急性心肌梗死合并心源性休克患者行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助循環(huán)治療的護(hù)理

黃少敏，余飛，胡友亭，吳文榮，黃炫杰，桑子洋，熊昭輝，廖曉星

（1 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，廣東深圳，518107； 2 中山大學(xué)附屬附屬第一醫(yī)院急診科，廣東廣州，510080）

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP） 是一種以輔助左心室功能為主要目的的機(jī)械循環(huán)裝置，已成為救治重癥心臟病尤其是心源性休克患者的必備武器［1］。應(yīng)用IABP 輔助治療能為心肌梗死合并心源性休克患者提供及時(shí)有效的血液動(dòng)力學(xué)支持，確保早期對(duì)患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療，提高搶救成功率。然而，IABP 為有創(chuàng)治療，操作復(fù)雜且突發(fā)意外情況多見，但同時(shí)又容易發(fā)生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此實(shí)施積極有效的護(hù)理措施尤為關(guān)鍵［2-3］。2012年10月至2017年5月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科采用IABP 輔助循環(huán)治療成功救治了9例急性心肌梗死合并心源性休克患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2017年5月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科收治的急性心肌梗死合并心源性休克行IABP 治療的患者9 例，患者均依臨床表現(xiàn)、心電圖動(dòng)態(tài)演變、心肌酶改變和超聲心動(dòng)圖等確診為心肌梗死，心功能Killip 分級(jí)［4］為3～4級(jí)，達(dá)到心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。9 例患者中，男5 例，女4 例，年齡65～77 歲，平均（70.0±2.0）歲；急性ST 段抬高型心肌梗死7 例，非急性ST 段抬高型心肌梗死2例。入院時(shí)收縮壓89～100mmHg，平均（94.0±5.0）mmHg；舒張壓43～52mmHg，平均（48.0±4.0）mmHg。心率99～131 次/min，平均（121.0±9.0）次/min。

1.2 方法

所有患者在局麻下經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈置入球囊導(dǎo)管，將球囊放置在患者的胸主動(dòng)脈，導(dǎo)管近段放置到鎖骨下動(dòng)脈末梢，遠(yuǎn)端靠近腎動(dòng)脈，心臟舒張過程中保證氣囊充氣，心臟收縮的過程中氣囊放氣。術(shù)后經(jīng)床邊X 線檢查球囊位置，同時(shí)給予靜脈肝素鈉持續(xù)輸注，一般為每小時(shí)800 U～1 200 U，保持激活的全血凝固時(shí)間為正常的1.5 ～2 .5 倍，給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組患者IABP 治療持續(xù)2～7d，治療后冠狀動(dòng)脈灌注均有不同程度的改善，患者血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，表現(xiàn)為四肢轉(zhuǎn)暖，收縮壓升到 （113.0±5.0）mmHg；舒張壓升至（71.0±5.0） mmHg；心率下降至（90.0±7.0） 次/min；24h 尿量（900.0±110.0） mL。2例患者平穩(wěn)渡過急性期為行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI） 爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)；4 例穩(wěn)定后行擇期PCI 術(shù)；3 例行冠狀搭橋手術(shù)，9 例患者均順利出院。治療過程中患者均無發(fā)生栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂情況。

3 討論

3.1 IABP 輔助循環(huán)治療在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應(yīng)用效果分析

對(duì)于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，臨床上單純的藥物治療往往很難達(dá)到滿意的效果且病死率很高［6］。IABP 是目前臨床中常用的左心室輔助裝置，其通過主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步充放氣，增加心肌氧供，減少心肌氧耗。心臟收縮早期，球囊迅速收縮使主動(dòng)脈內(nèi)壓力迅速下降，降低心臟后負(fù)荷及心肌張力，增加心輸出量；心室舒張前，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊迅速擴(kuò)張，增加舒張期主動(dòng)脈內(nèi)壓力，增加冠狀動(dòng)脈灌注，從而改善心功能［7］。文獻(xiàn)報(bào)道［8-10］，IABP 對(duì)于此類患者通過改善冠狀動(dòng)脈舒張期的血液灌注而保證全身重要器官的血液供應(yīng)，從而糾正休克、防止臟器衰竭，也為血管重建治療贏得時(shí)間［11］。本組患者應(yīng)用IABP輔助治療后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，說明IABP輔助治療能為急性心肌梗死合并心源性休克患者提供及時(shí)有效的血液動(dòng)力學(xué)支持，使患者血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。本組9 例患者，2 例患者病情平穩(wěn)后在急診行PCI；4 例穩(wěn)定后行擇期PCI 術(shù)；3 例患者行搭橋手術(shù)治療，均順利出院。

3.2 護(hù)理

3.2.1 病情監(jiān)護(hù)與觀察 有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心肌梗死患者行急診PCI 存在一定程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的死亡率，因此做好病情監(jiān)護(hù)與觀察對(duì)提高搶救的成功率具有重要的意義。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)與觀察的內(nèi)容：①密切觀察IABP 機(jī)的運(yùn)作情況及機(jī)器顯示的數(shù)值，記錄每小時(shí)的平均動(dòng)脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心率、血氧飽和度，反搏壓及反搏比例；q4h 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。②保持活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）在50～70s，注意觀察出血的臨床征象，穿刺部位有無出血、滲血及血腫情況。本組患者穿刺部位均是股動(dòng)脈，導(dǎo)管到達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈以下2～3cm，穿刺部位無滲血及血腫情況。③液體輸入用微量注射泵控制，在給藥過程中根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓的變化調(diào)整速度。④準(zhǔn)確記錄24h 尿量，若發(fā)現(xiàn)血尿立即報(bào)告醫(yī)生，出現(xiàn)少尿、無尿要警惕插管位置過低影響腎灌注所致［12］。本組患者有3 例出現(xiàn)少尿情況（24h 尿量＜400mL），懷疑插管位置稍低影響腎灌注所致，予B 超檢查確實(shí)，給予重新輕微調(diào)整導(dǎo)管位置后，癥狀改善，24h 尿量增至900mL。

3.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 IABP 支持治療時(shí)間越長(zhǎng)，越容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如炎癥反應(yīng)、感染、主動(dòng)脈壁損傷、血栓形成、血小板減少、出血、球囊破裂等。原因分析及對(duì)策，①由于IABP 管堵塞動(dòng)脈腔影響下肢供血，而且下肢活動(dòng)受限，可導(dǎo)致患者股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成或栓塞。每小時(shí)評(píng)估穿刺下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢皮膚顏色、溫度、感覺等情況，與對(duì)側(cè)肢體進(jìn)行對(duì)比。本組未出現(xiàn)此并發(fā)癥。②持續(xù)球囊擴(kuò)張對(duì)血小板有機(jī)械性損傷，而且IABP 期間要使用抗凝劑，可造成血小板減少、APTT 降低，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，故穿刺部位出血是常見的并發(fā)癥。主要護(hù)理措施包括采用留置針以避免靜脈反復(fù)穿刺，密切觀察傷口有無出血及滲血，每2～4h 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間，觀察患者有無消化道、泌尿系統(tǒng)、口腔、皮膚黏膜的出血。本組2 例患者穿刺部位出現(xiàn)淤血，面積小，無做特殊處理，3d 后淤血癥狀消失。③IABP 是侵入性治療，術(shù)前備皮，術(shù)區(qū)消毒按照無菌原則進(jìn)行；術(shù)后保持敷料清潔干燥，觀察局部有無紅、腫。④患者血管內(nèi)的鈣化斑塊易造成球囊破裂，故需密切監(jiān)測(cè)反搏波形。當(dāng)球囊漏氣達(dá)5 mL 時(shí)，反搏泵會(huì)發(fā)出報(bào)警并停止工作，球囊導(dǎo)管內(nèi)會(huì)有血液返流，此時(shí)立即通知醫(yī)生更換或拔出球囊導(dǎo)管。本組未發(fā)生球囊破裂和感染的發(fā)生。

3.2.3 心理護(hù)理 患者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等體位性因素和監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲、ICU 無親人陪伴的環(huán)境等容易造成患者煩躁不安，發(fā)生焦慮或抑郁情緒，有時(shí)患者還會(huì)出現(xiàn)譫妄。文獻(xiàn)報(bào)道［13］，34%IABP 患者會(huì)出現(xiàn)譫妄。為了預(yù)防患者發(fā)生譫妄，我們采取如下措施：專人護(hù)理，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境；當(dāng)患者情緒不穩(wěn)定時(shí)安排其家屬探視，鼓勵(lì)和安慰患者；采用通俗易懂的方式講解IABP 的原理和注意事項(xiàng)，列舉治療成功的案例引導(dǎo)患者，增加其信心。本組患者均無發(fā)生譫妄。

3.2.4 確保IABP 有效運(yùn)行 IABP 治療期間，密切觀察機(jī)器上的主動(dòng)脈內(nèi)收縮壓、 舒張壓、 平均壓、 反搏壓及波型情況，初期每15～30min 觀察記錄1 次，病情穩(wěn)定后改為30min 觀察記錄1 次。選擇R 波高尖、T 波低平的心電圖導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，固定好心電圖電極片，觀察心電圖的變化，保證IABP 有效觸發(fā)。為保持管道通暢，肝素鹽水每小時(shí)沖管10～15s，加壓袋保持200～300mm Hg，保證每小時(shí)有2～3mL 肝素鹽水進(jìn)入，防止管路。保持患者穿刺肢體呈外展伸直位、制動(dòng)，在下肢墊一個(gè)軟枕，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定制動(dòng)，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出；更換床單位、翻身時(shí)須由專人妥善固定氣囊導(dǎo)管，定時(shí)觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度；做好動(dòng)脈測(cè)壓管道的護(hù)理，用2%肝素鹽水注入加壓袋中定時(shí)沖洗，保持管道通暢。

3.2.5 拔管的護(hù)理 經(jīng)治療本組患者尿量增加，末梢循環(huán)好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，反搏頻率減慢時(shí)，遵醫(yī)囑停用IABP。向患者解釋清楚，操作者戴手套，暴露穿刺點(diǎn)，關(guān)掉加壓袋及沖洗器，輕柔拔出球囊導(dǎo)管；拔管后局部壓迫15min 以上，繃帶加壓包扎，制動(dòng)12～24h 后拆除繃帶，觀察穿刺處有無出血、血腫和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。本組未發(fā)生拔管相關(guān)的并發(fā)癥。

4 小結(jié)

急診科是急性心肌梗死患者救治的第一站，對(duì)于合并心源性休克的患者而言，IABP 往往可以起到逆轉(zhuǎn)病情、挽救生命的作用，但同時(shí)又容易發(fā)生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此實(shí)施積極有效的護(hù)理措施尤為關(guān)鍵。通過對(duì)9 例急性心肌梗死合并心源性休克患者行IABP 輔助循環(huán)治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，認(rèn)為在確保IABP 有效運(yùn)行的同時(shí)做好病情監(jiān)護(hù)與觀察、 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理措施，對(duì)提高治療成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生具有積極的意義。