急性心力衰竭病人的急救管理與護理措施研究進展

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是由急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征[1]。我國心力衰竭發(fā)病人數(shù)較多，已超過420萬[2]，其中AHF病人總數(shù)為100萬[3]。AHF具有發(fā)病急、預(yù)后差的特點，其6個月內(nèi)再入院率為50%[4]，住院死亡率為3%[5]，是心血管疾病病人院內(nèi)死亡的主要原因，已成為威脅中老年人生命健康的醫(yī)學(xué)難題[6]。護理人員參與急診搶救和護理不僅有利于縮短AHF病人住院時間，降低病人住院費用，還有利于降低AHF死亡率和再入院率[7]。但就目前而言，護理人員的AHF急救流程管理和護理措施尚無統(tǒng)一規(guī)范。本研究通過綜述AHF病人急救和護理相關(guān)研究，旨在為完善和規(guī)范AHF病人的急救和護理提供借鑒和思路。

1 AHF急診管理現(xiàn)狀

1.1 急救流程

1.1.1 院前急救流程

院前急救是AHF病人急診搶救的第一環(huán)節(jié)，對拯救病人生命至關(guān)重要。呂書華等[8]發(fā)現(xiàn)：與院內(nèi)搶救相比，院前急救可明顯提高AHF病人搶救成功率。國內(nèi)院前急救分為治療后轉(zhuǎn)運和邊轉(zhuǎn)運邊治療兩種方案。多數(shù)研究者認為治療后轉(zhuǎn)運更利于穩(wěn)定病人病情、提高搶救成功率[9-10]，原因可能是在AHF病人病情不穩(wěn)定情況下，邊轉(zhuǎn)運邊治療方案可能造成病人在搬運過程中體位發(fā)生變化，回心血量增加，心力衰竭癥狀加重，甚至引起呼吸、心臟驟停，危及病人生命[11]。但實際工作中，由于病人癥狀典型，瀕死感嚴重，多數(shù)家屬選擇盡快將病人送達醫(yī)院救治，而非治療后再轉(zhuǎn)運的搶救模式。

1.1.2 院內(nèi)急救流程

AHF發(fā)病急、病情變化快且死亡率高。優(yōu)化的院內(nèi)救治流程可以在最短的時間內(nèi)改善病人癥狀，降低病人死亡率。馮翠娜等[12]通過對病情快速識別、物品合理放置和明確分工、減少急救護理總時間三方面優(yōu)化后，發(fā)現(xiàn)急救總時間縮短，病人抑郁水平降低，搶救45 min后好轉(zhuǎn)率提高。張小紅等[13]對人力資源和接診工具進行優(yōu)化，強調(diào)動態(tài)調(diào)整病人體位，不僅提高了病人入院后45 min后好轉(zhuǎn)率，還提高了病人入院后60 min搶救室轉(zhuǎn)出率。

1.2 管理模式

隨著醫(yī)療和護理技術(shù)不斷發(fā)展，AHF病人病死率、再次返院率和醫(yī)療支出有所下降，但整體水平依舊較高，提示醫(yī)護人員不僅需提高各種診療和護理技術(shù)，還需進一步優(yōu)化AHF急診救治管理模式。心力衰竭單元是一種不同于傳統(tǒng)科室病房救治的持續(xù)治療管理模式[14]，主要包含AHF的診斷、治療和健康教育，定期進行人員培訓(xùn)、考核，評估工作流程并持續(xù)改進和優(yōu)化，多中心聯(lián)合調(diào)研并開展相關(guān)學(xué)術(shù)研究，爭取政策保障和醫(yī)療保險機構(gòu)支持4個模塊[15]。其優(yōu)點是更注重多學(xué)科協(xié)作護理，治療措施更加規(guī)范、醫(yī)療思路更加清晰、救治手段更加科學(xué)；建立后可降低管理策略成本，節(jié)省人力資源，使空間布局更加合理，護理人員工作更加高效；可降低AHF病人死亡率及再入院率[16]。缺點是空間和設(shè)備有限，醫(yī)護人員需身兼多責，在一定程度上相互影響和制約。

2 AHF急救護理措施

2.1 體位指導(dǎo)

AHF病人通常出現(xiàn)氣促、呼吸困難、不能平臥時，護理人員應(yīng)立即將其安置為舒適體位。臨床上一般采取半坐臥位或端坐臥位。其中，半坐臥位體位角度尚無統(tǒng)一定論，多數(shù)研究者認為將病人床頭與地面調(diào)整至60°～90°為宜[17]。當病人出現(xiàn)明顯的休克癥狀時，應(yīng)立即取平臥位，并密切監(jiān)測病人生命體征，必要時，行心肺復(fù)蘇。也有專家認為：發(fā)生休克的心臟衰竭病人應(yīng)取中凹臥位，但這一觀點目前還缺乏相關(guān)循證證據(jù)。此外，孔靜等[18-19]認為四肢輪扎可減少靜脈回流、降低回心血量，有助于緩解病人心力衰竭癥狀。也有案例報道顯示：靜脈放血可降低心臟前負荷，在緊急情況下挽救病人生命[20]。

2.2 氧氣吸入

氧氣吸入可以糾正因AHF造成的低氧血癥，可以緩解病人呼吸困難等心力衰竭癥狀[21]。給氧時需選擇合理的氧氣吸入濃度和流量；給氧過程中應(yīng)嚴密觀察病人病情變化，警惕二氧化碳潴留造成呼吸中樞抑制，威脅病人生命。慢性肺源性心臟病急性發(fā)作心力衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25%～30%)、低流量(1～2 L/min) 持續(xù)氧氣吸入；AHF病人缺氧嚴重而無二氧化碳潴留病人可給予高濃度(37%～45%)、高流量(4～6 L/min)氧氣吸入[22]；血氧飽和度正常的心力衰竭病人不宜吸氧，否則可能導(dǎo)致病人循環(huán)負擔加重和心排血量進一步降低[23]。氧氣吸入時采用乙醇濕化可以降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，所用酒精濃度多為20%～75%，但最適合的乙醇濃度尚缺乏循證證據(jù)支持[24]。此外，近年來發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)呼吸機可以快速、有效地緩解AHF病人癥狀，其主要原理是無創(chuàng)雙向正壓通氣可使病人氣道內(nèi)泡沫破裂，肺毛細血管滲出減少，快速改善肺水腫癥狀；同時，使用無創(chuàng)呼吸機也可促進氧交換和肺通氣，快速降低病人呼吸頻率并提高其血氧分壓水平[25-26]。因此，只要有條件的醫(yī)院，在搶救AHF病人時，基本已采用無創(chuàng)呼吸機加壓通氣給氧。

2.3 用藥管理

搶救心力衰竭病人時要求分秒必爭。為了提高搶救效率，應(yīng)立即建立≥2條靜脈通路，確保實現(xiàn)靜脈快速給藥。搶救過程中，護理人員需密切觀察靜脈通道是否妥善固定和暢通[27]；給藥時注意特殊藥物給藥速度；給藥后需注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)[28]。搶救AHF的用藥原則是快速強心、利尿、鎮(zhèn)靜及使用血管活性藥物，應(yīng)用血管活性藥物前應(yīng)測量病人呼吸、血壓、心率等生命體征；血管舒張劑使用過程中易出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，護理人員應(yīng)實時監(jiān)測病人用藥期間血壓動態(tài)變化[29]；嗎啡等阿片類藥物在使用過程中應(yīng)密切觀察病人呼吸頻率和節(jié)律[30]。

2.4 心理護理

AHF病人病情變化快、病死率高，病人入院后醫(yī)護人員關(guān)注焦點主要集中在病人治療和病情監(jiān)護方面，往往忽略此類病人的心理問題[31]。心力衰竭病人常出現(xiàn)焦慮和抑郁等負性情緒[32]，繼而誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，通常表現(xiàn)為心率加快、心肌收縮力增強和心肌耗氧量增加，進一步加重AHF癥狀[33]。因此，護理人員在心力衰竭病人治療的每一個環(huán)節(jié)除需觀察其生命體征及治療效果外，還應(yīng)動態(tài)評估病人心理問題，根據(jù)具體問題采取針對性心理護理措施。

2.5 健康教育

住院期間健康教育對病人疾病預(yù)后影響巨大，但國內(nèi)外醫(yī)護人員工作重心偏向于AHF病人急救，往往忽略病人住院期間的健康教育。Kociol等[4]對美國91 252例心力衰竭病人進行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)院醫(yī)護人員健康教育執(zhí)行率僅為45%?？茖W(xué)的健康教育有利于降低病人心理問題發(fā)生率，提高住院病人滿意度[34]。因此，待AHF病人病情穩(wěn)定后護理人員應(yīng)對其進行健康教育。主要內(nèi)容包括：休息與活動指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和自我病情監(jiān)測。主要目的是幫助病人識別早期癥狀和相關(guān)體征，并預(yù)防心力衰竭再次發(fā)生。健康教育內(nèi)容應(yīng)根據(jù)病人需要，進行個體化宣教；應(yīng)具有針對性的制訂系統(tǒng)化健康教育理論框架；應(yīng)注重對病人家屬的教育，積極建立家庭支持系統(tǒng)，以提高出院病人的病情監(jiān)護效果及治療依從性。

2.6 延續(xù)性護理

延續(xù)性護理是一種新興護理模式，最早由美國賓夕法尼亞大學(xué)提出，旨在通過一系列護理措施確保病人在非醫(yī)療機構(gòu)(如家庭)或基層醫(yī)療機構(gòu)可接受不同水平的延續(xù)性照護[35]。延續(xù)性護理多借助網(wǎng)絡(luò)平臺為病人提供遠程延續(xù)性護理服務(wù)。它提倡多學(xué)科協(xié)作和信息共享，對病人進行持續(xù)監(jiān)測、報警和照護者健康教育指導(dǎo)，為病情嚴重病人提供全新的長期評估途徑[36]。國外家庭照顧者有較高的文化程度和一定水平的醫(yī)學(xué)知識與技能，具備照護心力衰竭病人的能力，故借助網(wǎng)絡(luò)平臺為病人提供遠程延續(xù)性護理服務(wù)效果較好。我國家庭照護者或社區(qū)志愿者大多缺乏照護心力衰竭病人的基本知識和技能經(jīng)驗，很難實現(xiàn)病人出院后的長期照護[37]。故醫(yī)院-家庭-社區(qū)三元聯(lián)動的心力衰竭病人居家照護模式更適合我國國情[38]。

AHF病人的急救管理與護理隨著時代和醫(yī)療理念的改變而不斷完善。我國AHF的急診救治起步較晚，醫(yī)療資源、衛(wèi)生醫(yī)療體系和公民文化素養(yǎng)等方面與國外相比差異較大，不能照搬國外模式，需醫(yī)務(wù)人員及管理者結(jié)合我國衛(wèi)生政策和各級醫(yī)院醫(yī)療資源進一步研究。循證護理的出現(xiàn)為AHF的急診救治研究提供了更加科學(xué)、嚴謹?shù)姆椒ǎ寡芯空咦⒁獾皆诩訌夾HF病人護理技術(shù)的同時，還應(yīng)加強人文關(guān)懷，及時緩解病人緊張、焦慮情緒，關(guān)注家屬及其照顧者內(nèi)心感受，與其溝通爭取家屬理解與配合[39]；健康教育和延續(xù)性護理是影響病人再入院率的重要因素，是提高病人出院后依從性的關(guān)鍵措施，但考慮到國內(nèi)各醫(yī)院普遍存在護理人員配比不足的事實，在病人住院期間，護理人員主要忙于病人的治療工作，在全面、系統(tǒng)的宣教工作方面精力投入較少，同時病人出院后得不到很好的效果跟進及管控，AHF復(fù)發(fā)率較高，因此，對AHF病人除需在急性期做好急診救治管理外，還應(yīng)加強病人的院后管理，實現(xiàn)醫(yī)院-家庭-社區(qū)三元聯(lián)動，不斷提高病人自我管理水平、救治效率和生存質(zhì)量。