原發(fā)性閉角型青光眼并白內(nèi)障手術(shù)治療效果

李先鋒，朱學(xué)春

（長沙市中心醫(yī)院眼科，湖南長沙，410004）

青光眼和白內(nèi)障可同時發(fā)生并相互影響，由于白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和人工晶體的突破性進(jìn)展，對閉角型青光眼伴白內(nèi)障手術(shù)治療的觀念已經(jīng)發(fā)生了很大變化，選擇最佳的手術(shù)方式使青光眼與白內(nèi)障均可得到安全有效的治療，且手術(shù)簡便易行，并發(fā)癥少。對于合并白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼患者，為達(dá)到既能控制眼壓，又能提高視力的雙重目的，聯(lián)合手術(shù)的運用目前十分必要，現(xiàn)對我院近年來合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者手術(shù)情況進(jìn)行分析，并對其手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)方式的選擇，臨床療效等方面進(jìn)行了探討。

1 對象和方法

1.1 對象

采用非隨機(jī)臨床對照研究方法，對我院2009.1～2012.12 原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障27例30 眼進(jìn)行研究。術(shù)前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、血糖、出凝血時間、肝腎功能等。其中男性18例20 眼，女性9例10 眼；年齡46～78 歲，平均年齡（58.2±6.9歲），術(shù)前1 眼最佳矯正視力0.3，0.2～0.3 者7 眼，0.02～0.1 者18 眼,光感-數(shù)指4 眼，擬訂手術(shù)適應(yīng)癥，進(jìn)行不同手術(shù)處理，隨訪時間為8～15 個月。

1.2 手術(shù)前后檢查

對比術(shù)前、術(shù)后的視力，前房深度，前房角寬度和眼壓變化。視力采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查眼壓、常規(guī)裂隙燈檢查、眼前段和眼底鏡檢查眼底、前房深度測量采用前房深度計和前房角鏡檢查房角等。術(shù)前局部或全身用降眼壓藥使眼壓控制在安全范圍進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后1 周內(nèi)每天，術(shù)后2 個月內(nèi)每周，以后每2 個月一次進(jìn)行隨訪檢查。

1.3 手術(shù)適應(yīng)癥[1-2]

1.3.1 房角粘連1/4～1/2,術(shù)前少于二種藥物控制眼壓在正常范圍但合并有手術(shù)指癥的白內(nèi)障患者視力＜0.5 者，選擇單純白內(nèi)障手術(shù)超聲乳化白內(nèi)障吸除+晶體囊內(nèi)折疊人工晶體植入術(shù)（Phaco+IOL）.

1.3.2 房角粘連＞1/2,術(shù)前二種藥物或以上僅能或不能控制眼壓在正常范圍合并白內(nèi)障患者視力＜0.5 者，選擇青-白聯(lián)合手術(shù)（復(fù)式小梁切除聯(lián)合超聲乳化白內(nèi)障吸除+晶體囊內(nèi)折疊人工晶體植入術(shù)（PhacoTrab +IOL）。

1.3.3 患者分布情況 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)Phaco+IOL 有18例20 眼，PhacoTrab +IOL組有9例10 眼；原發(fā)性急性閉角型青光眼23 眼，慢性閉角型青光眼7 眼，隨訪時間最短8 個月，最長15 個月。

1.3.4 手術(shù)方法

（1）Phaco+IOL組：常規(guī)消毒鋪巾后于角膜顳側(cè)右側(cè)位置作2.5～2.8mm 寬度的隧道式透明角膜切口，通過注入足量粘彈劑加深前房深度，部分粘連小瞳孔可以虹膜拉鉤沿中心點對稱反向牽拉虹膜瞳孔緣分離粘連。然后做直徑約5～6mm的連續(xù)環(huán)形撕囊（要保持撕囊下水分充分），從而可以使晶狀體在囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)動。采用超聲乳化儀（上海生物工程制造公司），設(shè)定功率為35%～50%,負(fù)壓吸引為150～200mmHg(1mmHg=0.1333kPa),采用原位攔截劈裂法對囊袋內(nèi)晶體核進(jìn)行分塊超聲乳化吸除，積極清除殘留晶狀體皮質(zhì)，拋光后繼續(xù)向囊膜前房及囊袋內(nèi)注滿粘彈劑，同時在囊袋內(nèi)植入人工晶體，然后吸除粘彈劑[3]。

（2）PhacoTrab +IOL組：球周麻醉，以角膜緣為基底做結(jié)膜瓣，以上方角膜緣為基底，做4mm×4mm、約1/2 鞏膜厚度的鞏膜瓣，依據(jù)患者情況決定是否鞏膜瓣下應(yīng)用絲裂霉素C 貼敷，時間為2min,濃度為0.33mg/mL，應(yīng)用100mL 平衡鹽液沖洗，切除1.5mm×3mm的小梁及角鞏膜組織，尼龍線縫合鞏膜瓣兩針并于鞏膜瓣兩側(cè)經(jīng)上方角膜緣行兩針可拆除縫線，可吸收縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜。

1.4 觀察指標(biāo)及隨訪內(nèi)容

（1）青光眼病程及抗青光眼用藥情況；（2）裸眼和矯正視力（BCVA）；(3)Goldmann 眼壓計眼壓；（4）房角鏡檢查，記錄房角粘連范圍（精確到半個鐘點）；（6）白內(nèi)障檢查：包括A 超、B 超、角膜曲率。術(shù)后隨訪時間為：術(shù)后1天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月、8 個月、12 個月、15 個月。

1.5 判效指標(biāo)

治療青光眼成功率：（1）成功：最終眼壓≤21mmHg，不用降眼壓藥物；（2）條件成功：最終眼壓≤21mmHg 用降眼壓藥物；（3）失?。壕植坑媒笛蹓核幬?，最終眼壓＞21 mmHg 需要再行抗青光眼手術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS18.5 統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 視力

兩組術(shù)前視力相差不大，都無大于0.6的患者，兩組術(shù)后視力較術(shù)前提高兩行者,Phaco+IOL組占89%,PhacoTrab +IOL組占75%。

2.2 眼壓及降眼壓藥物情況

Phaco+IOL組術(shù)前眼壓32.3±12.4mmHg，術(shù)前和全身局部降眼壓藥2～3 種，術(shù)后眼壓12.1±3.8mmHg,有2 眼需輔助1 種局部降眼壓藥，術(shù)前后眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；PhacoTrab +IOL組術(shù)前眼壓38.9±11.4mmHg，術(shù)前或全身局部用降眼壓藥平均3～4 種，術(shù)后眼壓14.9±3.0mmHg，有1眼需輔助1 種局部降眼壓藥，術(shù)前后眼壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

2.3 前房角鏡觀察房角

兩組均較術(shù)前明顯加寬，部分粘連房角重新開放。

2.4 并發(fā)癥

兩組術(shù)中均未發(fā)生晶體后囊膜破破裂，玻璃體溢出等情況；Phaco+IOL組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥少，前房反應(yīng)輕；PhacoTrab +IOL組術(shù)后1例角膜水腫,給予對癥處理1d 后恢復(fù)；2例前房積血，在術(shù)后2d 內(nèi)吸收；1例房水炎癥細(xì)胞反應(yīng)。

3 討論

本文采用非隨機(jī)臨床對照研究方法，主要著眼于不同適應(yīng)癥對原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障治療的臨床療效；研究結(jié)果表明，二種手術(shù)方式均能很好地控制眼壓，加深前房深度甚至使部分粘連房角重新開放；兩組術(shù)后視力較術(shù)前提高者分別占89%和75%。

我國是世界上原發(fā)性閉角型青光眼患者最多的國家，它和白內(nèi)障都是年齡相關(guān)性眼病，且相互影響。閉角型青光眼的發(fā)生，除了由于眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常，如小角膜、淺前房、窄房角、短眼軸等，晶狀體因素也是引起眼壓升高的重要原因[4]。對于單純晶狀體因素導(dǎo)致的閉角型青光眼或前房角NI～NII的患者，通過解除晶狀體因素可從發(fā)病機(jī)制上有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生和發(fā)展；單行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)不但能夠有效地降低眼壓，加深前房、開放房角，恢復(fù)患者的視功能，減少治療青光眼的用藥，在Phaco+IOL組中，均是房角粘連范圍較小的患者（前房角寬度NI～NII），結(jié)合術(shù)中粘彈劑分離術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)的粘連部分房角，很好地加深了前房深度甚至使部分粘連房角重新開放，在有效提高視力的同時也控制了眼壓，并應(yīng)用一種降眼壓藥物，手術(shù)3d 后所有20 眼眼壓全部下降至正常范圍。

青光眼合并白內(nèi)障患者的手術(shù)選擇應(yīng)由多種因素決定，盡管單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對眼壓控制或控制稍差的青光眼患者是最佳的方案，但這種疾病具有進(jìn)展性，對房角粘連范圍較大的患者，對不能耐受藥物治療，強(qiáng)烈排斥藥物，需要長期應(yīng)用類固醇藥物，因疾病進(jìn)展影響固視或者目標(biāo)眼壓值很低的患者，選擇聯(lián)合手術(shù)更佳；小梁切除術(shù)是聯(lián)合手術(shù)的首選[5]，因為其降低眼壓的效果和潛力經(jīng)過臨床驗證是可靠的，該手術(shù)效果相對可預(yù)測，手術(shù)時間短，方法簡便，切口小，可以通過單一的鞏膜切口完成手術(shù)操作，術(shù)后虹膜平面后移，中央前房深度明顯增加，前房角開放，同時還可減少術(shù)后淺前房、反應(yīng)性炎癥和瞳孔阻滯等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。這樣兩種術(shù)式聯(lián)合治療，不僅可以減少青光眼術(shù)后淺前房的并發(fā)癥，有效提高了視力，控制了眼壓，也避免了分次手術(shù)給患者帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組9例（10 眼）均為房角關(guān)閉大于1/2的進(jìn)展期及晚期閉角型青光眼合并不同程度的晶體混濁，術(shù)后前房深度較術(shù)前明顯加深，前房角不同程度的開放和增寬，部分粘連的前房角重新開放，眼壓顯著降低，術(shù)后6 個月功能性濾過泡達(dá)8 眼（80.00%）,眼壓在14mmHg 以下者4 眼（40%），14～20mmHg 者5眼（50%），21～24mmHg 者1 眼（10%），只需加用1種藥物滴眼即可控制在20mmHG 以下。

我們認(rèn)為對于青光眼合并白內(nèi)障的患者，術(shù)前詳細(xì)檢查，分析評估視功能，根據(jù)每個患者的病情，嚴(yán)格掌握白內(nèi)障與青光眼聯(lián)合手術(shù)的適應(yīng)癥的同時，并根據(jù)醫(yī)生所掌握的不同手術(shù)方式的熟練程度及醫(yī)療條件等綜合因素來決定手術(shù)方式。超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶體植入是一種可供選擇的安全有效的手術(shù)方法，能有效提高視力與降低眼壓，無術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；小梁切除術(shù)聯(lián)合超聲乳化術(shù)則需要患者的眼壓情況控制良好，掌握手術(shù)時機(jī)，操作相對復(fù)雜，難度相對較大，但也能取得較好的臨床療效和預(yù)后。

[1]張秀蘭,葛堅，蔡小于等.三種手術(shù)方式治療原發(fā)性閉角型青光眼初步療效比較研究.中國實用眼科雜志，2006，24：699～701

[2]Bayer,A,et al.Two-site phacotrabeculectomy versus bimanual microincision cataract surgery combined with trabeculectomy.Eur J Ophthalmol,2009,19(1)：46～54

[3]岳艷菊，等.小切口白內(nèi)障手術(shù)治療閉角型青光眼的探討.中國實用眼科雜志，2010,28：61～66

[4]吳晉輝，付清，柳林.超聲乳化治療閉角型青光眼的現(xiàn)狀及爭議性問題[J].中國實用眼科雜志，2007，25（8）：819～822

[5]Buys YM,Chipman ML,Zack B,et al.Prospective randomized comparison of one-versus two-site phacotrabeculectomy two-year results.Ophthalmology,2008,115 (7)：1130～1133