外科手術(shù)聯(lián)合多種干預(yù)措施治療重癥心臟瓣膜病1例

李 丹 王天策 朱志成 許日昊 鄭曉梅 柳克祥

(吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院心血管外科，吉林 長春 130041)

心臟瓣膜病是我國一種常見的心臟病，病因主要包括先天性畸形、風(fēng)濕熱、感染、黏液變性、退行性改變、缺血性壞死和創(chuàng)傷等，既可引起單個瓣膜病變，也可累及多個瓣膜。心臟瓣膜病多呈慢性進(jìn)程，病變早期可無臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)心律失常、心衰或血栓栓塞時可引起相應(yīng)的臨床癥狀；也可因急性缺血壞死、急性感染性心內(nèi)膜炎等而急性發(fā)作，表現(xiàn)出急性肺水腫等。重癥心臟瓣膜病患者病情重，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多，遠(yuǎn)期存活率低〔1〕。本文觀察外科手術(shù)治療的重癥心臟瓣膜病患者針對術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥采取的干預(yù)措施。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因陣發(fā)性胸悶、氣短15 d，加重7 d入院。入院時查體：雙肺呼吸音粗，右肺下部可聞及少量濕啰音。心界向左擴(kuò)大，心率90次/min，節(jié)律規(guī)整，心音正常，A2

2 討 論

重癥心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕：(1)心功能Ⅳ級；(2)心胸比≥0.70；(3)左室功能嚴(yán)重障礙，左室舒張末徑(LVEDD)≥70 mm或左室舒張末容積指數(shù)(LVEDVL)≤60 ml/m2；(4)重度肺動脈高壓，肺動脈平均壓≥7.98 kPa；(5)EF≤0.4；(6)急癥換瓣或二次手術(shù)；(7)雙瓣膜置換；(8)同期合并冠狀動脈病變或其他畸形；符合其中兩條或以上者為重癥心臟瓣膜病。本例患者為急性感染性心內(nèi)膜炎所致重癥心臟瓣膜病，術(shù)前心功能已達(dá)Ⅳ級，術(shù)中同時接受二尖瓣置換術(shù)、主動脈瓣置換術(shù)和三尖瓣成形術(shù)，故符合重癥心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥心臟瓣膜病常見的手術(shù)并發(fā)癥包括：低心排綜合征、急性腎損傷、肺部感染、MODS、上消化道出血、腦梗死、室顫、二次開胸和切口感染等。該患在術(shù)后治療過程中出現(xiàn)了低心排綜合征、急性腎損傷、MODS、三度房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等并發(fā)癥。俞曉立等〔3〕認(rèn)為重癥心臟瓣膜病除注意外科處理技巧外，同時還應(yīng)加強圍術(shù)期處理，選擇好手術(shù)時機，術(shù)前注重改善心功能，加強營養(yǎng)支持，才能改善療效、降低手術(shù)死亡率。感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率近年來呈逐年上升趨勢，常見的病原體有細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等)，主要引起瓣膜穿孔、撕裂甚至毀損；治療上除給予抗生素抗感染外，對內(nèi)科治療無效，進(jìn)行性心衰和伴有綠膿桿菌或真菌感染者常須外科手術(shù)。鑒于該患者存在感染性心內(nèi)膜炎，故而給予積極的抗感染治療，抗生素的選擇首先根據(jù)感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)特點選擇藥物，待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報后給予針對性治療。該患者病情進(jìn)展迅速，心衰進(jìn)行性加重，給予內(nèi)科保守治療效果不佳，故選擇外科手術(shù)治療。因患者術(shù)后出現(xiàn)一些并發(fā)癥，故除給予藥物治療外，還利用一些先進(jìn)的設(shè)備加以聯(lián)合干預(yù)治療，最終患者得以痊愈。

低心排綜合征是心臟外科術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可引起全身組織器官灌注不足、氧供及氧需失衡，造成器官功能損害，嚴(yán)重時可導(dǎo)致MODS〔4〕，是死亡的主要危險因素〔5〕。因此，及時有效地糾正術(shù)后低心排至關(guān)重要。傳統(tǒng)治療方法主要是調(diào)整左心室功能，一般采用正性肌力藥與血管擴(kuò)張藥或聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)，增加心排血量和組織灌注以改善心功能；但有些患者即使應(yīng)用了大劑量血管活性藥或IABP，仍不能有效糾正低心排。

ECMO是體外循環(huán)(CPB)技術(shù)范圍的擴(kuò)大和延伸，其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動脈(V-A ECMO)或靜脈(V-V ECMO)系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用。V-A ECMO可增加組織灌注，減輕心臟做功，減少血管活性藥物和強心劑的使用。術(shù)后心衰是ECMO最常見的適應(yīng)證，其他包括急性心肌梗死、心跳驟停、爆發(fā)性心肌炎、移植術(shù)后原發(fā)性供心功能不全和產(chǎn)后心肌病(PPCM)〔6〕。本例患者CPB停機后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，考慮存在術(shù)后低心排綜合征，故而給予V-A ECMO治療。國外學(xué)者指出，如果接受ECMO支持治療的時間超過1 w心臟仍不能恢復(fù)，可能需要長期支持設(shè)備加以輔助〔7〕。本研究認(rèn)為ECMO支持對于CPB心臟術(shù)后并發(fā)低心排的患者是一種有效的機械輔助方法，而且ECMO的治療時程并不是千篇一律的，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情以及ECMO設(shè)備的維護(hù)情況加以綜合判斷。值得注意的是，心臟切開術(shù)后因心源性休克接受ECMO治療的患者，大約40%～50%可以撤離ECMO，但其中僅有不到50%的患者能夠存活出院〔7〕。由此可見，掌握好使用ECMO的時機，做好轉(zhuǎn)流期間臟器功能和設(shè)備的管理，才能夠提高ECMO的成功率。

上世紀(jì)70年代末，CRRT主要用于治療重癥急性腎衰患者；隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)，CRRT已廣泛應(yīng)用于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒癥、MODS、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、高熱等的救治。心臟手術(shù)患者多因長期慢性基礎(chǔ)病而伴有相應(yīng)的臟器功能損傷，術(shù)后常并發(fā)容量負(fù)荷過多、急性腎損傷、高鉀血癥、代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體負(fù)荷過重是常見并發(fā)癥?；仡櫺苑菍φ昭芯堪l(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎損傷患者，有2.2%需要長期腎臟替代治療〔8〕。CPB術(shù)后出現(xiàn)尿量減少、液體負(fù)荷過重等時需盡早接受RRT治療〔9〕。祁斌良等〔10〕證實CRRT可有效改善心臟外科術(shù)后低心排患者循環(huán)功能、腎功能及其他器官功能。本例患者術(shù)后出現(xiàn)低心排，雖給予ECMO治療，但尿量仍減少，化驗?zāi)I功指標(biāo)明顯升高，故給予CRRT。本文認(rèn)為心臟術(shù)后給予CRRT不但能清除炎癥介質(zhì)和過多水分，改善循環(huán)功能、腎功能等臟器功能，有效糾正電解質(zhì)及酸堿失衡，還能維持有效的血流動力學(xué)，提高治療成功率。

心臟直視手術(shù)結(jié)束時通常會放置2個臨時右房和兩個臨時右室心外膜起搏線電極，這些起搏線既有診斷作用，又兼具治療作用。該患術(shù)后使用起搏器，其間出現(xiàn)無脈電活動，血壓下降，關(guān)閉臨時起搏器后心電監(jiān)護(hù)示室顫。當(dāng)患者接受起搏器治療時，即使出現(xiàn)室顫，也可能因為被起搏心律掩蓋而被忽視，這種情況非常危險。因此在給予患者起搏治療時一旦患者出現(xiàn)無脈電活動、無法解釋的血壓下降，均應(yīng)高度懷疑室顫的可能性，可以先關(guān)閉起搏器以顯示患者的真實心率。

綜上所述，重癥心臟瓣膜病的治療，除了縝密選擇手術(shù)策略外，還應(yīng)加強圍術(shù)期病人的監(jiān)護(hù)管理，密切監(jiān)測臟器功能，術(shù)后一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，需采取積極有效的治療措施加以干預(yù)，方可提高外科治療效果，提高患者的生存率，改善預(yù)后。

3 參考文獻(xiàn)

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