辨證施護(hù)在兒童I型糖尿病中醫(yī)護(hù)理中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)

李宏麗，冷錦紅

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032）

對(duì)于糖尿病群體來(lái)說(shuō)，兒童糖尿病是一個(gè)較為特殊的患病群體，因兒童依從性差的特點(diǎn)，使得其在血糖管理方面與成年人存在顯著差異[1]。其中I型糖尿病是兒童糖尿病中高發(fā)的類型之一，有文獻(xiàn)報(bào)道我國(guó)14歲以下兒童I型糖尿病發(fā)病率為0.6/10萬(wàn)，且該病的病死率高于青少年其他慢性病，因此加強(qiáng)我國(guó)兒童I型糖尿病的診療及長(zhǎng)期護(hù)理方案具有積極意義[2]。本文依據(jù)辨證施護(hù)對(duì)兒童I型糖尿病建立個(gè)性化中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方案，獲得較為滿意療效，現(xiàn)將具體研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 臨床資料

本文選取2015年6月至－2016年6月因明確診斷為I型糖尿病而入院接受治療的兒童患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：按照1999年WHO公布的兒童I型糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在24個(gè)月～14周歲，患兒及家屬同意接受長(zhǎng)期隨訪及護(hù)理干預(yù)方案，并且具備一定的治療及隨訪依從性，所有患者均全面了解治療方案，并簽署知情同意書。剔除標(biāo)準(zhǔn)：家長(zhǎng)不能協(xié)同患者完成護(hù)理干預(yù)方案，長(zhǎng)期依從性較差，因家庭搬遷等原因造成不能進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤隨訪，患兒不配合護(hù)理方案，不能保證研究結(jié)果的有效性。所有納入病例，男性43例，女性41例。年齡分布在24個(gè)月～13歲，平均年齡（8.5±2.3）歲，其中24個(gè)月～3歲8例，4～6歲36例，7～13歲40例，病程在6個(gè)月～5年，平均病程（3.4±1.2）年。其中近三代親屬中具有家族糖尿病病史的有45例。

2 研究方法

2.1 建立護(hù)理健康檔案 建立84例兒童糖尿病護(hù)理健康檔案，檔案基本內(nèi)容包括如下幾個(gè)方面：家庭成員背景、家庭聯(lián)系方式、家庭生活環(huán)境及條件、兒童成長(zhǎng)環(huán)境及平時(shí)生活習(xí)慣，以便未來(lái)跟蹤隨訪。同時(shí)記錄兒童成長(zhǎng)發(fā)育及身高、體重、血糖等基礎(chǔ)生理及生化指標(biāo)。

2.2 對(duì)家長(zhǎng)給予糖尿病護(hù)理健康教育 在患兒住院期間，通過(guò)與家屬進(jìn)行有效的溝通，與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，幫助患兒及家屬建立治療信心。制定科學(xué)合理、通俗易懂的糖尿病護(hù)理健康教育課程，為家屬進(jìn)行醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)科普性宣教，使患兒家屬充分認(rèn)識(shí)到I型糖尿病的疾病發(fā)展過(guò)程、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、及治療方案，使患者及家屬充分認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)期的護(hù)理健康管理能夠有效延遲遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 針對(duì)患兒制定個(gè)性化治療方案 辨證施護(hù)的個(gè)性化治療方案設(shè)計(jì)總體原則。依據(jù)中醫(yī)八綱辨證，從四診（望、聞、問(wèn)、切）對(duì)兒童I型糖尿病進(jìn)行辨證，首先依據(jù)《糖尿病中醫(yī)防治指南》對(duì)消渴證辨證分型，所有病例患兒進(jìn)行體質(zhì)類別[3]。將納入病例分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛三大主要證型[4]。

所有納入病例平均住院時(shí)間為2周，在院期間給予常規(guī)入院臨床治療與護(hù)理干預(yù)?；純撼鲈汉笠罁?jù)辨證施護(hù)理論，為患兒制定個(gè)性化的治療方案，并要求患兒家屬按照治療方案執(zhí)行。設(shè)置1年期的觀察周期，并每月進(jìn)行電話或家庭隨訪以隨時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理方案的落實(shí)的效果。包括如下具體內(nèi)容：1）飲食護(hù)理：按照中國(guó)I型糖尿病診治指南中關(guān)于飲食營(yíng)養(yǎng)的指導(dǎo)意見(jiàn)[5]。每日攝入的食物總量，主食攝入采用4拳計(jì)算法（每日主食控制在患兒自身4個(gè)拳頭大?。?，即每日攝入4個(gè)拳頭大小的面食，或4碗米飯（碗的直徑以患兒雙手拇指與食指環(huán)繞后的面積計(jì)算）。副食攝入總量以覆蓋雙手掌面積大小計(jì)算。確保每日攝入均衡營(yíng)養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)及碳水化物的日常攝入總量。建議每日攝入總熱量如下：兒童全日總熱量（kcal）= 1 000＋年齡×（100～70），其中括號(hào)內(nèi)系數(shù)按照患兒的不同年齡確定，即1～3歲系數(shù)選擇為100、3～6歲系數(shù)選擇為90、7～10歲系數(shù)選擇為80、10歲以上系數(shù)選擇為70。規(guī)范進(jìn)食順序由湯-青菜-肉類的順序進(jìn)食，并以相對(duì)含水量低的食物為主，以延長(zhǎng)食物在胃部停留時(shí)間，進(jìn)以增加在進(jìn)餐后的飽脹感。根據(jù)患兒不同辨證體質(zhì)給予針對(duì)性的食物，如陰虛熱盛者可建議以清淡食物為主，肉食以魚類為主，蔬菜可選擇粗纖維食物如芹菜、白菜、菠菜等，少食辛辣食物。如氣陰兩虛，可選擇以小米、糯米、黃米為主食，配合馬鈴薯、大棗、胡蘿卜、雞肉、魚類等副食。如陰陽(yáng)兩虛可選擇多食五谷雜糧，并在保證日常營(yíng)養(yǎng)攝入均衡的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入山藥等食療藥材。2）運(yùn)動(dòng)護(hù)理：參考2017年《I型糖尿病的運(yùn)動(dòng)管理共識(shí)聲明》[6]制定運(yùn)動(dòng)護(hù)理內(nèi)容。根據(jù)每位患兒運(yùn)動(dòng)前血糖水平制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，以有氧運(yùn)動(dòng)為主。運(yùn)動(dòng)前一定要檢測(cè)血糖水平，并根據(jù)血糖范圍、患者年齡、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)愛(ài)好等，確定具體的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容及運(yùn)動(dòng)時(shí)間。如空腹血糖范圍在7～10 mmol/L的患兒建議每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間為40 min左右，如血糖高于10 mmol/L的患兒，可以酌情增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)內(nèi)容可選擇步行、慢跑、游泳、自行車等運(yùn)動(dòng)方案。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中注意運(yùn)動(dòng)安全，可酌情準(zhǔn)備巧克力等零食，避免在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中誘發(fā)低血糖或饑餓性酮癥。3）藥物護(hù)理：由于I型糖尿病對(duì)于胰島素存在使用依賴，患兒需要長(zhǎng)期注射胰島素以保證血糖控制在理想范圍內(nèi)。因此護(hù)理人員在患兒住院及在家庭隨訪觀察期間，要正確指導(dǎo)家屬幫助患兒正確使用胰島素，在用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)控血糖，避免引起注射后誘發(fā)低血糖。同時(shí)指導(dǎo)家屬做好患兒注射部位的護(hù)理，應(yīng)避免在同一部位重復(fù)注射，以免引起局部炎癥反應(yīng)及皮下脂肪增生，同時(shí)避免同一個(gè)針頭重復(fù)使用的次數(shù)，避免增加針頭折斷風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。4）情志護(hù)理：由于糖尿病治療需要長(zhǎng)期過(guò)程，對(duì)于兒童患者來(lái)說(shuō)一旦確診糖尿病后，其患兒及家庭成員均會(huì)造成一定的心理傷害[7]，患兒及家庭成員易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，如果血糖不能有效控制，常在患兒生長(zhǎng)期，誘發(fā)神經(jīng)認(rèn)知功能障礙加重焦慮、抑郁等心理情緒。因此圍繞中醫(yī)情志理論，建立患兒及家庭成員生活心理治療模型，根據(jù)患兒個(gè)人日常生活習(xí)慣，采用積極鼓勵(lì)的語(yǔ)言或者物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)患兒完成治療方案。同時(shí)通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，不斷強(qiáng)化家庭成員對(duì)患兒疾病治療的信心，使家庭成員能夠給予患者家庭支持，保證患兒在健康的家庭環(huán)境中成長(zhǎng)。

2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 待1年觀察期結(jié)束后，統(tǒng)計(jì)所有病例干預(yù)前、后的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、急性酮癥酸中毒發(fā)作次數(shù)等指標(biāo)。并以空腹血糖5.0～8.0 mmol/L、餐后2 h血糖8.0～10.0 mmol/L、糖化血紅蛋白＜8.5%為血糖控制達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)干預(yù)前后血糖控制達(dá)標(biāo)率。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有觀察指標(biāo)均利用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)（P＜0.05）具有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、急性酮癥酸中毒發(fā)作次數(shù)等指標(biāo)，在干預(yù)前后的比較（見(jiàn)表1），結(jié)果顯示干預(yù)后，患兒各項(xiàng)指標(biāo)均較干預(yù)前有所改善，各項(xiàng)指標(biāo)組間比較具有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s ，n=84）

表1 干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較（±s ，n=84）

注：與干預(yù)前比較，# P＜0.05

空腹血糖/（mmol/L） 餐后2 h血糖/（mmol/L） 糖化血紅蛋白/% 急性酮癥酸中毒發(fā)作次數(shù)/（次/例）干預(yù)前 9.74±1.14 13.41±2.19 10.48±1.87 3.12±0.87干預(yù)后 7.14±1.25# 10.28±1.54# 8.42±1.27# 0.91±0.77#

3.2 干預(yù)前后血糖控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較 分析干預(yù)前后患兒的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白的改善情況，兩種生化指標(biāo)在干預(yù)后期達(dá)標(biāo)率（見(jiàn)表2），結(jié)果顯示干預(yù)后患兒的血糖控制達(dá)標(biāo)率均較干預(yù)前有所提高，具有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 干預(yù)前后血糖控制指標(biāo)達(dá)標(biāo)率比較（n=84） %

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為兒童I型糖尿病是目前臨床上最為常見(jiàn)的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。其主要病理機(jī)制是由于胰腺β細(xì)胞損傷或功能不足，進(jìn)而引起的機(jī)體胰島素分泌不足的自身免疫性疾病。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，地區(qū)、性別、年齡、生活條件、家族遺傳史、環(huán)境氣候等差異化特點(diǎn)使得不同地區(qū)兒童I型糖尿病的發(fā)病存在顯著性差異[8]。由于兒童I型糖尿病起到較為隱匿，使得家長(zhǎng)重視程度不夠，造成早期診斷困難，患兒常多以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)入院，對(duì)長(zhǎng)期治療造成了一定困難[9]。

兒童I型糖尿病治療的目標(biāo)是控制血糖在最佳范圍，以延緩或防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥。傳統(tǒng)規(guī)范的糖尿病治療方案多以應(yīng)用胰島素、監(jiān)測(cè)血糖、適度運(yùn)動(dòng)、控制飲食和糖尿病知識(shí)宣教五種治療手段入手，臨床上稱之為“五駕馬車綜合治療手段”[10]。然而在治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員常面臨用藥后低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的挑戰(zhàn)。兒童與成人比較存在如下生理差異：年齡小，存在認(rèn)知能力較差，處于生長(zhǎng)發(fā)育期，日常活動(dòng)量相對(duì)較大。因此在長(zhǎng)期治療過(guò)程中更應(yīng)注重綜合管理規(guī)范。要避免僅重視治療，輕視飲食與運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)血糖不規(guī)范，診療指南及宣教不科學(xué)等問(wèn)題。

中醫(yī)理論認(rèn)為糖尿病歸于“消渴證”范疇。其病因病機(jī)主要是：素體陰虛，飲食不節(jié)，情志失調(diào)等情況引起的陰虛燥熱癥[11]。對(duì)機(jī)體進(jìn)行體質(zhì)辨證是中醫(yī)理論中的特色。早在2009版“中醫(yī)體質(zhì)分類與判定”的標(biāo)準(zhǔn)分型中就將人體分為了九大體質(zhì)類型[12]。相關(guān)研究指出糖尿病的中醫(yī)體質(zhì)也存在顯著的差異[13]，這對(duì)臨床診療具有重要的指導(dǎo)意義[14]。而辨證施護(hù)，是在中醫(yī)辨證理論基礎(chǔ)上形成的，其核心是四診八鋼辨證[15]。辨證論治是中醫(yī)精神實(shí)質(zhì)，辨證施護(hù)則是中醫(yī)對(duì)疾病的一種特殊的研究和護(hù)理方法。強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀念，注重飲食、運(yùn)動(dòng)、情志在疾病康復(fù)中的作用。這與西醫(yī)治療糖尿病的綜合治療方案相一致。

依據(jù)中醫(yī)護(hù)理特色，從辨證施護(hù)理論出發(fā)，建立規(guī)范的臨床診治護(hù)理方案。其中從辨證患兒體質(zhì)出發(fā)，確定不同體質(zhì)患兒的個(gè)性化治療方案，通過(guò)規(guī)范藥物治療的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)血糖的監(jiān)控，從體質(zhì)辨證出發(fā)針對(duì)性給予營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)支持。規(guī)范胰島素使用能夠直接控制血糖，通過(guò)規(guī)范管理能夠有效降低用藥后低血糖或酮癥酸中毒的發(fā)生[16-17]。科學(xué)營(yíng)養(yǎng)支持能夠改善患者低血糖癥發(fā)生，改善血糖波動(dòng)狀況[18-19]?？茖W(xué)規(guī)范的血糖監(jiān)控能夠評(píng)估和保護(hù)β細(xì)胞功能，為臨床診療提供依據(jù)[20-21]。有氧運(yùn)動(dòng)能夠促進(jìn)新陳代謝，減少糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，控制血糖，提高患者的生活質(zhì)量[22-23]。

通過(guò)隨訪1年結(jié)果證明，在注重辨證施護(hù)的同時(shí)，充分發(fā)揮家庭功能對(duì)患兒進(jìn)行自我管理具有一定的相關(guān)性，提高家庭成員的監(jiān)護(hù)功能有利于改善患兒的自我管理行為，促進(jìn)血糖達(dá)標(biāo)率[24]。分析結(jié)果顯示，通過(guò)家庭成員的監(jiān)護(hù)在觀察期結(jié)束后患兒空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白指標(biāo)達(dá)標(biāo)率均高于干預(yù)前。說(shuō)明通過(guò)建立健康檔案，督促家庭成員發(fā)揮監(jiān)督作用，從指導(dǎo)患兒用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等方面能夠改善血糖控制指標(biāo)。 建議醫(yī)護(hù)人員在患兒住院期間注重藥物對(duì)血糖控制的同時(shí)，重視遠(yuǎn)期家庭監(jiān)護(hù)的作用，從辨證施護(hù)的角度為患兒及家庭建立有效的個(gè)性化護(hù)理檔案，對(duì)改善患兒血糖指標(biāo)，延緩并發(fā)癥有顯著療效。