水刀在泌尿外科的應用現(xiàn)狀

李凡 宋曉東

水刀最早應用于工業(yè)生產(chǎn)流程，是利用水流從細微的孔徑噴射而出形成的沖擊切割作用對材料進行銳性分離。近年來，隨著醫(yī)用水泵和腔道手術器械工藝的不斷改進，其逐漸被引入外科手術領域，成為一種新型的手術器械。醫(yī)用水刀的特點包括：水流分離避免了電能量切割對組織的熱損傷；借助不同組織之間潛在筋膜和腔隙進行分離，有效保護了病變周圍重要的正常組織[1]。目前，水刀應用領域涉及肝臟外科、整形外科和泌尿外科等。我們結合臨床應用水刀的體會，對其在泌尿外科手術中的應用現(xiàn)狀做如下介紹。

一、水刀在腎部分切除術中的應用

對于腎臟的局限病灶，腎部分切除術已成為標準的手術治療方式。在將水刀應用于臨床前，多個研究者進行了大量的動物實驗，獲得了較好的實驗結論[2]。早在1999年，Penchev等[3]便開始使用水刀進行腎部分切除治療局限性腎良性疾病。此后，Basting等[4-5]將水刀應用于腎臟惡性腫瘤的腎部分切除手術，取得了較好的治療效果。國外有文獻報道采用水刀技術進行開放或腔鏡下的腎部分切除術，認為水刀手術能減少術中出血量，具有較高的可行性和安全性[6]。我國泌尿外科醫(yī)生也嘗試在不阻斷腎臟血流的情況下，采用水刀對腎臟惡性腫瘤進行腎部分切除術。手術中未發(fā)生難以控制的出血，術后也未出現(xiàn)漏尿、嚴重感染或繼發(fā)出血等嚴重并發(fā)癥。但對于腫瘤直徑>4 cm、R.E.N.A.L.評分較高、腫瘤與集合系統(tǒng)或腎臟血管關系密切的患者，不推薦采用水刀手術[7-8]。

我們嘗試采用水刀進行不阻斷腎血流的腎部分切除術，發(fā)現(xiàn)其與剪刀或電能量平臺不同，采用水刀沿腎臟皮質(zhì)進行腎組織剝離，能在分離過程中發(fā)現(xiàn)腎臟的集合系統(tǒng)和血管，并逐一對集合系統(tǒng)進行縫合，對血管進行結扎處理，減少了長時間阻斷腎臟血供對腎功能造成的損傷，避免了術后漏尿的發(fā)生[9]。但需要指出的是，目前，醫(yī)用水刀手術器械與工業(yè)水刀不同，其噴水壓力遠低于工業(yè)水刀壓力，因而，醫(yī)用水刀主要是對組織進行鈍性分離或者剝離，而不是銳性切割。所以，水刀無法切開腎臟表面堅韌的纖維囊，在手術中需要先沿腫瘤切緣確定手術邊界，再用剪刀切開腎臟纖維囊，然后使用水刀沿腫瘤周邊切緣正常的腎臟組織與正常腎臟組織之間進行分離[7]。另外，盡管采用了不阻斷血流的腎部分切除方式，手術過程中仍需要首先分離出腎動脈，準備好血管阻斷夾，以預防術中出現(xiàn)難以控制的出血。

二、水刀在膀胱腫瘤切除術中的應用

對于非肌層浸潤性膀胱腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術一直是手術治療的標準術式。目前，經(jīng)尿道手術所采用的手術器械主要包括傳統(tǒng)電能量平臺(高頻電刀或等離子)、激光和水刀。采用水刀進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術，是水刀器械在泌尿系統(tǒng)疾病中最常應用的手術種類。目前，已有研究指出整塊和完全切除腫瘤是影響經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術預后的決定因素之一[10]。采用傳統(tǒng)電切手術難以達到腫瘤整體完整切除的要求，水刀器械的引入改變了這樣的現(xiàn)狀。Negele等[11]和Fritsche等[12]報道了水刀在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術中的可行性和有效性，并指出水刀在腫瘤整塊切除中具有顯著的優(yōu)勢，水刀切除膀胱腫瘤手術符合外科手術要求完整切除腫瘤的基本原則，并為術后病理診斷提供了充分的依據(jù)。

我科是國內(nèi)最早開展水刀膀胱腫瘤整塊切除的中心，積累了一定的臨床經(jīng)驗。我們施行水刀手術所采用的設備為ERBE公司的ERBE JET2水刀系統(tǒng)(VIO300D+JET2，ERBE，Tuebingen)，使用的腔內(nèi)手術操作件為20150-301、20150-061針狀“I型”電極。術中首先圍繞距離膀胱腫瘤邊緣2 cm正常的膀胱黏膜進行多點高壓水注射分離，使腫瘤及其周圍切緣正常的膀胱黏膜隆起形成“水泡”，使病灶切緣處黏膜及黏膜下層與肌層分離。然后再使用水刀刀頭自帶的高頻電能量從分離后的“水泡”邊緣切開黏膜及黏膜下層，并逐漸進入肌層，采用剝離和電切相結合的方式進行腫瘤切除。我們體會水刀在以下3個方面具有優(yōu)勢：①水刀能分離出腫瘤邊緣黏膜下層與肌層之間的層次，充分保證腫瘤的切緣，并為術后病理提供切緣診斷。同時，能整塊切除腫瘤，避免了傳統(tǒng)電切手術將組織切割成碎塊后經(jīng)尿道沖出體外，進而降低了腫瘤切除過程中膀胱內(nèi)播散種植的風險。②減少了電外科設備的使用頻率，減少了熱損傷對組織標本形態(tài)學的影響，不影響病理診斷。同時，降低了誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射的幾率，進而減少了膀胱穿孔的發(fā)生風險。③對于輸尿管周圍的腫瘤組織，在切除腫瘤的同時，能較好地識別輸尿管開口，降低輸尿管開口狹窄的幾率[9]。值得注意的是，對于病變范圍較大的膀胱腫瘤，采用水刀切除存在一定的技術難度。一方面，由于病變廣泛，在切除腫瘤基底部時容易迷失方向，導致分離層面過深，造成膀胱穿孔；另一方面，腫瘤組織較大，即使完整切除后取出組織也存在一定困難，常需要借助特殊標本袋或者再次電切分解組織后方能取出。因此，對于4 cm以上的膀胱內(nèi)病變組織，在采用水刀切除時應慎重考慮。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，在應用水刀切除膀胱腫瘤時，使用“I型”刀頭在剜除腫瘤的操作過程中工作接觸面積較小。因此，研發(fā)新一代水刀刀頭有可能提高腫瘤剝離和電凝止血過程的效率。

三、水刀在根治性前列腺切除術中的應用

根治性前列腺切除術是局限性前列腺癌患者獲得良好預后的首選治療方案。隨著患者對生活質(zhì)量要求的提高，在根治手術的同時保留勃起功能越來越受到術者的關注?；诮馄蕦W上對于前列腺筋膜、前列腺包膜和盆內(nèi)筋膜認識的不斷進步，手術過程中沿前列腺筋膜和前列腺包膜之間分離的筋膜內(nèi)切除技術能有效保留勃起神經(jīng)[13]。但由于術中直接采用電能量平臺切割組織或者冷刀切割后電凝止血都容易造成前列腺神經(jīng)血管束的熱損傷，進而影響患者術后的勃起功能和尿控能力[14-15]。

采用水刀分離前列腺筋膜時通過高壓水擴張，能促進各筋膜之間潛在的間隙鈍性分離，術中出血量少，視野清晰。同時，還能減少術中使用電能量頻繁止血，避免對神經(jīng)血管束的熱損傷。Fernndez等[16]的研究指出采用水刀進行保留神經(jīng)的前列腺切除，能使術中出血量降低36%，手術時間縮短20%，圍手術期無嚴重并發(fā)癥。術后3個月具備完全尿控能力和勃起功能的患者均達到77.7%，而傳統(tǒng)手術組僅為66.6%和55.5%。Glybochko等[17]對采用水刀保留神經(jīng)前列腺根治術患者手術前后國際勃起功能評分-5(international index of erectile function 5, IIEF-5)進行了進一步的研究，發(fā)現(xiàn)水刀手術組患者術后8周IIEF-5評分較傳統(tǒng)手術組高2.8分，6個月后兩者的差異升高到3.5分。拔除導尿管后3個月，水刀手術組95%的患者具有完全尿控能力，而傳統(tǒng)手術組僅為87%。

我們也嘗試采用水刀進行保留神經(jīng)的前列腺根治性切除術，結果發(fā)現(xiàn)，水刀手術組患者的術中出血量和手術前后IIEF-5評分變化均優(yōu)于傳統(tǒng)手術組，但兩組患者在圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率、手術時間和術后尿墊使用數(shù)量方面差異無統(tǒng)計學意義。與水刀在腎部分切除術中的情況相同，醫(yī)用水刀難以切割堅韌的前列腺筋膜和盆底筋膜，所以需要先在上述筋膜表面采用高頻電凝打孔，而后經(jīng)該孔進行高壓水擴張，再依據(jù)層側切開上述筋膜。此外，對于患者的選擇，傾向于選擇年齡小于65歲，腫瘤臨床分期較早，Gleason評分不高于3+4分的患者。其目的在于在保留神經(jīng)血管束的同時，確保切緣陰性，腫瘤完整切除。

四、水刀在泌尿外科其他手術中的應用

在Reale等[18]近期開展的一項大規(guī)模的文獻復習中指出，對于良性前列腺增生患者采用水刀手術，其術后最大尿流率、生活質(zhì)量評分、國際前列腺癥狀評分和殘余尿量等指標與傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切手術相比差異無統(tǒng)計學意義。但采用水刀手術的患者逆行性射精發(fā)生率明顯降低，因而水刀在改善前列腺增生手術切除患者的生活質(zhì)量方面優(yōu)于傳統(tǒng)的電切手術。

Shekarriz等[19]將水刀技術應用于5例睪丸腫瘤患者的腹膜后淋巴結清掃手術，5例患者均成功施行手術，手術過程中和圍手術期均未出現(xiàn)并發(fā)癥。由于水刀選擇性的組織切開優(yōu)勢，避免了對患者血管及神經(jīng)的損傷，患者的交感神經(jīng)和腰靜脈等組織得以保留。淋巴組織在水流鈍性分離過程中得以完整切除。但該研究并未說明通過水刀保留神經(jīng)是否最終能使患者的射精功能得到保留。

對于長段的尿道狹窄修復重建手術，獲取合適的補片組織是手術成功的關鍵之一。由于膀胱黏膜和尿道黏膜具有組織同源性，因此，理論上膀胱黏膜是最佳的尿道修補移植物。但采用傳統(tǒng)開放手術獲取膀胱黏膜的方法對患者創(chuàng)傷較大，不易被患者所接受。我們受到水刀在膀胱腫瘤切除手術中應用的啟發(fā)，采用水刀獲取較大面積的膀胱黏膜應用于長段尿道狹窄的修補重建手術，2例患者均獲得了較好的預后[20]。這可能成為今后尿道狹窄修補手術的優(yōu)選方案。

綜上所述，水刀在泌尿外科應用的領域不斷拓展。由于其具有精準分離解剖層次、無熱損傷等特點，在分離病變組織的同時，能最大限度保護周圍重要的神經(jīng)、血管和重要臟器，進而可保護患者的生理功能，減少了術中出血量，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。但我們同時也應該注意：水刀手術仍具有一些禁忌，需嚴格把握手術適應證才能最大程度發(fā)揮其優(yōu)勢。