南方部分農(nóng)村地區(qū)人群藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)疾病負(fù)擔(dān)研究

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藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)(GiardiaLanblia，簡(jiǎn)稱(chēng)賈第蟲(chóng))是一種呈全球性分布的腸道寄生原蟲(chóng)，可引起以腹瀉和消化不良為主要癥狀的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲(chóng)病(giardiasis),簡(jiǎn)稱(chēng)賈第蟲(chóng)病[1-3]。賈第蟲(chóng)的包囊對(duì)人具有高度的感染性，兒童、老體弱者、吸毒人員及免疫功能缺陷及低下者更易感，旅游者也容易感染此病，致病性可能是1～10個(gè)包囊，大多數(shù)感染包囊者無(wú)明顯臨床癥狀，僅呈帶蟲(chóng)狀態(tài)[4-7]。最常見(jiàn)的傳播途徑是人與人之間的傳播，被污染的飲用水、娛樂(lè)用水和食物都與暴發(fā)有關(guān)，動(dòng)物可能是人類(lèi)感染賈第蟲(chóng)的傳染源[8-10]。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于賈第蟲(chóng)的感染現(xiàn)況以及疾病負(fù)擔(dān)的報(bào)道尚少。因此本課題組于2014年10月在湖北和廣西地區(qū)開(kāi)展較大規(guī)模的人群抽樣和腹瀉個(gè)案調(diào)查，采用傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)、疾病直接和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來(lái)綜合評(píng)價(jià)賈第蟲(chóng)病的疾病負(fù)擔(dān)，為國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和政策的制定提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 以我國(guó)南方兩省(湖北和廣西壯族自治區(qū))為研究地區(qū)。根據(jù)感染率現(xiàn)況調(diào)查的樣本量計(jì)算公式其中α=0.05，zα/2=1.96，ε=10%，置信水平為1-α=95%，P表示預(yù)期感染率取值為10%，計(jì)算n=3 457，再按照10%適當(dāng)增加樣本量，最終確定每個(gè)研究地區(qū)樣本量約為2 000人。

采用多階段隨機(jī)抽樣方法，在每個(gè)省抽取1個(gè)縣(市)，在每個(gè)縣(市)隨機(jī)抽取5～6個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，在每個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))隨機(jī)抽取2～3個(gè)街道(村)；每個(gè)省抽取的居民總數(shù)2 000人左右。在人群調(diào)查所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣市級(jí)醫(yī)院收集2014年10-12月在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就診的腹瀉患者。

1.2 方 法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查 按照統(tǒng)一的調(diào)查表格，收集調(diào)查對(duì)象的基本情況、生活習(xí)慣和環(huán)境衛(wèi)生、臨床癥狀體征、可疑原因、就診和治療情況、疾病的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響6大類(lèi)問(wèn)題。在開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查之前項(xiàng)目通過(guò)了倫理審查，并與調(diào)查對(duì)象簽訂了知情同意書(shū)。

1.2.2糞便采集和賈第蟲(chóng)檢測(cè) 在問(wèn)卷調(diào)查的同期使用一次性糞便盒收集研究對(duì)象的新鮮糞便8～10 g/份，塞緊或旋緊容器，用記號(hào)筆標(biāo)明樣品編號(hào)、研究對(duì)象姓名和采樣時(shí)間，并盡快送到實(shí)驗(yàn)室在24 h內(nèi)檢測(cè)。采用碘液染色法對(duì)賈第鞭毛蟲(chóng)包囊進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3調(diào)查地區(qū)基本指標(biāo) 通過(guò)查閱相關(guān)統(tǒng)計(jì)年鑒以及信息系統(tǒng)，獲得調(diào)查地區(qū)人口學(xué)指標(biāo)、腹瀉患病情況、性別構(gòu)成、年齡別期望壽命以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)等，均以2013年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.2.4疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)及計(jì)算 采用發(fā)病率、DALYs來(lái)反映疾病的流行病學(xué)負(fù)擔(dān)；采用直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)反映疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。DALYs=YLL(壽命損失年)+YLD(健康壽命損失年)，采用WHO推薦的DALYs計(jì)算表計(jì)算[13]。疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)=直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(直接醫(yī)療費(fèi)用+直接非醫(yī)療費(fèi)用)+間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(誤工天數(shù)×人均GDP)[14-15]。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 將有效數(shù)據(jù)整理匯總，建立Excel2013數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。按照調(diào)查地區(qū)2013年人口的年齡和性別對(duì)樣本個(gè)體進(jìn)行加權(quán)調(diào)整，計(jì)算加權(quán)賈第蟲(chóng)感染率。

2 結(jié) 果

2.1基本情況 本次調(diào)查共收集一般人群有效樣本量為4 015人，賈第蟲(chóng)感染率(95%CI)為1.72% (1.32%,2.12%)；腹瀉患者有效樣本量為387人，賈第蟲(chóng)感染率(95%CI)為5.17% (2.96%,7.38%)。按照地區(qū)、年齡、性別分組后的不同人群賈第蟲(chóng)感染率差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2疾病流行病學(xué)負(fù)擔(dān) 使用WHO提供的工具數(shù)據(jù)庫(kù)和傷殘權(quán)重，按年齡組分別計(jì)算。賈第蟲(chóng)病在湖北和廣西某地DALYs分別為0.040 29/千人和0.027 83/千人；在不同年齡組間范圍為0.003 089～0.040 29/千人，其中湖北地區(qū)0～14歲人群的DALYs要高于其他組，廣西地區(qū)0～4歲和65歲以上年齡組DALYs要高于其他組。其中由于調(diào)查過(guò)程中無(wú)死亡病例發(fā)生，所以YLL為0，DALYs的貢獻(xiàn)來(lái)自YLD，如表2所示。

2.3疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 門(mén)診腹瀉患者中賈第蟲(chóng)感染者每次就診人均直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用分別為71.38元，5.95元，13.49元，每次人均費(fèi)用為140.81元。見(jiàn)表3。

表1 一般人群和腹瀉患者中賈第蟲(chóng)感染情況
Tab.1Giardiainfection rate in general population and diarrheic patients

分類(lèi)組別調(diào)查人數(shù)(N)感染人數(shù)(n)感染率(95%CI),%χ2P值一般人群地區(qū) 湖北2 015422.08(1.46,2.70)3.2050.073 廣西2 000271.35(0.84,1.86)年齡組 0～4歲40581.98(0.62,3.34)0.8880.888 5～14歲548112.01(0.83,3.19) 15～44歲1 363221.61(0.94,2.28) 45～64歲1 235191.54(0.85,2.23) 65歲以上46491.94(0.68,3.20)性別 男2 003361.85(1.26,2.44)0.3920.531 女2 012321.59(1.04,2.04)腹瀉患者地區(qū) 湖北187126.41(2.90,9.92)1.1520.283 廣西20084.00(1.28,6.72)性別 男218146.42(3.17,9.67)1.6020.206 女16963.55(0.76,6.34)年齡組 <5歲246156.09(3.10,9.08)1.1910.275 >=5歲14153.55(0.50,6.60)

表2 不同年齡組不同地區(qū)人群賈第蟲(chóng)DALYs (千人)
Tab.2 DALYs ofGiardiain age groups and areas (1 000 persons)

年齡組湖北廣西加權(quán)后感染率(‰)DALYs/千人加權(quán)后感染率(‰)DALYs/千人平均0.040290.027830～4歲22.86 0.0600 17.390.04565 5～14歲28.37 0.0587 11.28 0.02336 15～44歲16.03 0.0302 16.30 0.03074 45～64歲22.93 0.0432 8.98 0.01694 65歲以上22.22 0.0432 17.61 0.03422

表3 調(diào)查腹瀉患者賈第蟲(chóng)感染者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況(元)
Tab.3 Economic burden ofGiardiainfections in diarrheic patients

組別患者人數(shù)人均費(fèi)用直接醫(yī)療費(fèi)用直接非醫(yī)療費(fèi)用間接費(fèi)用平均20140.8171.3855.9513.49湖北12202.68 104.52 88.08 10.08 廣西848.01 21.66 7.75 18.59

3 討 論

據(jù)WHO估計(jì)，全世界賈第蟲(chóng)感染率為1%～20%，經(jīng)濟(jì)落后、衛(wèi)生狀況差和缺乏清潔飲用水地區(qū)的感染率高達(dá)10%～20%[16-17]。賈第蟲(chóng)病多見(jiàn)于熱帶和亞熱帶地區(qū)，無(wú)論在發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家均存在廣泛流行[2,18-20]。本次調(diào)查研究顯示賈第蟲(chóng)人群感染率為1.72%，略低于1988-1992年間開(kāi)展的全國(guó)30省人群平均感染率(2.52%)[21]，低于安徽省某縣[22]和滄州市居民的感染率[23]，各地存在差異。其中0～4歲組和5～14歲兒童感染率要高于其他年齡組，同相關(guān)研究相一致[5, 23-24]，但這兩個(gè)年齡組感染率要低于寧夏地區(qū)[25]和湖北十堰市農(nóng)村兒童青少年[26]。探討可能的原因，近幾年國(guó)內(nèi)關(guān)于人群賈第蟲(chóng)感染研究資料可查詢(xún)到的資料很少，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間基本都在2009年之前，可比性較差，再者可能同我國(guó)近10年來(lái)，城市和農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生狀況的治理和改善，人民生活水平的提高，個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣和意識(shí)提高有關(guān)。

本研究顯示賈第蟲(chóng)無(wú)論是在一般人群還是腹瀉人群中，男女性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這同相關(guān)研究一致[23, 26-28]。本研究門(mén)診腹瀉患者中賈第蟲(chóng)感染率為5.17%，要高于廣州市腹瀉患者感染率(4.4%)[27]和安徽某縣HIV高發(fā)村居民(3.9%)[22]，且要高于一般人群感染率。其中5歲以下腹瀉患兒中賈第蟲(chóng)感染率要高于5歲以上年齡組，說(shuō)明兒童易感。胃病、糖尿病患者及兒童反復(fù)腹痛患兒中賈第蟲(chóng)的感染率很高[29-30]。Fallah M等[31]研究提示，兒童更易發(fā)生二次感染，且感染迅速和感染率高。Mahdy等[32]指出12歲以下兒童是高風(fēng)險(xiǎn)人群，喝生水和生吃蔬菜是危險(xiǎn)因素，社會(huì)及人口因素也與當(dāng)?shù)刭Z第蟲(chóng)的高發(fā)有著密切的聯(lián)系。因此提示該病的防治重點(diǎn)為免疫力較低或者免疫缺陷等特殊人群。

王珊等[33]調(diào)查人群腹瀉的疾病負(fù)擔(dān)為0.263 8 DALYs/千人，林玫等[34]調(diào)查計(jì)算出廣西壯族自治區(qū)感染性腹瀉總DALYs為0.193 5/千人,以中青年為高,其中20～49歲為0.297 1/千人。本研究結(jié)果同其他綜合性腹瀉性疾病負(fù)擔(dān)研究相比，賈第鞭毛蟲(chóng)病的疾病流行病學(xué)負(fù)擔(dān)要低，該結(jié)果也從另外一個(gè)側(cè)面反映了賈第蟲(chóng)引起腹瀉在總的感染性腹瀉中所占比例相對(duì)比較低。

經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是針對(duì)人群由于疾病所引起的經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)或經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行的測(cè)算和分析,從經(jīng)濟(jì)層面上研究或比較不同疾病對(duì)人群健康的影響[35]。經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)測(cè)算方法：①直接醫(yī)療費(fèi)用：主要指購(gòu)買(mǎi)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用，如門(mén)診費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、藥品費(fèi)等。②直接非醫(yī)療費(fèi)用：主要指購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)品的費(fèi)用、就醫(yī)交通費(fèi)、食宿費(fèi)等。③間接費(fèi)用：主要指腹瀉病例及其陪護(hù)和探視人員誤工時(shí)間的損失，衡量單位是天數(shù)，采用人力資本法將其折算成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[15]。

本研究通過(guò)醫(yī)院調(diào)查腹瀉患者中賈第鞭毛蟲(chóng)感染者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能夠準(zhǔn)確的獲得費(fèi)用數(shù)據(jù)，減少人群調(diào)查回憶偏倚。袁珩等[36]調(diào)查顯示，四川省某地門(mén)診腹瀉病例平均花費(fèi)35.73元。而同步開(kāi)展的河南省門(mén)診腹瀉病例經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要是間接費(fèi)用，腹瀉病門(mén)診每次人均經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為100.29元，高于四川省腹瀉經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[37]。林玫等[34]調(diào)查計(jì)算出廣西壯族自治區(qū)感染性腹瀉所導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失人均分別為43.02和18.35元,總經(jīng)濟(jì)損失人均61.37元。有研究顯示門(mén)診的腹瀉病例的例均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與就診前腹瀉的天數(shù)或次數(shù)成正比，就診前腹瀉越久或腹瀉次數(shù)越多(均為嚴(yán)重程度指標(biāo))，所產(chǎn)生直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用越高[38]。提示早治療、趁病情輕時(shí)治療會(huì)對(duì)降低疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有一定幫助?？傮w來(lái)說(shuō)，本研究中賈第蟲(chóng)感染者的人均門(mén)診經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)140.81元，主要為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要高于其他類(lèi)型腹瀉病相關(guān)研究，提示同一病種不同地區(qū)的醫(yī)療疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)支出不同，可能同地區(qū)、經(jīng)濟(jì)、生活理念等因素有關(guān)。

利益沖突：無(wú)