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    免疫功能改變對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響

    2013-09-11 08:42:44孟啟勇向鏡芬
    關(guān)鍵詞:免疫抑制存活亞群

    孟啟勇,向鏡芬

    (清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東 清遠(yuǎn) 511500)

    膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,主要以器官功能損害為特征,其死亡率高,預(yù)后差[1]。雖然近年來(lái),如美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)針對(duì)膿毒癥制定了一整套早期診斷和治療的方案,且抗感染治療及器官功能支持技術(shù)也不斷進(jìn)步,但膿毒癥的發(fā)病率及死亡率仍然居高不下。近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為膿毒癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的一個(gè)復(fù)雜病理過(guò)程,免疫抑制包括外周淋巴細(xì)胞減少、CD4 細(xì)胞百分率減少、HLA-DR 減少等[2]。因此膿毒癥患者免疫功能的狀態(tài)與膿毒癥的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān),已有國(guó)外學(xué)者嘗試通過(guò)監(jiān)測(cè)免疫功能評(píng)估患者預(yù)后。本研究針對(duì)2012年以來(lái),本院ICU 收治的膿毒癥患者,分析不同免疫功能狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系,希望為探尋合理的免疫調(diào)理治療提供有力的理論依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2012年1月至2012年12月在本院ICU住院治療的膿毒癥患者90例,在患者或監(jiān)護(hù)人知情同意情況下,入選該研究。評(píng)價(jià)分析時(shí),根據(jù)患者最終轉(zhuǎn)歸情況,將患者分為存活組和死亡組。

    患者入選標(biāo)準(zhǔn):所有患者符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]:患者已明確或疑似的感染(由微生物引發(fā)的病理過(guò)程),并伴有下列某些征象,包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、組織灌流參數(shù)等。

    所有患者均排除有嚴(yán)重原發(fā)心肝腎等器官功能障礙者;排除入院前2 周使用糖皮質(zhì)激素或其他可能影響患者免疫功能的治療的患者。兩組患者年齡性別等一般情況及原發(fā)病等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(P>0.05),詳見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者年齡、性別及原發(fā)疾病比較

    1.2 治療方法

    兩組患者治療方法均嚴(yán)格按照2008年" 拯救膿毒癥戰(zhàn)役"(SSC)會(huì)議制定的膿毒癥治療指南[5]:(1)容量復(fù)蘇:動(dòng)脈血壓的復(fù)蘇目標(biāo):平均動(dòng)脈壓(MAP)均達(dá)到65~70 mmHg,中心靜脈壓(CVP)8~12 mmHg,尿量≥0.5mL/kg/h;(2)血管活性藥物的應(yīng)用:如果再充分?jǐn)U容后MAP 仍未達(dá)到目標(biāo)值(或正常值),就應(yīng)考慮應(yīng)用血管收縮藥物;(3)抗生素治療:在1 小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療;(4)機(jī)械通氣:中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%,混合靜脈氧飽和度(SvO2)≥65%。

    1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

    所有患者于入院時(shí)及治療第4天監(jiān)測(cè)CD3、CD4、CD8、CD4/CD 8 及HLA-DR的百分率。采用美國(guó)Backman coulter 公司流式細(xì)胞分析儀進(jìn)行測(cè)定。所采用CD3、CD4、CD8 及HLA-DR 抗體均為美國(guó)Beton-Dickinson 公司出品。

    對(duì)所有患者自入院起即連續(xù)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分。

    1.4 質(zhì)控條件

    光譜范圍:525~700WM,溫度2~8℃,波長(zhǎng)488NM,變異系數(shù)≤2%。

    參考值[2]:CD3:61.1%~77%;CD4:25.8%~41.6%;CD8:18.1%~29.6%;CD4/CD8:1.57-2.93 ;HLA-DR :30%~45%。

    血標(biāo)本必須在抽取后24 小時(shí)內(nèi)上機(jī)檢測(cè),且抽取后應(yīng)避免過(guò)度震蕩,導(dǎo)致細(xì)胞破壞影響結(jié)果。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn),P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

    存活組APACHEⅡ評(píng)分隨著治療進(jìn)展,呈現(xiàn)下降趨勢(shì),D7 評(píng)分低于D1(P<0.05);死亡組APACHEⅡ評(píng)分并未隨治療進(jìn)展而下降,且死亡組評(píng)分一直明顯高于存活組(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

    2.2 兩組患者SOFA 評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

    存活組SOFA 評(píng)分隨著治療進(jìn)展,呈現(xiàn)下降趨勢(shì),D7 評(píng)分低于D1(P<0.05);死亡組SOFA 評(píng)分并未隨治療進(jìn)展而下降,且死亡組評(píng)分一直明顯高于存活組(P<0.05),詳見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者SOFA 評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

    2.3 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群的比較

    入院時(shí)存活組及死亡組T 淋巴細(xì)胞亞群比例未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其中,詳見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群的比較

    2.4 免疫功能與APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分的相關(guān)性

    經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析,CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR比例與APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。

    3 討論

    前文中已經(jīng)提到膿毒癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的病理過(guò)程,而免疫功能的紊亂主要由淋巴細(xì)胞凋亡引起,這種抑制以T 淋巴細(xì)胞功能抑制尤為突出。如有研究報(bào)道,膿毒癥時(shí),細(xì)胞免疫抑制主要表現(xiàn)為CD4/CD8 比值的下降[6]。而Yoshida[7]等研究則發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者HLA-DR表達(dá)異常減少,且HLA-DR 長(zhǎng)期處于低水平的患者預(yù)后極差。國(guó)內(nèi)林洪遠(yuǎn)等人通過(guò)測(cè)定HLA-DR 監(jiān)測(cè)患者免疫功能,并定義HLA-DR<30%為存在免疫抑制,并給予免疫調(diào)理治療[8-11],取得一定療效。

    目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較多的為CD3、CD4 及CD4/CD8 比例的變化反應(yīng)了患者存在嚴(yán)重的免疫功能紊亂且與預(yù)后相關(guān)。而HLA-DR 是單核吞噬細(xì)胞表面的抗原,HLA-DR 如表達(dá)減少或抗原呈提受阻,機(jī)體則無(wú)法產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答,其對(duì)特異性免疫和非特異性免疫均有十分重要的作用。因此本研究選取CD3、CD4、CD4/CD8 比例及HLA-DR作為研究對(duì)象,觀察不同預(yù)后膿毒癥患者中,免疫功能與預(yù)后的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)存活及死亡膿毒癥患者均存在CD4/CD8 比例及HLA-DR的降低,說(shuō)明膿毒癥患者存在免疫抑制情況。而通過(guò)治療,存活組患者CD3、CD4 比例上升,CD4/CD8 比例明顯上升說(shuō)明T 淋巴細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)免疫功能得到恢復(fù),而HLA-DR 比例也由28.05%左右上升到38.85%左右的正常值,提示由單核細(xì)胞誘導(dǎo)的特異性及非特異性T 淋巴細(xì)胞活性得到恢復(fù)。Volk 等研究中發(fā)現(xiàn)HLA-DR<30%持續(xù)超過(guò)5天的外科手術(shù)患者生存率低于12%,本研究中,死亡組患者入院時(shí)HLA-DR 低于30%,經(jīng)過(guò)治療仍無(wú)改善而繼續(xù)降低D4 為22.09±1.03,而存活組經(jīng)過(guò)治療后,均恢復(fù)正常達(dá)到38.85±1.56 提示HLA-DR 可作為評(píng)測(cè)免疫功能并預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo),與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[8-11]。

    APACHEⅡ評(píng)分量化的反應(yīng)患者的疾病狀態(tài),與疾病的嚴(yán)重程度正相關(guān)。而序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)則描述了器官功能不全或衰竭的發(fā)展過(guò)程,可用于患者預(yù)后的預(yù)測(cè),兩種評(píng)分均是評(píng)分越高,患者預(yù)后越差。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果為膿毒癥患者CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR 比例 與APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。提示膿毒癥患者免疫功能降低(免疫抑制)將導(dǎo)致APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分升高,MODS 出現(xiàn),最終走向死亡。

    筆者認(rèn)為,通過(guò)監(jiān)測(cè)CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR 比例可較好反應(yīng)膿毒癥患者免疫功能抑制情況,對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)有著較好的評(píng)估作用,雖然目前尚不能根據(jù)免疫功能監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行免疫調(diào)理治療,相信經(jīng)過(guò)治療手段的改進(jìn),免疫調(diào)理治療可能成為膿毒癥治療突破的手段。

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