針灸結(jié)合康復訓練綜合治療中風后肩手綜合征研究進展

舒楊，秦瑜玲

1 山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，中國 山東 濟南，250000

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS），又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙，主要指腦中風患者在恢復期患手突然浮腫、疼痛及患側(cè)肩關節(jié)疼痛，并且手的運動功能受限，是腦中風后常見的并發(fā)癥，絕大多數(shù)發(fā)生于1-3個月以內(nèi)。古代中醫(yī)無“肩手綜合征”的病名，該病在中醫(yī)學上歸屬于“偏枯”、“肩痹”、“中風”的范疇?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪偏客于身半，其入深內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，得真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“偏枯，身偏不用而痛......偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不能深”，《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”由此可見古人對多種因素與中風的關系有著較為深刻的認識。SHS 根據(jù)臨床特征不同，可分為急性期、營養(yǎng)障礙期、萎縮期三個階段，提倡早期治療。本病目前尚無特異性治療方法，傳統(tǒng)醫(yī)學常用針灸、推拿、中藥等方法，現(xiàn)代醫(yī)學常應用西藥、封閉治療、交感神經(jīng)阻滯及切除術、各種物理因子治療和康復訓練等，均取得一定的療效。其中康復療法應用較多，療效確切[1]。隨著現(xiàn)代多專業(yè)一體化綜合治療理念的發(fā)展，針灸結(jié)合康復訓練治療SHS 的研究已成為熱點，其臨床療效也被多種臨床觀察證實[2-4]，胡曉[5]所做Meta 分析也證明綜合康復療法治療肩手綜合征更有效。

在中醫(yī)學中，肩手綜合征屬于“肩痹”的范疇，其基本病機是氣滯血瘀、脈絡閉阻。脈絡瘀滯，筋脈失養(yǎng)，骨節(jié)失靈，不通則痛，血瘀水停，所以就會出現(xiàn)肩手關節(jié)疼痛，腫脹，甚至肌肉攣縮，活動受限。

1 .針灸結(jié)合康復訓練

1.1 毫針刺法結(jié)合康復訓練

傳統(tǒng)毫針刺法多采用局部取穴，遵循“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則，調(diào)整肢體局部氣血運行，緩解疼痛，改善肌肉萎縮。高勇[6]主穴取尺澤穴、陽溪穴、內(nèi)關穴、極泉穴、人迎穴等,配合運動療法（良肢位擺放，上肢主被動活動等），對照單純康復訓練。結(jié)果：實驗組治療后的上肢運動功能恢復情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。周偉等[7]主要采用循經(jīng)肩胛部的手三陽經(jīng)穴：頸 4 ～ 6 夾脊、肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、手三里、內(nèi)關、曲澤、尺澤、外關、后溪、合谷、極泉，配合綜合康復措施（良肢位擺，Brunnstrom 技術，Rood 技術，Bobath 技術，冷、熱水交替浸泡法、壓迫性向心纏繞法等），對照單純康復訓練。結(jié)果：治療 4 個療程后，觀察組的臨床效果明顯高于對照組 (P＜0.01)。李西忠等[8]將患者隨機分為三組：針康組、針刺組和康復組，其中針康組為治療組，針刺組和康復組為對照組。治療組主穴為頸臂、臂中、肩髃、肩髎、肩前、合谷、外關、內(nèi)關、支正、腕骨、八邪、陽陵泉，其余為辨證取穴，配合康復訓練（抬高患肢，主被動運動，保持腕關節(jié)輕度伸展，向心性纏繞，冰療等），對照單純針刺及單純康復訓練。結(jié)果：針康組改善SHS 患者的關節(jié)活動度的效果優(yōu)于針刺組(P＜0.05)，針康組對SHS 患者日常生活能力的改善優(yōu)于康復組(P＜0.05)。

1.2 電針結(jié)合康復訓練

電針可以連續(xù)刺激受累肌肉的運動神經(jīng)，改善局部微循環(huán)，解決水腫問題，緩解疼痛反應，并且調(diào)節(jié)患肢的血流量[9]。段英春等[10]通過電針手少陽三焦經(jīng)的天宗、肩貞、臑俞，手太陰肺經(jīng)的云門，手陽明大腸經(jīng)的曲池、手三里，手少陰心經(jīng)的少海，經(jīng)外奇穴肩前穴(位于肱骨大小轉(zhuǎn)子間溝)、肩峰穴(位于岡上肌于肱骨外上髁附著點)，以及阿是穴，配合康復訓練（運動療法,作業(yè)療法,推拿按摩等），對照組單純康復訓練。結(jié)果：電針結(jié)合康復組效果明顯優(yōu)于單純康復組(P＜0.05)。梁楠等[11]采用電針結(jié)合治療,治療穴位選擇臂臑、后溪、天宗、曲池、外關、勞宮、合谷、肩井、肩髃、肩貞、肩髎,結(jié)合臨床康復訓練（肢體運動療法,主要包括心理康復、良肢位擺放、Bobath握手訓練、向心性壓縮纏扎等），對照組只進行康復訓練。結(jié)果：對照組的改善程度明顯低于治療組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組治療前后兩組FMA、VAS 評分分析:對照組臨床療效明顯低于治療組,而且差異顯著,具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。曾英展[12] 在基礎藥物治療及康復訓練（肩、肘、手的運動）的同時,配合電針及穴位敷貼進行治療。主穴取肩髃、肩髎、肩前、極泉、臂臑、手三里、外關、合谷、八邪(均患側(cè)取穴),患側(cè)的顳三針及頭皮針的運動區(qū)，配穴依據(jù)辨證加減。對照組在基礎藥物治療及康復訓練的同時,配合電針進行治療。結(jié)果：兩組患者的生存質(zhì)量在治療后都有了一定程度的提高,治療組優(yōu)于對照組。

1.3 溫針灸結(jié)合康復訓練

溫針灸同時兼具針刺和艾灸的雙重效應，疏通經(jīng)絡，祛風散寒，熱效應顯著，并且能有效減輕患肢的炎癥水腫和疼痛等癥狀。王詠梅[13]應用潑尼松結(jié)合溫針灸治療，取穴膻中、膈俞、血海、曲池、極泉、肩髃、手三里、外關、合谷等穴,語言障礙患者辨證取穴，配合常規(guī)康復訓練（冰水療法，纏線療法，加強患肢鍛煉），對照西藥潑尼松結(jié)合常規(guī)康復訓練。結(jié)果：實驗組綜合療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05)，實驗組手功能改善明顯（P＜0.05)。高翱[14]采用溫針取穴外關、肩髃、曲池、手三里、合谷，配合康復訓練（良肢位擺，主被動訓練），對照電針結(jié)合康復訓練。結(jié)果：電針療法和溫針療法聯(lián)合康復治療對腦卒中后肩手綜合征患者疼痛和腫脹的改善有積極作用（P ＜0.05），電針療法在改善患者腫脹癥狀方面差于溫針療法(P＜0.05)。

1.4 特殊針法結(jié)合康復訓練

特殊針法結(jié)合康復訓練近年來成為研究熱點，包括浮針、腹針、火針、巨刺、梅花針、腕踝針等。

浮針療法被廣泛用于治療各種臨床疼痛綜合征，特別是對于軟組織疼痛等病癥具有鎮(zhèn)痛迅速，效果持久等優(yōu)勢，鎮(zhèn)痛作用甚至比局部麻醉更快[15-16]。周昭輝等[17]使用浮針結(jié)合康復訓練, 從受影響的肢體的遠端搜索肌筋膜觸發(fā)點(MTrP),在距離肌筋膜觸發(fā)點五到十厘米的距離確定進針點，對照常規(guī)針刺結(jié)合康復訓練。結(jié)果：治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05），治療組損傷程度、疼痛程度、神經(jīng)功能缺損程度、運動功能等好轉(zhuǎn)程度顯著優(yōu)于對照組(P＜0.01）。

何圣三等[18]應用腹針療法，取穴中脘、關元、雙側(cè)滑肉門、雙側(cè)外陵、患肢側(cè)上風濕點和上風濕外點配合康復訓練（良肢位擺，冷熱水交替浴，主被動運動等），對照單純康復訓練。結(jié)果:治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.01)，治療組ADL 提高程度優(yōu)于對照組(P＜0.05）。

周飛雄等[19]采用火針辨證取穴肩井、肩貞、后溪、魚際結(jié)合康復訓練（以預防并發(fā)癥，誘發(fā)主動運動為目的），對照單純火針治療。結(jié)果：治療組療效顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05）。

巨刺法又名為互刺，即“左病取右，右病取左”之意，具有疏通經(jīng)絡、調(diào)節(jié)氣血、通暢經(jīng)氣作用。李卓榮等[20]采用巨刺法，取側(cè)肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外關、合谷、后溪、陽池、腕骨配合康復訓練（良肢位擺、體位轉(zhuǎn)換等），對照常規(guī)針刺組和單純康復組。結(jié)果：巨刺康復組療效均優(yōu)于單純康復組及常規(guī)針刺組，具有顯著性差異（P＜0.05）。

2 .討論

綜上所述，針灸、康復訓練在肩手綜合征治療中都取得良好效果，二者雖從屬于中西醫(yī)不同的理論體系，但針灸結(jié)合康復訓練的綜合治療方法明顯優(yōu)于單一治療方式。針灸既可疏通經(jīng)絡，益氣化瘀，調(diào)和氣血，從而止痛，又可抑制交感神經(jīng)興奮性，提高肩部和手部的泵血功能、受累上肢的運動功能和日常生活能力；康復訓練不僅可以增加了傳出的神經(jīng)沖動和傳入中樞神經(jīng)的信息，還可以增強大腦皮層的功能，以促進功能重組。針灸主要從整體和局部的角度調(diào)節(jié)身體的各種功能系統(tǒng)，而康復訓練則從功能和實用的角度進行針對性的訓練，可以彌補針灸療法相對整體化而靶向性不足的特點，二者各有所長，既互補又進一步加強了治療作用。

肩手綜合癥又稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，早期以患側(cè)肩關節(jié)疼痛，活動受限，腫脹，被動活動會有劇痛感覺為特征。在中醫(yī)學中屬于“痹癥”的范疇，病機多為氣血瘀滯，經(jīng)脈受阻。所以中醫(yī)治療多以活血通經(jīng)為主。穴位多以局部取穴為主，循經(jīng)遠端取穴為輔。通過針刺手法的運用進行通經(jīng)絡。

當前對于針灸結(jié)合康復訓練治療SHS 的臨床研究數(shù)量龐大，但是存在納入標準寬松、隨機實驗設計不嚴謹、取穴和針刺方法差異較大，臨床療效和效果評價方法不一致，無法對各研究進行系統(tǒng)比較。綜合康復治療方法并非簡單地針灸和康復訓練地疊加，而是在運用二者結(jié)合的同時真正將治療理念取長補短，發(fā)揮多專業(yè)一體化治療的優(yōu)勢，以提高臨床療效為最終目的。對于SHS 的治療目前無特異性療法，制定系統(tǒng)化和完整化的診療標準，多途徑進行干預是今后研究的重要方向。