧，可作為分離鉗精細(xì)分離，將超聲刀開(kāi)口閉合后插入到血管鞘中或血管的后方，然后撐開(kāi)，協(xié)助分離血管。④撥：同樣在處理血管時(shí)，將刀頭閉合，感受組織的力反饋掌握好力度，順著血管的方向可有效地?fù)荛_(kāi)血管周圍組織，顯露血管；“撥”的動(dòng)作幅度較小，力度要輕柔。⑤推：對(duì)于疏松的組織間隙例如腎脂肪囊與腎周筋膜間隙可用超聲刀和分離鉗進(jìn)行鈍性分離。相對(duì)于“撥”，推的動(dòng)作幅度更大。推時(shí)應(yīng)注意尋找組織的觸感及力反饋，掌握推的方向、速度及力量。⑥擰：對(duì)于無(wú)血管但堅(jiān)韌的組織，可使用超聲刀夾持組織，一邊做功一邊轉(zhuǎn)動(dòng)刀頭切開(kāi)，目的是增加張力便于加快切割速度。比如切割腎周脂肪等。

理論上超聲刀可以確切凝閉和切割最大直徑為7 mm脈管。臨床實(shí)踐中，超聲刀可以確切閉合腎上腺動(dòng)脈、左側(cè)腎動(dòng)脈表面第二腰靜脈、膀胱前列腺交界處血管等，為臨床工作提供很多便利。

4 如何做好扶鏡手

腹腔鏡手術(shù)中扶鏡子的助手相當(dāng)于術(shù)者的眼睛，相當(dāng)于拍攝電影的攝影師。成為一個(gè)好的扶鏡手是成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀外科醫(yī)生的必經(jīng)之路。

一個(gè)好的扶鏡手應(yīng)該注意以下環(huán)節(jié)：①掌握好腹腔鏡的方向：常用的腹腔鏡鏡頭包括0°鏡和30°鏡。0°鏡使用簡(jiǎn)單，但視野較小，且無(wú)法改變角度，只能調(diào)整觀察方向，現(xiàn)在使用越來(lái)越少。30°鏡視野范圍廣，可根據(jù)手術(shù)部位的不同調(diào)整鏡頭觀察的角度，對(duì)扶鏡手的要求也更高。扶30°鏡時(shí)，應(yīng)根據(jù)觀察部位的不同調(diào)整光纖的方向，同時(shí)更換鏡身的角度，理論上可以觀察到手術(shù)的任何部位。在調(diào)整光纖方向時(shí)，一定要保證鏡身始終處于正位(即術(shù)者的左手及右手器械分別位于鏡子的左右兩側(cè))。②聚焦手術(shù)視野的中心：腹腔鏡手術(shù)的視野應(yīng)該放在屏幕的正中心，如同攝影時(shí)的中心構(gòu)圖法，將手術(shù)的重點(diǎn)放置在屏幕的中心進(jìn)行構(gòu)圖，使得主體突出、明確，而且容易取得左右平衡的效果。腹腔鏡手術(shù)的重心在于主刀右手的操作器械，如分離操作時(shí)將超聲刀和剪刀置于聚焦點(diǎn)，縫合時(shí)將縫針置于屏幕中心位置。帶給術(shù)者和手術(shù)觀眾美的享受。③掌握好腹腔鏡的遠(yuǎn)近：盡量避免在視野范圍內(nèi)出現(xiàn)近景。若在視野中出現(xiàn)近景，腹腔鏡對(duì)焦和內(nèi)置光線無(wú)法集中于操作區(qū)域，影響手術(shù)觀賞的美感。就像攝影作品中如果出現(xiàn)了近景，會(huì)影響聚焦物體的表達(dá)。此外，還要根據(jù)術(shù)者的操作調(diào)整鏡身的遠(yuǎn)近，如術(shù)者更換器械或縫合找針時(shí)，應(yīng)將鏡身后退，觀察全景，方便迅速定位更換的器械或縫針的位置。④熟悉手術(shù)的過(guò)程：一個(gè)好的扶鏡手，不僅要關(guān)注術(shù)者正在進(jìn)行的操作，提供給術(shù)者良好的視野，還要了解術(shù)者下一步要進(jìn)行什么操作，以便及時(shí)調(diào)整腹腔鏡的方向，保證手術(shù)流暢進(jìn)行。

總之，包括腹腔鏡手術(shù)在內(nèi)任何的外科手術(shù)和操作，都需要勤于練習(xí)。所謂“臺(tái)上一分鐘，臺(tái)下十年功”，只有在臺(tái)下勤學(xué)苦練，多觀摩手術(shù)，才能在臺(tái)上游刃有余，縮短腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，最終完成從“模仿、熟練”到“超越、創(chuàng)新”這四個(gè)階段的轉(zhuǎn)變，成為一名微創(chuàng)外科手術(shù)的大家。