《傷寒雜病論》下利證辨治分析

儀 凡，張根明，王詩源，湯繼芹*

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355）

下利，證名。漢唐時期泄瀉與痢疾混為“下利”，宋代《丹臺玉案》描述：“泄者如水瀉也，勢尤舒緩；瀉者勢似直下”，將泄瀉與痢疾做了區(qū)分，泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至泄如水樣為主證的病證，《內(nèi)經(jīng)》又稱之為“洞泄”“濡泄”“飧泄”；痢疾以痢下赤白膿血，腹痛，里急后重為臨床特征?！秱摗泛汀督饏T要略》之下利，既包括泄瀉，又包括痢疾。

下利是中醫(yī)臨床的常見病證，《傷寒論》中關(guān)于下利的條文有84條，約占全書條文的1/5，其中有明確用方的條文42條，涉及方劑32首；《金匱要略》關(guān)于下利條文共計42條（含復方條文），其中明確以下利為用方指征的條文有18條，共14首方（含附方）[1]。廣泛分布于“六經(jīng)病”篇、“霍亂病”篇、“嘔吐噦下利病”篇、“腹?jié)M寒疝宿食病”篇、“痰飲咳嗽病”及“婦人產(chǎn)后病”等篇。下利作為常見癥狀，通過條文解讀仲景病位、病性、病勢辨治思路，對指導臨床辨證和用藥臨床選方有重要意義。

1 辨病位

1.1 太陽病-桂枝人參湯 太陽主一身之表，風寒之邪外束肌表，不得外解則往往內(nèi)迫陽明，影響大腸傳導功能而導致下利。條文103條“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”。太陽表證，屢用攻下，致表證不解而脾氣大傷。脾陽受損，運化失司，寒濕中阻，氣機痞塞，因見“利下不止，心下痞硬”之證，這種既有太陽表證，又有下利的病癥，稱為“協(xié)熱利”，桂枝人參湯即為理中湯加桂枝，重在溫中散寒，桂枝后下，意在解表，全方有表里雙解之功。

1.2 陽明病-大承氣湯 條文242條“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，“大便乍難乍易”為燥屎內(nèi)結(jié)，諸臟救燥，輸津于腸，津液旁流所致，即所謂“熱結(jié)旁流”?！稖匾哒摗ご蟊恪分姓f：“熱結(jié)旁流者，以胃家實，內(nèi)熱壅閉，先大便閉結(jié)，續(xù)得下利，純臭水，全然無糞，日三四度，或十數(shù)度，宜大承氣湯，得結(jié)糞而利止；服湯不得結(jié)糞，仍下利并臭水，及所進湯藥，因大腸邪勝，失其傳送之職，知邪猶在也，病必不減，宜下之”。方用大承氣湯通因通用，蕩滌邪熱。

1.3 少陽病-大柴胡湯 少陽屬膽，膽熱熾盛干犯胃腸，逼液下趨亦能致利，條文165條“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”，程郊倩云：“心中痞硬，嘔吐而下利，較之心腹濡軟，嘔吐而下利為里虛者不同……大柴胡湯雖屬攻劑，然實管領(lǐng)表里上中之邪，總以中焦為出路，則攻中自寓和解之義，主之是為合法”，少陽兼里實之證，以大柴胡湯和解少陽，通下里實尤為適宜。

1.4 太陰病-四逆湯 條文273“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”。《素問·陰陽應象大論》有：“濕盛則濡泄”，太陰下利為脾陽虛衰，寒濕內(nèi)盛之患，治療當以溫中散寒，健脾燥濕為主，正如條文277條所言“當溫之，宜服四逆輩”，“四逆輩”非具體方藥，即用四逆湯一類的方劑。方有執(zhí)謂：“自利不渴，濕勝也，太陰濕土，故曰有寒，四逆之輩皆能燠土以燥濕，故曰溫之也”，值得注意的是，腎陽為一身元陽之本，生化脾土，下利日久，當脾陽虛發(fā)展為腎陽虛，就不能局限于溫脾陽，而應脾腎雙溫，應根據(jù)病情變化靈活選用。

1.5 少陰病-白通湯 少陰病下利，有寒熱之分。包括以白通湯為例，少陰寒化證下利和以豬苓湯為例的少陰熱化證下利以及少陰病類似證下利。條文314“少陰病，下利，白通湯主之”，此下利屬腎陽虛衰，虛陽下陷，關(guān)門不固導致的，伴有下墜滑脫性質(zhì)的下利，應在回陽救逆，通陽舉陷的基礎上止利。少陰熱化證也可致下利，病入少陰邪從熱化，陰虛火旺逼液下趨導致下利。如條文319豬苓湯證：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”，類似證辨證是仲師最常用的辨證方法，條文309：“少陰病，吐利，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之”，此為少陰病疑似證。此處下利是由于中陽虛衰，胃寒生濁，清濁相干，升降失司所致。本證的吐利，厥逆均屬少陰病常見癥，齊魯傷寒名家姜建國教授認為，仲師把這種非屬少陰病的病列入少陰寒化證之中，以資鑒別，目的是強化少陰病的辨證[2]。

1.6 厥陰病-四逆散，白頭翁湯，烏梅丸 厥陰屬肝，多肝胃疾患，故下利―癥亦較常見。但厥陰本身寒熱具備，其證較為復雜，多為上熱下寒下利證。包括以四逆散為例的氣郁下利：第318條“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或瀉利下重者，四逆散主之”。本條文雖說以少陰冠名，卻不同于陽虛陰盛證，而是氣機郁滯，不能內(nèi)達四肢所致?？马嵅J為，此處“泄利下重”應放在“少陰病，四逆”之后，而不應該列為或然證，可作參考。治以四逆散舒肝和胃，透達郁陽。后世謂“調(diào)氣而后重自除”[3]，還見以白頭翁湯為例的厥陰熱利：厥陰下利，多屬熱利，條文371“熱利下重者，白頭翁湯主之”，此處“熱利”當屬痢疾，程郊倩云：“下重者，厥陰經(jīng)邪熱下于大腸間，肝性急迫，邪熱甚則氣機壅塞，其惡濁之物，急欲出而不得，故下重也”[4]，下利膿血與里急后重為厥陰熱利證的兩大特點，為肝失疏泄所致，其利當有下利膿血，紅多白少，或純下鮮血，治療應清肝泄熱，解毒止利，方用白頭翁湯。此外，還包括以烏梅丸為例的厥陰久利：條文338條“蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利”久利為慢性長期泄利，不但可出現(xiàn)氣血雙虛，且易致陰陽紊亂，寒熱錯雜，烏梅丸不僅可以治療蛔厥，因為其溫清并用，對于寒熱不調(diào)之久利也有很好療效[5]。

1.7 兩經(jīng)合病 合病是指兩經(jīng)或三經(jīng)的病證同時發(fā)生，無先后次第之分者。主要從太陽與陽明合病，太陽與陽明合病，陽明與少陽合病幾個方面分析。

太陽與陽明合病，太陽為主 條文32條“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之”，太陽與陽明同時受邪，相合為病，太陽主表，陽明主里，表邪不解，郁悶過重，內(nèi)迫陽明，大腸傳導失司而致下利，其利當有水糞雜下，無惡臭及肛門灼熱等，屬表里同病，且以表病為先因，為病本，治療重點解太陽之邪，表解則里自和而利止，下利，乃大腸之病，解表藥開提肺氣，肺又為水上之源，肺宣發(fā)則津液升，肺氣調(diào)則大腸和，故下利必止，此亦稱為“逆流挽舟”之法[6]。葛根有升陽和胃止利之用，故有汗無汗均可用于下利的治療。太陽與陽明合病，陽明為主 條文34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。桂枝湯證誤用下法不僅表熱未解，反而導致邪熱內(nèi)迫大腸，引起急性熱利，其利當有暴注下迫，糞便臭穢難聞，伴肛門灼熱，小便溲赤等熱證或兼表證，治當用葛根黃芩黃連湯清熱止利，兼解表邪。后世常以此方治療泄瀉病實證，以濕熱阻滯為主要病機，以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn)或見發(fā)熱等。陳潮祖教授將此方劑列為治療脾胃病類方，以中焦氣機失調(diào)、清陽不升為主要病機，以治療泄瀉為主的方劑[7]。

1.8 太陽與少陽合病 條文172“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。太陽所主膚表發(fā)熱，同時少陽膽火內(nèi)郁[8]，故稱太少合病。病機以少陽為重點，下利是少陽郁火內(nèi)迫陽明，下趨大腸的表現(xiàn)，其利當有大便臭穢，腹痛后重，肛門灼熱，發(fā)熱口苦，煩渴尿赤，舌紅苔黃，脈弦等證，用黃芩湯清熱堅陰止利。黃芩苦寒清少陽郁熱以止利；芍藥酸苦微咸，堅陰止利；甘草、大棗益氣和中。本方是治療熱利的祖方，清代汪昂稱之為“為萬世治痢之祖”[9]。

1.9 陽明與少陽合病 條文256條云：“陽明少陽合病，必下利，其脈不負者，為順也。負也，失也，互相克賊，名；為負也。脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯”。少陰熱化傷陰，燥實內(nèi)結(jié)，逼迫胃中津液下迫，其表現(xiàn)為“自利清水，色青純，口干燥”，《素問·至真要大論》說：“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因”，故以大承氣湯急下存陰，以免腎陰有涸竭。成無己云：“太陽陽明合病下利在表當與葛根湯；陽明少陽合病，下利在里，可與大承氣湯；太陽陽明合病，下利在半表半里，非汗下所宜，故以黃芩湯和解之”。

2 辨病性

2.1 辨寒熱 下利有寒熱之分，根據(jù)利下之物的性質(zhì)以及結(jié)合全身表現(xiàn)不難辨別，下利病性的寒熱之別，在《傷寒論》少陰病篇尤為突出，包括以白通湯為例少陰寒化證下利和以豬苓湯為例的少陰熱化證下利以及少陰病類似證下利等，少陰下利在前面下利的病性分析中已經(jīng)論述，故此處不再多加贅述。此外，《金匱要略》“嘔吐噦下利病”篇條文42“下利便膿血者，桃花湯主之”，論述虛寒下利便膿血的證治，氣血虛陷，中陽大傷，滑脫失禁則見下利膿血，癥見膿血混雜，赤白相間，血色紫黯，伴見神疲乏力，食少，四肢不溫，腹痛隱隱等全身寒象表現(xiàn)。

“嘔吐噦下利病”篇28條“下利，脈數(shù)，有溫熱汗出，今自愈；設不瘥，必清膿血，以有熱故也”，此條下利出現(xiàn)便膿血，為邪熱損傷腸道脈絡，甚至熱陷血分所致，兼有脈數(shù)、口渴喜冷飲等全身熱象表現(xiàn)，治療同前面所講的濕熱痢，46條“下利肺痛，紫參湯主之”，肺痛，當作腹痛，如程云來謂：“肺痛未詳，或云肺痛當是腹痛”。此為熱利腹痛之證治。肺熱移于大腸而為下利，熱壅大腸則腹痛，故用紫參湯清熱止痛。關(guān)于紫參究竟為何物，《金匱要略指難》描述：根據(jù)《本草綱目》《本草推陳》以及《中藥大辭典》等所載，紫參和拳參科屬相同，功效也基本相同，雖是兩種植物，但可借用[10]。

2.2 辨虛實 下利常能畫龍點睛地揭示疾病的虛實，尤其對于病機繁雜之證，又325條“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當溫其上，灸之”，這里的下利比較特殊，即次數(shù)多量反少，次數(shù)多說明陽氣虛，量反少說明陰血虧，此為少陰病陽虛血少證，乍看似復雜之證，但通過仔細觀察下利情況，不難辨別疾病虛實[11]。

“痰飲咳嗽病”篇條文18“病者脈伏，其人欲自利。利反快，雖利，心下續(xù)堅滿，此為留飲欲去故也，甘遂半夏湯主之”，未經(jīng)攻下而下利，且利后反暢快，為飲邪隨下利外出，是留飲有欲去之勢。“心下續(xù)堅滿”，說明留飲邪實，欲去而未盡，治宜因勢利導，攻逐水飲，方用甘遂半夏湯。應注意的是，本方峻逐飲邪，非平常之劑，宜“頓服”，中病即止。

3 辨病勢

《傷寒雜病論》中下利的有無及輕重為疾病的傳變及預后提供重要參考。

3.1 揭示傳變規(guī)律 《傷寒論》34條“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，今下利不止，此為用藥不當引邪隨藥勢下沉入里，脈促有力，汗出而喘，表未解，而不惡寒，是熱陷陽明所致，即有桂枝之表，亦當治入里之邪，方選葛根黃芩黃連湯；條文163“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”，此為太陽病表邪不去，屢用下法損傷脾陽，運化失司，清陽不升而見利下不止，濁陰不降，氣機阻滯而見“心下痞硬”，太陽表證和太陰里虛寒證兼有，治宜表里兼顧，用桂枝人參湯辛溫解表，溫中止利。下利在此時是判斷疾病傳變?nèi)肜锏闹匾罁?jù)。沈丹彩謂“此與葛根黃連湯同一誤下而利不止之證也，而寒熱各別，虛實對待，可于此互參之。彼因?qū)崯岫们逍?，此因虛邪而從補正[12]；彼得芩、連而喘汗安，此得理中而痞硬解；彼得葛根以升下陷而利上，此藉桂枝以解表邪而利亦止矣”。

3.2 判斷病情預后 《傷寒論》278條“傷寒……至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也”。若因傷寒下利，必在病初即現(xiàn)，今過七八日才現(xiàn)，是邪行經(jīng)盡，腐穢自去，病自然而愈的表現(xiàn)[13]?！督饏T要略·嘔吐噦下利病》篇24條“五臟氣絕于內(nèi)者，利不禁，下甚者，手足不仁”，“五臟氣絕于內(nèi)者”是指臟腑氣衰，五臟之氣虛衰的關(guān)鍵是脾腎氣衰，脾腎氣衰則臟氣不能固守封藏而下利，初期以脾病為主，脾虛失運，清氣下陷，故泄利不禁；久病及腎，腎陽虛衰固攝失職，故下利尤甚；陰液隨利而失，四肢筋脈失其濡養(yǎng)，故手足麻痹不仁。此處的下利程度反映了脾腎虛損的程度，若脾病及腎，則病情加重，預后差。

4 小結(jié)

下利是《傷寒雜病論》中的常見癥狀，《傷寒論》六經(jīng)病均有下利，當辨證論治：太陽下利多為表邪內(nèi)迫，陽明下利為熱結(jié)旁流，少陽下利為膽熱內(nèi)迫，病情較輕，預后較好；三陰下利多正衰邪盛，病情較重，尤以少陰、厥陰嚴重，下利證在病入少陰厥陰之后由于人體陽氣受到損傷，陰寒之邪滯留不去，正不勝邪，往往病情趨于危重之候，《金匱要略》之下利有明顯的虛實寒熱之別，臨床辨證時，要抓住每個方證的根本病機，從病位、病性、病勢的角度分析仲景下利辨治特色，對于臨床下利證鑒別病機，判斷預后，指導治療，具有重要的指導意義，在辨證治療時才可能達到“對方對證者，施用之若神”的效果。