論法國失能老人的社會保障

［法］弗朗西斯·凱斯勒

在1979年至2019年之間，各個授權(quán)機構(gòu)均就此問題發(fā)表了為數(shù)眾多的官方報告，尤其在2005年后更為頻繁。④譯注：官方對此問題發(fā)布的法律法規(guī)因條目眾多，譯文中未能一一列出，如有需要可與譯者聯(lián)系。這些授權(quán)機構(gòu)多數(shù)情況是負責社會問題的部委、議會或?qū)彶楸O(jiān)管機構(gòu)。如果我們承認社會風險可能造成影響個人經(jīng)濟生活的事件，具有不確定性的社會風險也會造成“社會無序”，社會必須對此進行回應(yīng)，那么，年老依賴性問題，或者說那些“獨自完成日常生活困難”⑤André Dessertine，Nicole Kerschen，"Handicap，vieillesse，dépendance.Un siècle de réglementation: convergences et divergences，in Vieillissement et handicap，"Gérontologie et société，1993，65.的老年風險，則完全可以歸為此類社會風險，并需要得到立法者的密切關(guān)注。

各個部門的政策選擇的基本情況是：護理不應(yīng)太昂貴，而且應(yīng)在老年人協(xié)會的推動下，這個問題必須與對老年人的社會援助相結(jié)合。1994年7月25日出臺的有關(guān)社會保障法律第94-637 號第38 條，確立了實驗性贍養(yǎng)津貼（PED），其中包括對第三方的補償性津貼。它以確定的方式構(gòu)造了對失能老人的照料，并決定由全國勞動者和雇員養(yǎng)老基金（CNAVTS）的社會行動預算出資①參見Une nouvelle prestation expérimentée, CFDT Social Actualité，1994；Francis Kessler，Dépendance des personnes agées: premier commentaire de l'expérimentation, RDSS，1995.p.216.。該法案規(guī)定“在通過法律之前，對需要幫助的老人實行自主津貼，通過實行特定的贍養(yǎng)津貼更好地滿足老年人的需求”②Francis Kessler，"La nouvelle allocation dépendance，"TPS，1997，8.。1997年該項法律正式開始實施。同時2001年，針對不同老人需要的特別津貼——生活自主差異性津貼（APA）宣布生效，以后經(jīng)過數(shù)次修訂。

因此，關(guān)于老人的護理問題得到顯著且持續(xù)的關(guān)注。本文圍繞以下幾個問題進行闡述：（1）普通社會保障體系不涉及老人護理的問題，如同失業(yè)保險等其他保險的發(fā)展一樣，針對失能老人保障更傾向于建立專業(yè)機構(gòu)，無法納入普通社會保障范圍；（2）老人護理需求的總體評估和服務(wù)范圍模糊問題；（3）受益人或其家人參與繳費或由公共撫養(yǎng)基金完全承擔，繳費不透明及不平等問題；（4）無法提高公共社會征費，缺乏相關(guān)籌資政策；（5）對初始階段老年護理服務(wù)質(zhì)量的思考。

一、普通社會保障體系之外的保障支持

我們常提及“第五風險”的概念，是相對于社會保障“四個基本組成”而言的。同樣，全國團結(jié)護理自主基金（Caisses Nationale de la solidarité et de l'autonomie，CNSA）也是相對于普通社會保險的管理基金平行命名的。普通社保機構(gòu)不承擔護理保障的經(jīng)費支持。CNSA 的本質(zhì)是用于個人福利籌資的基金，是以集體管理或技術(shù)專長及評估為基礎(chǔ)③Denis Piveteau，"Le cinquième risque de protection sociale，continuité ou rupture，"Les Tribunes de la santé，2005，7(2).，但它并沒有取得和全國社會保障基金一樣的地位。因此，人們深信這會給“社會保障組織體系”帶來新的風險。

我們特別注意到，這些報告和立法者都沒有計劃將護理保險管理委托給健康保險基金。這不僅因為健康保險基金不充足④盧森堡政府的研究顯示，該研究表明只有在其他分支機構(gòu)的財務(wù)穩(wěn)定后才能對新的社會風險進行保障。參見Gerhard IGL，et al.，La dépendance des personnes agées，1993，2.，而且因為護理可以調(diào)動養(yǎng)老保險的社會行動和地方行為。生活自主差異性補貼（Allocation personnalisée d'autonomie，APA) 顯然是對機構(gòu)中健康保險的補充，通過對居家護理的補貼而建立的長期護理制度安排。與健康保險的關(guān)聯(lián)還可以使人們更好地進行明確的護理，一定程度上起到預防作用，降低護理依賴度。此外，利用醫(yī)療顧問對護理服務(wù)機構(gòu)和個人生活依賴程度和需要進行評估，以保證評估的獨立性。鼓勵各地區(qū)召開籌款會議，分析研究60 歲及以上老年人的需求，確定當?shù)爻h并制定協(xié)調(diào)計劃，為個人和集體預防行動籌集資金，以防止老年人喪失自主生活能力。由于依賴于地區(qū)的社團行動，資源有限，所以僅限定為最貧窮的人和治療性醫(yī)療籌資。

二、對護理需要的厘定模糊

“依賴性”或“生活自主性喪失”的定義本身具有幾個特征。最初立法者選擇按年齡劃分，即除了殘疾人福利，護理補貼領(lǐng)取者年齡至少達到60 歲。這種按照年齡的行政管理劃分方法如今引發(fā)關(guān)注：當初設(shè)定領(lǐng)取護理津貼以退休年齡為標準，如今這一退休年齡不再適用，也不符合差異化發(fā)放自主生活津貼的統(tǒng)計原則。

如今立法者談?wù)摗袄夏耆恕钡母拍钜话闶侵浮案啐g”（Grand age）。還有一個分類概念，是指晚年喪失獨立自主生活能力從而需要得到照顧的人群。

如果說概念模糊使得政府公共部門干預有一定問題，那么更大的問題是，法律或法規(guī)沒有關(guān)于“在身體或精神上部分或完全無法自主生活”的界定，這就使得評價老年人生活自理度的體系 AGGIR 自其算法發(fā)布以來，嚴重缺失相關(guān)概念和方法依據(jù)。

采用單因素變量法考察了稱樣量對測定的影響。分別選用稱樣量為0.5、1.0、2.0、3.0、4.0、5.0g進行試驗，結(jié)果見表3。由表3可見：當稱樣量不大于1.0g時，測定結(jié)果的相對標準偏差(RSD)較大，這可能是因為稱樣量太小，樣品代表性較差；當稱樣量大于1.0g時，測量結(jié)果的RSD較小?？紤]到稱樣量大于3.0g時，消耗的硝酸-酒石酸混酸和滴定液體積會相應(yīng)增多，最終實驗選擇稱樣量為2.0g。

AGGIR 評價體系是通過對指定6 個動作設(shè)定不同指標進行綜合計算，也就是計算依賴度（GIR）來確定人的日常生活行為和認知能力的等級。它后來被延伸為對老年人完成日常生活行為方面的依賴性或自主程度的專業(yè)測量工具，也是獲得生活自主差異性補助（APA）的資格認證工具。該體系以老年人的需求為基礎(chǔ)，鑒定老人的自理生活能力或失能程度，從邏輯上講應(yīng)有助于制定社會行動幫扶計劃，然而后來在實踐中卻沒有提供這樣的計劃。

然而事實上，AGGIR 評估體系是用于分析機構(gòu)中基本護理負擔程度的工具，而不是分析與喪失生活自理能力有關(guān)的具體需求的工具。因此，該模型必然會省略對家庭監(jiān)護的需求①沒有考慮到需要定期到家拜訪以確定失能人群是否需要幫助。在機構(gòu)中，這種監(jiān)督由其員工執(zhí)行。，從而忽略了一些非病理疾病，比如躁動、健忘（如忘關(guān)煤氣等）、騷擾工作人員、精神病等。此外，很多輔助工具并不包括在評估體系中。因此，該方法似乎不足以作為評估人們需求的工具，它使用過于純粹的生理機能方法，而忽視了人們生活自理是多元的。影響人們實現(xiàn)日常生活自理的積極或消極的物質(zhì)和人文環(huán)境因素并沒有在評價體系中體現(xiàn)。AGGIR 評估體系也無意進一步確定產(chǎn)生依賴性的醫(yī)學原因。

此外，各地區(qū)在指導和決策過程上的組織是不同的：由各地方議會確定的、負責評估依賴度（或生活自理度）的醫(yī)務(wù)和社會團隊在組成和職能方面各有不同。因此，根據(jù)社會事務(wù)監(jiān)督署（IGAS）在2009年和2010年發(fā)布的關(guān)于APA 補貼的報告，盡管在所有地區(qū)都確認了多學科醫(yī)學社會評估的原則，但現(xiàn)實情況卻完全不同：在某些地區(qū)，評估由醫(yī)生進行，而有些則是由社會工作者進行。相對于醫(yī)生而言，社會工作者更傾向于制定社會行動幫扶計劃（由其工作性質(zhì)決定）。還有的地區(qū)在“社會評估”和“醫(yī)學評估”之間尋求平衡。

這種評估標準的不清晰性就會導致政策方向性的不同。如果居家護理適用，則自然會出臺一整套社會行動幫扶計劃，真正的“黑匣子”就在這里。實際上，進入社會行動幫扶計劃設(shè)計程序前，就注定帶上了該地區(qū)可用服務(wù)資源的印記。因老年人所居住的地區(qū)不同，服務(wù)差異很大?！独畧蟾妗凤@示，地區(qū)間的服務(wù)配套率不均。針對被護理人的政策方向也受該地區(qū)的服務(wù)供給資源的影響。因此，機構(gòu)中APA 受益人多的地區(qū)，代表著給老年人住宅資源比較多，而APA 居家護理受益人很多的地區(qū)，說明該地區(qū)居家護理更為重要。

三、受益人的個人繳費不透明且不平等

對居家護理和機構(gòu)住宿護理的資助，也就是根據(jù)依賴度反映的補助金額，是一種根據(jù)受益人收入、收益形式、生活依賴度（或自理程度）因素共同決定的以及多方出資的模式。最近標題為《居家護理與機構(gòu)護理APA 補助之間的不合理差異》①Charlotte Barbe，Comment soutenir efficacement les ?aidants? familiaux de personnes agées dépendantes?Centre d'analyse stratégique，Coll.La note de veille n°187，2010.的議會報告中顯示，在一定依賴度以上，共同出資的形式從籌資角度來講不利于維持居家護理，特別是由于養(yǎng)老機構(gòu)固定費用制度。同時，居家護理和機構(gòu)護理的補助方式也不同，前者是家庭救助的形式，后者是機構(gòu)住房補助的形式，而這種住房補助只能在機構(gòu)同意接收的情況下才能獲得。除了政府給予的協(xié)議補助外，剩余部分也就是個人自付部分占很大比重。尤其是，政府為促進經(jīng)濟發(fā)展②Ilona Delouette，Laura Nirello，"Le processus de privatisation du secteur des établissements d'hébergement pour personnes agées dépendantes，"Journal de gestion et d'économie médicale，2016，34(7).，減少公共服務(wù)，鼓勵大規(guī)模的私有化運動后，非協(xié)議營利性養(yǎng)老機構(gòu)如今占主導地位。

同時，盡管關(guān)于護理社會保障問題的討論已有40年，但2019年報告③由社會保障評價和監(jiān)測團以及社會事務(wù)委員會于2019年4月3日提交。仍然顯示了一個奇怪的悖論，機構(gòu)養(yǎng)老院（即法國失能老人的養(yǎng)老機構(gòu)，簡稱EPHAD）的輔助活動自費部分仍然未知。

最后一個矛盾點在于，盡管有些行業(yè)協(xié)定有強制的集體私人保險合同，但事實上通過私人保險來解決護理費用的還很少④盡管歷經(jīng)40年的討論，但仍沒有關(guān)于相關(guān)保險計劃的定性分析和總結(jié)。。而針對個人的商業(yè)護理保險，對于大部分法國人來說還是價格昂貴而無法承受。由于現(xiàn)實繳費與未來生活無法自理而享受的護理服務(wù)具有時間差，大部分人最終還是選擇著眼于眼前生活，即所謂“市場短視”⑤Francesca Colombo，"Besoins d'aide? La prestation de services et le financement de la dépendance，" OCDE 2011 spéc.。

保險公司也沒有足夠的興趣，精算師很難測算風險并定價，如此長期的保險合同還要求保險公司必須動用大量自有資本。此外，正如經(jīng)合組織所指出的那樣，私人保險領(lǐng)域中的信息不對稱造成逆向選擇和道德風險等市場失靈，導致保險公司因自我保護而限制覆蓋范圍。

另外，有些企業(yè)因所處行業(yè)協(xié)議規(guī)定，必須加入有關(guān)事故或重大疾病保險合同（其中有關(guān)于護理的保險條款），但因為保險產(chǎn)品的資金往往不足，與自主生活能力評估表的需求并不相符。而且通常在非常嚴格的條件下，只負擔完全喪失自理能力的人群 。

因此，法國保險公司沒有承擔被保險人生活無法自理的后果（護理需求難以預測和評估），只是從評價自理能力出發(fā)，負責處于依賴度很高且依賴不可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)的參保者，并不幫助實現(xiàn)日常生活方面努力，如梳洗、穿衣、出行和吃飯等⑥Lucie Taleyson，"L'enjeu de la définition de la dépendance: une comparaison internationale，"Risques，2007，72.。

四、缺乏一致的公共資金政策

在關(guān)于護理保障的政府報告中，常常提及的就是預算有限且不能開辟新收費項目，這兩點是護理資金籌措原則。立法者因此選擇了一種混合型的融資策略，結(jié)合社會保險機制，即通過或多或少削減員工1 天法定節(jié)假日，而由雇主進行補償性繳費。此外，資金來源多元化，超出以收入為基礎(chǔ)的繳費范圍，包括（1）由全國團結(jié)護理自主基金（CNSA）管理的綜合社會保障費（CSG）；（2）地方稅中一個重要的部分就是為生活不能自理的老人籌資；（3）疾病保險中一個部分是承擔門診費用和慢性病等長期治療項目；（4）養(yǎng)老保險基金中資助GIR 自理程度評價體系中分級為5 級和6 級的人群的社會服務(wù)部分。這些因素導致利益相關(guān)者眾多，雖然有CNSA 的努力，但談判極為復雜，問題難以解讀。這也使得許多報告中不斷倡導“橫向資金籌措”：行動自如的人應(yīng)該為生活自理能力差的老人繳費。

五、對居家護理的質(zhì)量缺少反思

護理保障中的“質(zhì)量”包含兩個方面：一方面是被護理人接受服務(wù)的質(zhì)量；另一方面是在護理工作中發(fā)揮重要作用的家庭護理人員或機構(gòu)中提供護理服務(wù)者的工作機會和工作條件。

養(yǎng)老機構(gòu)中評價“質(zhì)量”的手段不斷發(fā)展，對于醫(yī)療和社會機構(gòu)中護理工作人員的義務(wù)以及受護理人員的權(quán)利有一些強制性的規(guī)定。機構(gòu)必須接受授權(quán)機構(gòu)的外部評估，但在此之前必須執(zhí)行內(nèi)部評估。為此，他們可以得到來自全國醫(yī)療社會服務(wù)質(zhì)量評估辦公室（ANESM）的協(xié)助和指導。該辦公室會針對地區(qū)健康事務(wù)辦公室（ARS）如何對協(xié)議養(yǎng)老機構(gòu)（EHPAD）監(jiān)管提出專業(yè)性方法和實踐建議，尤其是防止虐待問題。這個問題實際上嵌入提高服務(wù)質(zhì)量的章程和行為守則中。

居家護理的老人情況有所不同，如果不涉及服務(wù)定價和實際操作法規(guī)，對居家護理也鮮有討論。很顯然，老年人在社會中沒有足夠的話語權(quán)來制定規(guī)則，而在全國團結(jié)護理自主基金 CNSA 中具有發(fā)言權(quán)的工會組織和雇主組織也對這些問題不是很感興趣①參見Florence Weber，Processus de rationalisation et qualité de la prise en charge des personnes agées dépendantes，Convention de recherche DREES n°2011-220036171 Rapport final，2013.。與籌資（和相關(guān)權(quán)力）問題相比，對服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管和標準的定義似乎是次要的。

歐盟成員國部長委員會提出了有關(guān)“依賴性”的推薦法案R98（9），法案中的核心內(nèi)容是“對照顧者的援助”。2009年7月的《醫(yī)院、患者、健康和地區(qū)》（HPST）法律委托全國團結(jié)護理自主基金CNSA 以及地區(qū)健康辦公室ARS，在最近的《社會老齡化適應(yīng)法》（ASV）框架下，通過將自主差異性補助APA 引入居家護理中，承認共同生活的家庭成員對生活無法自理老人的重要作用②Alexis Bugada，"La reconnaissance juridique des proches aidants，"JCP，2018.。但是，具體的援助架構(gòu)和方法卻取決于不同中央管理部門和全國社會醫(yī)療衛(wèi)生政策項目組（DGCS，CNSA，DGS，DGOS）、地區(qū)健康辦公室（ARS）、各個社會保障機構(gòu)（ CNAMTS，CNAV，CCMSA，SSI，AGIRC-ARRCO，Mutualité fran?aise，Mutuelles institutions de prévoyance）、社會非營利組織、全國性基金（ ANCLIC，CIAAF et ses principaux représentants，Association fran?aise des aidants，Le relais des aidants，Avec nos proches，La compagnie des aidants，Médéric Alzheimer，COFACE ）、其他全國性援助護理人組織（如 ANCV，Responsage）等的專項預算。此外，正如最近的一份議會報告①參見Agnès Firmin Le Bodo，Charlotte Lecocq，Rapport d'information sur la mise en application de la loi n 2015-1776 du 28 décembre 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement，Assemblée nationale n° 438，2017.所指出的那樣，適應(yīng)社會老齡化的有關(guān)法律在實際應(yīng)用中遇到了適應(yīng)性問題。相關(guān)法律暫停出臺，個人護理資金籌集狀況令人失望?？偠灾麄€《社會老齡化適應(yīng)法》（ASV）中倡導的失能預防性措施因管理和融資渠道的復雜性而被大大削弱。

在法國，護理者（負責照顧生活無法自理者的人）沒有確定的法律地位，無論他們的照顧對象是老年人還是殘疾人。不過根據(jù)護理人員的分類和標準，他們有諸如休假、退休、休息、培訓等權(quán)利。在擁有這些權(quán)利的同時，他們具有照顧護理義務(wù)。

六、結(jié)論

這些例子表明，我們還無法解決失能老人護理這一社會問題，對這一社會風險的保障也超出了對失去自理能力老人的后驗賠償。他們曾在過去的職業(yè)生涯中義務(wù)繳納社會保障費用，而為他們提供護理的家人卻未被整合到護理保障體制中，從而處于尷尬地位。從這個意義上講，對“依賴”風險的處理則可以看作是衡量法律框架內(nèi)組織調(diào)動社會團結(jié)能力的工具了。