腹腔鏡肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用及發(fā)展現(xiàn)狀

郭 成，姚英民

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安 710061)

1991年，美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師REICH在世界范圍內(nèi)首次報(bào)道了腹腔鏡肝臟腫瘤的切除手術(shù)[1]，REICH及其團(tuán)隊(duì)在實(shí)施腹腔鏡婦科手術(shù)的同時(shí)，對(duì)3位合并肝臟表淺位置良性腫瘤的患者一并進(jìn)行了肝臟腫瘤切除，拉開了腹腔鏡下肝臟手術(shù)的序幕。在此之后，腹腔鏡肝切除技術(shù)的應(yīng)用逐漸得到大家的認(rèn)可，呈現(xiàn)出了快速發(fā)展的勢(shì)頭，并取得了較好的臨床效果。1994年，東方肝膽外科醫(yī)院的周偉平等[2]報(bào)道了我國(guó)大陸地區(qū)首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)(1aparoscopic liver resection, LLR)的成功實(shí)施，預(yù)示著我國(guó)肝臟外科也緊跟世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)入了腹腔鏡肝臟外科時(shí)代。但是由于肝臟是人體最大的消化腺，具有很多重要生理功能，內(nèi)部脈管結(jié)構(gòu)走行復(fù)雜，肝臟與周圍腹壁及多個(gè)臟器之間有韌帶相連，位置較為固定，游離空間受限，有些位置較為深在，不易顯露，給手術(shù)帶來(lái)較大的困難。特別是肝臟質(zhì)地較脆，具備肝動(dòng)脈及門靜脈雙重血供，且壓力較高，肝靜脈與下腔靜脈相連，一旦術(shù)中發(fā)生意外損傷，出血速度較快，如得不到及時(shí)有效的控制，往往會(huì)在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，迫使中轉(zhuǎn)開腹。因此，LLR的應(yīng)用在創(chuàng)新采用曲線上一度處于緩慢發(fā)展階段。腹腔鏡肝切除的發(fā)展同樣經(jīng)歷了由簡(jiǎn)單術(shù)式向各種復(fù)雜術(shù)式循序漸進(jìn)式發(fā)展的道路。目前該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)由最初的局部切除、楔形切除位于肝臟表面或邊緣的病變，擴(kuò)大至左、右半肝切除以及肝臟右三葉聯(lián)合式肝切除、肝臟尾狀葉切除，甚至是腹腔鏡輔助下或全腹腔鏡下活體肝移植供肝切取等。此外，還報(bào)道了一些創(chuàng)新的手術(shù)，如單孔腹腔鏡肝切除術(shù)、腹膜后腹腔鏡肝切除術(shù)[3-7]。目前，全世界已有超過(guò)萬(wàn)例的腹腔鏡肝臟切除術(shù)的報(bào)道，并且呈快速上升的趨勢(shì)，其中大范圍的復(fù)雜肝切除術(shù)占據(jù)30%以上[8-9]。在微創(chuàng)技術(shù)日益普及的條件下，腹腔鏡肝臟外科也充滿了蓬勃生機(jī)，伴隨著該項(xiàng)技術(shù)的推廣和實(shí)施以及各種先進(jìn)切肝輔助設(shè)備的出現(xiàn)，越來(lái)越多的肝臟外科醫(yī)生認(rèn)識(shí)到了這項(xiàng)技術(shù)的優(yōu)越性，在國(guó)內(nèi)外一些大型的肝臟外科中心，LLR逐漸走向成熟，日趨成為肝臟外科較為常規(guī)的手術(shù)方式。

1 腹腔鏡肝切除手術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證的演變及我國(guó)目前的發(fā)展現(xiàn)狀

1994年?yáng)|方肝膽醫(yī)院首次報(bào)道成功實(shí)施LLR以來(lái)，國(guó)內(nèi)在腹腔鏡肝切除手術(shù)的發(fā)展方面取得了卓越的進(jìn)步，目前在手術(shù)復(fù)雜程度以及應(yīng)用范圍方面與國(guó)際領(lǐng)先水平基本持平。伴隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)的日益成熟與發(fā)展，國(guó)內(nèi)各個(gè)學(xué)組也及時(shí)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行了總結(jié)和規(guī)范，在2012、2013、2016年分別由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組、中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了LLR的指南[10-12]，指南內(nèi)容的不斷更新反映了我國(guó)腹腔鏡肝切除技術(shù)的快速發(fā)展趨勢(shì)，LLR在肝臟外科領(lǐng)域的重要性不斷提升。

1.1 腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證肝臟的部分良性疾病，包括肝內(nèi)局部膽管狹窄合并結(jié)石，肝臟血管瘤有局部壓迫癥狀或合并代謝性疾病或短期內(nèi)生長(zhǎng)迅速不能排除惡變，有癥狀的局灶性結(jié)節(jié)增生、肝腺瘤，局限于半肝內(nèi)的多發(fā)性肝囊腫；肝臟惡性腫瘤，包括可切除的肝臟原發(fā)性與繼發(fā)性惡性腫瘤；活體肝移植供肝切??；高度懷疑惡性腫瘤的肝臟病變。

1.2 腹腔鏡肝切除術(shù)的禁忌證開腹肝切除術(shù)的禁忌證同樣適用于LLR；無(wú)法耐受CO2氣腹的患者；對(duì)于毗鄰第一、二肝門重要血管，特別是合并血管癌栓的患者，列為相對(duì)禁忌，需要在有豐富腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心開展。

1.3 我國(guó)腹腔鏡肝切除術(shù)的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀LLR適應(yīng)證的規(guī)范伴隨著這項(xiàng)技術(shù)的日趨廣泛開展應(yīng)運(yùn)而生，并隨著外科醫(yī)生的手術(shù)技巧不斷提高，對(duì)其安全性、可靠性研究的深入與肯定，使得適應(yīng)證的范圍也在逐步擴(kuò)大。在腹腔鏡肝臟手術(shù)的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)方面，我們的經(jīng)驗(yàn)是由既往具備一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師，從良性病變(如血管瘤)，或者位置較為表淺、體積較小、局限于肝臟左葉的腫瘤性病灶開始學(xué)習(xí)，在積累一定的簡(jiǎn)單腹腔鏡肝切除(至少50例)的基礎(chǔ)上逐漸放寬腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證，慢慢嘗試腹腔鏡下復(fù)雜肝切除。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組專家聯(lián)合制定的腹腔鏡肝切除指南中，建議LLR主要適用于小肝癌，如腫瘤體積超過(guò)5 cm，建議選擇外生性且位于肝臟邊緣的腫瘤，同時(shí)必須確保切緣陰性[10]。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肝臟外科學(xué)組專家委員會(huì)制定的腹腔鏡肝切除操作指南中[11]，提出了腹腔鏡下解剖性肝切除的建議，對(duì)肝臟腫瘤大小未做限制，但對(duì)于肝臟的左三葉切除、肝臟右三葉切除、尾狀葉切除以及肝中葉切除等復(fù)雜術(shù)式，認(rèn)為腹腔鏡下完成技術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，推廣應(yīng)用較為困難。在經(jīng)歷了創(chuàng)新采用曲線一度處于緩慢發(fā)展階段后，腹腔鏡肝切除術(shù)在我國(guó)得到了迅速的發(fā)展，目前已有多家大型醫(yī)療中心積累上千例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。2016年中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)微創(chuàng)外科學(xué)專業(yè)委員會(huì)根據(jù)腹腔鏡肝切除技術(shù)近年來(lái)的開展情況，發(fā)布了新的LLR的指南[12]，指南總結(jié)了目前國(guó)內(nèi)外腹腔鏡肝切除發(fā)展的狀況，與傳統(tǒng)的開放性肝切除術(shù)相比，腹腔鏡下實(shí)施肝切除術(shù)具有眾多優(yōu)勢(shì)，包括傷口創(chuàng)傷小、手術(shù)對(duì)全身內(nèi)環(huán)境引起的不良反應(yīng)較少、術(shù)中出血較少、住院時(shí)間明顯縮短、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)LLR的安全性和有效性做出了肯定；特別是對(duì)于一些較為復(fù)雜的術(shù)式，如半肝切除、尾狀葉切除等手術(shù)方式，指南首次做出了較為規(guī)范的論述，反映了我國(guó)在腹腔鏡肝切除技術(shù)上的日趨成熟。2002年2月，CHERQUI等[13]首次報(bào)道了成功的腹腔鏡活體供肝左外葉切取手術(shù)，2006年，KOFFRON等[14]報(bào)道成功實(shí)施1例活體供肝右半肝的腹腔鏡輔助肝切取術(shù)，用于成人的活體肝移植，將腹腔鏡活體供肝切取技術(shù)推向了一個(gè)新高度。2011年7月4日至2011年11月1日，四川大學(xué)華西醫(yī)院報(bào)道成功實(shí)施了7例活體供者腹腔鏡輔助右半肝切取術(shù)[15]，標(biāo)志著我國(guó)腹腔鏡肝切除技術(shù)在肝移植領(lǐng)域的順利開展。相對(duì)于腹腔鏡輔助下的右半肝供肝切取，全腹腔鏡下供體的右半肝切除術(shù)僅在國(guó)外有零星報(bào)道[16-18]。2016年，四川大學(xué)華西醫(yī)院報(bào)道了我國(guó)首例全腹腔鏡下活體供肝的右半肝切取術(shù)[19]。全腹腔鏡下右半肝供肝切取的實(shí)施，標(biāo)志我國(guó)在LLR達(dá)到了世界領(lǐng)先水平。

2 腹腔鏡肝切除術(shù)臨床常見的問(wèn)題及對(duì)策

2.1 Trocar位置的選擇觀察孔的建立根據(jù)病灶位置靈活調(diào)整，原則上可根據(jù)病變位于左右半肝而將觀察孔放置在臍左側(cè)或右側(cè)，位于Ⅶ、Ⅷ段的病灶，觀察孔可建立于臍上，適當(dāng)向病灶位置靠近，便于操作。各個(gè)操作孔的布局以病灶為中心，使各操作孔伸入器械后恰好在病灶中心的對(duì)稱兩側(cè)，位置的高低要根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整。操作孔位置太高，器械的力臂較長(zhǎng)，術(shù)者操作者雙上肢呈抬起狀；太低，力臂較短，切割分離時(shí)穩(wěn)定性和精準(zhǔn)性下降。

2.2 術(shù)中病灶準(zhǔn)確定位及切除范圍的確定術(shù)前CT及MRI的應(yīng)用可以提供病灶位置的初步信息，隨著數(shù)字化外科的開展，術(shù)前3D成像技術(shù)的應(yīng)用，可提供更為直觀的視覺效果，并對(duì)病灶周圍脈管的分布及走行提供更加豐富的信息。

2.2.1術(shù)中超聲的應(yīng)用 盡管目前有多種術(shù)前影像學(xué)資料，但術(shù)中單純依靠術(shù)前影像學(xué)資料來(lái)進(jìn)行病灶的精準(zhǔn)定位和切除范圍的確定仍有一定困難。術(shù)中超聲被稱為肝臟外科醫(yī)生的“第三只眼”，術(shù)前影像資料結(jié)合術(shù)中超聲的應(yīng)用，可達(dá)到精準(zhǔn)定位的目的，并且術(shù)中可通過(guò)超聲明確肝臟動(dòng)靜脈位置，對(duì)于肝切除的精準(zhǔn)實(shí)施提供引導(dǎo)。

2.2.2術(shù)中亞甲藍(lán)染色的應(yīng)用 手術(shù)中在B超引導(dǎo)下將穿刺針插入擬切除的肝段或肝葉所屬門靜脈分支內(nèi)，注射亞甲藍(lán)后相應(yīng)肝段顯色確定切除范圍。優(yōu)點(diǎn)：亞甲藍(lán)染色為深藍(lán)色，較為直觀；代謝物通過(guò)尿液排泄，對(duì)人體沒有不良影響；經(jīng)濟(jì)、操作便捷；不但能顯示肝臟表面的切除線，而且可以顯示肝內(nèi)的分界線[20-21]。缺點(diǎn)：亞甲藍(lán)染色受黃疸影響；反復(fù)多次穿刺后有可能導(dǎo)致肝內(nèi)多處染色，影響界線的判定。

2.2.3吲哚菁綠(ICG)顯像系統(tǒng)在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用 吲哚菁綠是一種目前廣泛應(yīng)用于肝臟外科領(lǐng)域的術(shù)中染色劑，可在750～810 nm波長(zhǎng)下被外界光激發(fā)。腫瘤組織較正常肝組織代謝較慢，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間后瘤體內(nèi)仍會(huì)有ICG的殘留，傳統(tǒng)開腹手術(shù)中需要術(shù)者佩戴特殊顯影眼鏡來(lái)觀察熒光顯影，而目前腹腔鏡下可通過(guò)專門的顯影系統(tǒng)直觀地觀察腫瘤顯影情況，進(jìn)行腫瘤的精準(zhǔn)定位，并可結(jié)合術(shù)中穿刺注射ICG進(jìn)行反染，標(biāo)記切除范圍。ICG顯影腫瘤的優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)外周靜脈注射即可，操作方便，并可同時(shí)進(jìn)行肝功尺的測(cè)定。ICG術(shù)中標(biāo)記切肝界線與亞甲藍(lán)標(biāo)記法相比具有以下優(yōu)勢(shì)：不會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)顯影劑洗脫；術(shù)中注射ICG時(shí)不需像注射亞甲藍(lán)時(shí)行肝動(dòng)脈阻斷[22-23]。

2.3 術(shù)中出血與對(duì)策術(shù)中出血是肝切除術(shù)常遇到的問(wèn)題，也是LLR中轉(zhuǎn)開腹的主要因素之一。腹腔鏡下一旦出現(xiàn)較為兇猛的出血，若不能迅速控制，則會(huì)失去觀察視野，造成術(shù)者心理的恐慌，迫使術(shù)者中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)過(guò)程中的出血主要來(lái)自擬切除部位肝臟的Glisson系統(tǒng)門靜脈和肝動(dòng)脈屬支，以及肝靜脈分支。若能預(yù)先阻斷或及時(shí)控制上述出血途徑，術(shù)中出血的問(wèn)題將得到良好的解決。

2.3.1肝動(dòng)脈、門靜脈出血的預(yù)處理及控制 Pringle法第一肝門阻斷入肝血流：類似于開腹肝切除術(shù)，術(shù)中預(yù)先在第一肝門放置肝門阻斷帶，或者需要時(shí)通過(guò)加長(zhǎng)哈巴狗鉗臨時(shí)阻斷第一肝門入肝血流，控制術(shù)中肝動(dòng)脈或門靜脈分支出血。

半肝入肝血流阻斷：在精準(zhǔn)外科概念的大時(shí)代下，解剖性肝切除技術(shù)和理念應(yīng)運(yùn)而生，根據(jù)肝切除范圍選擇性的預(yù)先阻斷左側(cè)或右側(cè)Glisson系統(tǒng)，達(dá)到控制術(shù)中出血的目的。半肝血流阻斷較第一肝門全肝阻斷法的優(yōu)勢(shì)在于可以減少全肝缺血帶來(lái)的肝功損害，并在半肝切除中不受阻斷時(shí)間影響，減輕術(shù)者心理壓力，使其更加從容地完成手術(shù)。半肝血流阻斷的方法常規(guī)分為Glisson鞘內(nèi)解剖和鞘外解剖兩種。鞘外解剖的優(yōu)點(diǎn)在于操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速，但缺點(diǎn)是一旦損傷門脈分支后處理較為困難。但也有研究認(rèn)為兩種方法在出血量、手術(shù)時(shí)間、副損傷方面沒有顯著區(qū)別[24]。

2.3.2肝靜脈出血的預(yù)處理及控制 術(shù)中通過(guò)麻醉的方式來(lái)達(dá)到控制性低中心靜脈壓的目的，避免切肝過(guò)程中細(xì)小的肝靜脈分支出血；或者通過(guò)預(yù)阻斷肝下下腔靜脈的方式來(lái)降低中心靜脈壓。

對(duì)于肝內(nèi)和肝外預(yù)處理肝靜脈的問(wèn)題：對(duì)于腹腔鏡肝切除技術(shù)較為成熟的術(shù)者，可采取肝外解剖并阻斷相應(yīng)切除區(qū)域肝靜脈的方式避免切肝過(guò)程中肝靜脈出血。但肝外解剖肝靜脈具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，并不作為常規(guī)操作，可通過(guò)精細(xì)解剖進(jìn)行肝內(nèi)肝靜脈離斷，同樣可達(dá)到相同的目的。

手術(shù)入路在肝靜脈解剖中的應(yīng)用：肝切除術(shù)中常常采用的尾側(cè)入路，從肝靜脈末梢向根部解剖，特別是在裸化肝靜脈主干時(shí)，往往會(huì)發(fā)生肝靜脈的撕裂或“開窗”，導(dǎo)致較為兇猛的出血。采用頭側(cè)入路，則可較為有效地避免上述問(wèn)題，減少肝靜脈損傷的概率。

2.3.3氣體栓塞 是LLR較為罕見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生于肝靜脈主干或主要分支受損后，由于大量高壓的CO2氣體經(jīng)血管裂口進(jìn)入血液循環(huán)．形成氣體栓塞，致死率高，術(shù)中難以采取有效措施。其較為典型的表現(xiàn)是術(shù)中出血得到控制后，患者仍出現(xiàn)無(wú)法解釋的低血壓，要高度警惕氣體栓塞的可能。

2.4 達(dá)芬奇機(jī)器人輔助系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除手術(shù)的比較達(dá)芬奇機(jī)器人輔助系統(tǒng)是近年來(lái)出現(xiàn)的一類先進(jìn)腹腔鏡操作系統(tǒng)。2008年，CHOI等[25]率先報(bào)道了機(jī)器人輔助的腹腔鏡肝左葉切除術(shù)，推動(dòng)了機(jī)器人輔助系統(tǒng)在LLR中的應(yīng)用。一項(xiàng)Meta分析表明[26]，機(jī)器人輔助肝切除與腹腔鏡肝切除相比在中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及3年生存率方面沒有顯著差別，但機(jī)器人手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，考慮與術(shù)中更換器械等操作有關(guān)。但對(duì)于一些需要術(shù)中精細(xì)解剖或重建血管的操作，機(jī)器人具有顯著的優(yōu)勢(shì)，特別是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，可在很大程度上減輕術(shù)者的疲勞程度，提高手術(shù)操作的舒適性。

3 總 結(jié)

腹腔鏡技術(shù)的開展已經(jīng)得到臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的充分認(rèn)可，腹腔鏡肝臟外科將是21世紀(jì)肝臟外科發(fā)展的必然趨勢(shì)。研究證實(shí)，腹腔鏡下肝癌切除和相同條件下開腹手術(shù)相比具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率及類似的長(zhǎng)期預(yù)后[27]，對(duì)于具有正規(guī)腹腔鏡操作技術(shù)培訓(xùn)經(jīng)歷和較為熟練的腹腔鏡操作技能的肝臟外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在合理把握恰當(dāng)?shù)母骨荤R肝切除手術(shù)指征的前提下，實(shí)施腹腔鏡肝臟腫瘤的切除是安全和有效的[28]。腹腔鏡肝切除與傳統(tǒng)開放式肝切除手術(shù)相比具有傷口小、對(duì)肝功影響小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。在經(jīng)歷了20余年的發(fā)展后，該項(xiàng)技術(shù)日趨成熟，隨著超聲刀、Ligasure、氬氣刀、直線切割閉合器等切肝設(shè)備的發(fā)展，特別是3D腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的應(yīng)用，腹腔鏡肝切除術(shù)仍有一定的發(fā)展和上升空間，是肝臟外科領(lǐng)域一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)和機(jī)遇的技術(shù)。