關節(jié)鏡清理結合改良置管對沖治療化膿性膝關節(jié)炎

肖仕輝，張向敏，楊文彬

(來賓市人民醫(yī)院關節(jié)外創(chuàng)傷骨科，廣西 來賓 546100)

關節(jié)鏡清理結合改良置管對沖治療化膿性膝關節(jié)炎

肖仕輝，張向敏，楊文彬

(來賓市人民醫(yī)院關節(jié)外創(chuàng)傷骨科，廣西 來賓 546100)

目的 探討關節(jié)鏡清理結合改良置管對沖灌洗治療化膿性膝關節(jié)炎的效果。方法 對32例化膿性膝關節(jié)炎患者予以關節(jié)鏡清理結合改良置管對沖灌洗。結果 32例膝關節(jié)感染患者均獲得隨訪，其中2例復發(fā)，經再次手術后治愈，30例患者一期治愈，術后6個月Lysholm膝關節(jié)功能評分從術前的(37.2±2.5)分提高到(89.5±3.2)分(P<0.05)。隨訪12～24個月未見復發(fā),未發(fā)現明顯并發(fā)癥。結論 關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理結合改良置管對沖灌洗治療化膿性膝關節(jié)炎的療效確切，其創(chuàng)傷小、恢復快，能較快改善患者膝關節(jié)功能并提高患者生活質量。

膝關節(jié)； 化膿性關節(jié)炎； 關節(jié)鏡； 置管對沖

化膿性膝關節(jié)炎可引起關節(jié)結構破壞及功能喪失,且病程長、感染控制難、易復發(fā)、致殘率高[1-2]。來賓市人民醫(yī)院采用關節(jié)鏡下關節(jié)清理加改良置管沖洗治療化膿性膝關節(jié)炎，將其效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2012年7月至2015年5月收治的化膿性膝關節(jié)炎患者32例，男24例，女8例；年齡6～72歲，平均56.5歲，病程7～45 d。其中血源性感染13例，膝關節(jié)局部及周圍組織外傷后感染6例，骨關節(jié)炎關節(jié)積液穿刺抽液后繼發(fā)感染6例，關節(jié)腔內注射藥物引起感染5例，無明顯原因2例。均有關節(jié)腫脹、疼痛、皮溫升高等表現；7例間歇性低熱，25例持續(xù)發(fā)熱，體溫均高于38 ℃；浮髕試驗陽性，C反應蛋白升高，紅細胞沉降率增快，關節(jié)穿刺液常規(guī)檢查提示李凡他試驗陽性，白細胞計數大于50 000×106L-1，中性粒細胞比率大于90%；術前膝關節(jié)穿刺液細菌培養(yǎng)陽性的21例，其致病菌分別為金黃色葡萄球菌(13例)、溶血性鏈球菌(3例)、大腸埃希菌(2例)、銅綠假單胞桿菌(2例)、腸球菌(1例)。32例患者中22例在外院接受過抗菌藥物治療，效果不佳。

1.2 術前準備

患者均在術前完善膝關節(jié)功能評分，行關節(jié)腔穿刺抽液常規(guī)檢查和細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，予患膝制動、止痛等加強支持治療，糾正貧血及低蛋白血癥。術前1 d完善患肢血管彩超檢查，了解有無下肢靜脈血栓形成，術前30 min按藥敏試驗結果予靜脈滴注敏感抗菌藥物；細菌培養(yǎng)結果陰性或無藥敏結果者予靜脈滴注針對革蘭陽性球菌或廣譜抗菌藥物控制感染。

1.3 手術方法

手術均由同一組醫(yī)生完成，均采用Linvatec關節(jié)鏡系統(tǒng)(直徑4 mm，30°廣角)，麻醉滿意后取仰臥位，采用跨膝關節(jié)驅血上氣囊止血帶。取膝關節(jié)前內側及前外側入口，同時輔助外上側入口。先予以吸除關節(jié)積液，生理鹽水(6000～9000 mL)經過加壓水泵充盈關節(jié)腔，再依次探查髕上囊、髕股關節(jié)、髁間窩及內外側間隙。探查發(fā)現腔隙均有膿苔，滑膜充血水腫，表面黏附壞死物質。術中取明顯病變組織送病理檢查。按探查順序依次予以清理關節(jié)腔內壞死組織、炎性纖維粘連帶，予以膝關節(jié)適當松解。刨削增生水腫炎性滑膜，以組織表面適當滲血為宜。對合并軟骨或半月板損傷者行半月板及軟骨清創(chuàng)緊縮，保持半月板及軟骨面平整。反復沖洗關節(jié)腔(圖1)。

圖1 膝關節(jié)對沖示意圖

如圖1所示，在關節(jié)鏡直視下，從髕上外側入口導入1根輸血管，輸血管中段剪數個側孔，位于關節(jié)腔內，輸血管的遠段從前內側入口引出，近段及遠段均安裝控制閥，以該管的近段為入水管，遠段為1號出水管，同時在膝關節(jié)前外側入口留置16號引流管，作為2號出水管?？p合切口并固定各水管，接引流袋，打開沖洗液至最大流量情況下松開止血帶，檢查各管通暢且無漏水后彈性繃帶加壓包扎，高分子夾板固定患肢于伸直位。

1.4 術后處理

術后前72 h內予以患膝冰敷冷療，每4 h 1次，1次持續(xù)1 h。使用袋裝生理鹽水注射液3000 mL加慶大霉素40萬U關節(jié)腔持續(xù)沖洗，一般術后3 d內沖洗速度為400～500 mL·h-1，平均每2～3 h完全放開控制閥高速沖洗1～2 min，避免壞死物質殘渣、血凝塊堵塞引流管；3 d后改為100～200 mL·h-1維持即可。術后全身應用抗菌藥物至少10～15 d，待體溫正常，臨床癥狀得到控制后改用口服抗菌藥物，癥狀消退后繼續(xù)使用2周[3]。

侍患者膝關節(jié)腫痛明顯減輕、沖洗液清亮、體溫正常、血常規(guī)正常及ESR、CRP出現明顯下降后，于髕上外側入口處剪除輸血管近段停止沖洗，留置關節(jié)內側孔節(jié)段(中段)及遠段，改為2根出水管單純引流1～2 d，無異常后拔除引流管，整個沖洗及引流時間為7～10 d。拆除引流管及石膏后開始進行膝關節(jié)持續(xù)被動運動鍛煉，防止關節(jié)內粘連盡可能保留關節(jié)功能，同時做股四頭肌等長收縮鍛煉，術后10～14 d可扶拐下地，患肢部分負重行走。

1.5 療效評定標準

按Lysholm評分標準[4]進行療效評定。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件進行數據分析，計量資料的比較采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

32例患者術后2～3 d體溫正常，4～5 d疼痛明顯減輕，平均住院時間16.5 d?；颊呔@得隨訪，其中2例復發(fā)，經再次手術后治愈；另30例患者一期治愈，術后6個月Lysholm膝關節(jié)功能評分從術前的(37.2±2.5)分提高至(89.5±3.2)分(P<0.05)。術后隨訪時間12～24個月，平均18.2個月，未見復發(fā)及明顯并發(fā)癥。

3 討論

化膿性關節(jié)炎在任何年齡均可發(fā)病，好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關節(jié)病患者。在所有關節(jié)中以膝關節(jié)感染最為多見[5-6]。致病菌以葡萄球菌最為多見，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌等[7-8]。感染途徑以血性感染多見，也可為開放性損傷、關節(jié)手術或關節(jié)穿刺繼發(fā)感染或由周圍軟組織感染蔓延而致[9]。其病變發(fā)展大致分為3個階段，即漿液性滲出期、漿液纖維素性滲出期及膿性滲出期，這3個階段演變緩慢，有時又發(fā)展迅速難以區(qū)分[10]。本組病例綜合術前及術中情況，判斷其中6例處于漿液性滲出期，10例處于漿液纖維素性滲出期，16例處于膿性滲出期。

化膿性膝關節(jié)炎的治療在臨床上比較棘手，患者病情的輕重受到自身因素及感染細菌類型的影響[11]。病程越長，療效及預后越差，因此早期診斷和治療尤為重要[12-14]。傳統(tǒng)的治療方法包括制動關節(jié)、反復關節(jié)穿刺抽膿、關節(jié)內及全身使用抗菌藥物、切開引流及單純置管對沖，其治療周期長、損傷較大、療效不確切[15]。關節(jié)鏡技術已被廣泛應用于臨床，在關節(jié)鏡直視下能夠清楚觀察局部組織情況并可對病變組織進行準確清理[16]，同時為保證灌洗的有效性，減少或避免傳統(tǒng)方法留置出入水管出現引流管堵塞的可能。筆者將臨床上使用的輸血管予以適當改造，在輸血管的中段(留置在關節(jié)腔內部分)各個平面剪數個卵圓形側孔(具體數量視關節(jié)腔隙的長度而定)，在管道的近遠段安裝有控制開關(圖1)，通過調節(jié)控制開關形成近遠端壓力差，使沖洗液從側孔中流出，持續(xù)保持膝關節(jié)囊處于一定的膨脹狀態(tài)，防止關節(jié)粘連；同時多個側孔可以進行引流，協同另一根引流管可以起到充分引流的作用，而術后徹底沖洗及引流是獲得良好治療效果的關鍵。另外，使用關節(jié)鏡對病變組織進行清理時，禁止使用等離子電刀灼燒止血，避免局部形成包裹細菌的血凝塊，成為膝關節(jié)感染復發(fā)的隱患；對于伴有軟骨剝脫的患者，避免對軟骨創(chuàng)面進行過度清創(chuàng)，避免細菌通過損傷的軟骨下骨進入骨髓腔引發(fā)骨髓炎的可能。

關節(jié)鏡下膝關節(jié)腔清理結合改良置管對沖灌洗治療化膿性膝關節(jié)炎，手術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短，費用少、膝關節(jié)功能恢復快，復發(fā)率低[17-18]。筆者采用改良置管方式可使術后出入水管通暢及關節(jié)腔灌洗徹底,操作簡單，實用性強。本研究隨訪時間為12～24個月，長期效果還待進一步觀察。

[1] 劉平,張瑩,姜洋,等.膝關節(jié)骨性關節(jié)炎關節(jié)鏡下不同程度清理術的療效比較[J].中國老年學雜志，2012，32(10):2047-2048.

[2] 李仕臣,王文革,田世坤,等.關節(jié)鏡下清理灌洗引流治療膝化膿性關節(jié)炎[J].實用骨科雜志，2011,17(9):800-802.

[3] Newman J H.Review of septic arthritis throughout the antibioticera[J].Ann Rheum Dis,1976,35(3):198-205.

[4] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10(3):150-154.

[5] Yoshio T,Masuyama J,Kano S.Two cases of pneumococcai septic arthritis complicating rheumatoid arthritis [J].Ryumaehi,1993,33(2):169-174.

[6] Porat S,Goitien K,Saperia B S,et al.Complications of suppurative arthritis and osteomyelitis in children[J].Int Orthop,1991,15(3):205-208.

[7] Shetty A K,Gedalia A.Manangement of septic arthritis[J].Indian J Pediatr,2004,71(9):819 -824.

[8] Dubost J J,Soubrier M,De Champs C,et al.No changes in the distribution of organisms responsible for septic arthritis over a 20 year period[J].Ann Rheum Dis,2002,61(3):267-269.

[9] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:1570.

[10] 吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:895.

[11] Mathews C J,Weston V C,Jones A,et al.Bacterial septic arthritis in adults [J].Lancet,2010,375(9717):846-855.

[12] 周曉彬,張華,王江泳,等.封閉式負壓引流結合關節(jié)腔沖洗治療化膿性膝關節(jié)炎[J].生物骨科材料與臨床研究,2015,12(4):65-67.

[13] 趙金忠,蔣口,沈灝,等.通過關節(jié)鏡技術治療早期膝關節(jié)化膿性關節(jié)炎[J].中華骨科雜志,2002,22(8):474-476.

[14] Wirtz D C,Marth M,Miltner O,et al.Septic arthritis of the knee in adults treatment by arthroscopy or arthrotomy[J].Int Orthop,2001,25(4):239-241.

[15] 朱光輝，梅海波，唐進，等.封閉負壓引流治療嬰幼兒化膿性關節(jié)炎的療效觀察[J].中國普通外科雜志,2011,11(20):1254-1256.

[16] 王一海，高志增.關節(jié)鏡下橈骨小頭切除術治療橈骨小頭陳舊性骨折[J].南昌大學學報：醫(yī)學版，2014,54(5)：43-45,53.

[17] Ilahi O A，Al Habbal G A，Bocell J R，et al.Arthroscopic debridement of acute periprosthetic septic arthritis of the kn-ee[J].Arthroscopy,2015,21(3):303-306.

[18] 宣濤，徐斌，徐洪巷，等.關節(jié)鏡下清理及術后持續(xù)灌洗引流治療化膿性膝關節(jié)炎[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(12):1525-1526.

(責任編輯：羅芳)

Arthroscopic Debridement Combined with Improved Catheter Flushing for Suppurative Knee Arthritis

XIAO Shi-hui，ZHANG Xiang-min，YANG Wen-bin

(DepartmentofJointandTraumaSurgery,LaibinPeople’sHospital,Laibin546100,China)

Objective To investigate the effect of arthroscopic debridement combined with improved catheter flushing on suppurative knee arthritis.Methods Thirty-two patients with suppurative knee arthritis were treated with arthroscopic debridement and improved catheter flushing.Results Among the 32 patients,30 had first intention healing,and 2 were cured by reoperation for recurrence.The Lysholm knee score increased from(37.2±2.5) before operation to(89.5±3.2) at 6 months after operation(P<0.05).After 12-24 months of follow-up,no recurrence and complications were found in all patients.Conclusion Arthroscopic debridement combined with improved catheter flushing can reduce trauma,promote recovery,improve knee joint function and enhance quality of life in patients with suppurative knee arthritis.

knee joint; suppurative arthritis; arthroscopy; catheter flushing

2016-07-07

肖仕輝(1983—)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事骨與關節(jié)損傷的臨床研究。

R683.42

A

1009-8194(2016)12-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.12.013