瓣膜置換術后病人發(fā)生低心排綜合征的危險因素分析與護理干預效果評價

祁 陽，吳麗娜，寧 園

瓣膜置換術是指當人心臟中的瓣膜出現(xiàn)本質(zhì)性問題且無法手術修補，需要替換一個人工瓣膜，也可簡稱“換瓣術”[1]。根據(jù)制作材料不同可分為兩種類型，一種是生物組織制成的生物瓣膜，一種是合成材料制成的機械瓣膜，我國的瓣膜置換術已經(jīng)比較成熟，雖然術后死亡率有所降低，但是仍有很多人會發(fā)生低心排綜合征。研究顯示，瓣膜置換術后病人發(fā)生低心排綜合征的概率高達8.05%[2]，如果未及時處理會有死亡風險。術后低心排綜合征的病機可能和術中心肌保護不恰當或者是瓣膜病史多年等有關[3]，其大概發(fā)生率目前尚未確定，為更好地了解此癥發(fā)生的原因，此次研究回顧性分析162例行瓣膜置換術的病人，統(tǒng)計其中術后低心排綜合征發(fā)生情況，并總結危險因素，提出相應的護理對策，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析于本院接受瓣膜置換術的病人共162例的臨床資料，收治時間：2019年1月—2021年6月，其中包括男88例，女74例，年齡41～75(55.26±10.23)歲。納入標準：①在氣管插管全身麻醉下完成心臟直視手術；②術前無其他臟器功能衰竭、呼吸感染情況；③未合并心臟病；④病史清晰，病例資料完整；⑤做了術前告知，簽署了手術知情同意書。排除標準：①存在精神疾病或者心理疾病者，比如老年癡呆、精神病、抑郁癥等；②中途因各種原因退出研究者；③配合度極差。

1.2 方法 回顧性分析整理162例病人的臨床資料，包括性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、是否合并糖尿病、是否有吸煙史、腎功能情況、術前NYHA分級等等。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計162例病人中術后低心排綜合征的發(fā)生率，通過單因素分析法、Logistic多因素分析法確定低心排綜合征發(fā)生的危險因素。

低心排綜合征診斷標準[4]：①心臟指數(shù)<2.5 mL/m2；②連續(xù)2 h及以上時間的體表體溫和中心體溫差值>5 ℃，有四肢發(fā)涼表現(xiàn)；③連續(xù)2 h及以上時間的中心靜脈壓>1.73 kPa；④連續(xù)2 h及以上時間的尿量不足0.5 mL/h；⑤和術前基礎收縮壓相比，連續(xù)2 h及以上時間的下降幅度>20%。上述5個條件出現(xiàn)任意2個及以上即可確診

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)均納入SPSS 20.0軟件分析，定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。將存在意義的單因素項目納入Logistic回歸分析中進行多因素回歸分析。

2 結果

表1 瓣膜置換術后病人發(fā)生低心排綜合征的單因素分析 單位：例(%)

表2 自變量賦值

表3 瓣膜置換術后病人發(fā)生低心排綜合征影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 低心排綜合征的發(fā)生機制 風濕性心臟瓣膜病心肌超微結構損傷會降低心肌纖維收縮能力，原因在于，第一，線粒體損傷導致心肌能量的生成、利用發(fā)生障礙；第二，心肌纖維發(fā)生腫脹、斷裂以及溶解問題；第三，肌漿網(wǎng)損傷導致鈣離子內(nèi)流障礙，引起心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙；第四，在容量負荷、壓力負荷異常的機械刺激下，ATP生成量減少，ADP生成量增加[5]，形成化學刺激，引起心肌肥大。疾病在發(fā)展的同時，心肌逐漸喪失代償能力，表現(xiàn)出心力衰竭、心房顫動等[6-7]，如果術后多巴胺使用量超過10 μg/(kg·min)即可確定是低心排綜合征。

3.2 瓣膜置換術后病人發(fā)生低心排綜合征的危險因素 瓣膜置換術目前已經(jīng)比較成熟，但還是有一部分人在術后會發(fā)生低心排綜合征，此次研究回顧性分析162例病人的臨床資料，經(jīng)過單因素、多因素分析，最終結果顯示，病程≥15年、體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2、術前NYHA分級≥Ⅲ級、電解質(zhì)紊亂、體外循環(huán)時間≥100 min、失血量比≥20%是瓣膜置換術術后發(fā)生低心排綜合征的危險因素。具體原因分析如下：①病程≥15年。病程如果過長，表示病情嚴重，而心肌超微結構損傷會隨著病程的延長而加重，導致心肌纖維收縮能力降低[8]，心功能較差，術后容易出現(xiàn)低心排綜合征。②體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2。成年人如果體質(zhì)指數(shù)低于18.5 kg/m2，則表示體重過輕，瓣膜置換術的絕對禁忌證中并不包括體重，但是如果體重過輕，易引發(fā)術后并發(fā)癥，原因在于，體重過輕的病人，其對應總血容量比較少，體外循環(huán)時常出現(xiàn)控制性休克狀態(tài)，再加上長時間主動脈阻斷和術后心律失常等問題，導致器官有效灌注降低，影響正常代謝[9-11]，心肌因長時間缺血而損傷，引發(fā)低心排綜合征。③術前NYHA分級≥Ⅲ級。Ⅲ級及以上的心功能為較差，心功能差首先會影響到術中的心肌保護作用，導致手術損傷程度增加，另外還會增加術后低心排綜合征發(fā)生風險，手術后射血分數(shù)不足可導致心室擴大以及心肌纖維化[12-13]，心室重構加重，影響心肌電活動、傳導功能以及收縮力，繼而引發(fā)低心排綜合征，如果情況嚴重，還有心搏驟停的可能。④電解質(zhì)紊亂。電解質(zhì)紊亂可表現(xiàn)為多方面，比如心肌細胞復極化，這種情況伴隨鉀離子大量流失[14]，導致血鉀處于較低水平，可延長心肌細胞復級時間，損傷心肌細胞，甚至是引發(fā)心律失常，導致低心排綜合征的發(fā)生發(fā)展。⑤體外循環(huán)時間≥100 min。體外循環(huán)時間如果過長，會對免疫系統(tǒng)形成損傷[15]，導致低心排綜合征的發(fā)生。⑥失血量比≥20%。失血量過多會降低機體攜氧能力，降低術后動脈壓，導致冠狀動脈灌注不足，出現(xiàn)心肌缺氧缺血情況，或者是發(fā)生心力衰竭[16]，導致低心排綜合征發(fā)生。

3.3 瓣膜置換術后低心排綜合征的預防護理方法 針對上述情況，提出如下幾點護理建議：①體重比較輕的病人，建議圍術期加強全身血容量的監(jiān)測，利用血栓彈力圖分析儀規(guī)范化輸血，保證有效輸血量足夠，另外，在體外循環(huán)結束后使用肝素、魚精蛋白[17]，恢復全血凝固時間，改善身體器官的有效灌注。②術前如果心功能比較差，建議開展預防性心功能訓練，根據(jù)心肺耐受性增加心肌儲備，比如爬梯訓練、四肢聯(lián)動訓練、借助呼吸器訓練等等，NYHAⅢ級的病人，訓練強度控制在80%峰值攝氧量以內(nèi)，如果是Ⅳ級，則是在60%峰值攝氧量以內(nèi)[18-20]。③電解質(zhì)紊亂者手術后需要嚴格監(jiān)測鈉鉀鎂含量，如果是低鉀病人，需要超聲霧化或者是靜脈補鉀，如果有鈉潴留，則需要控制補液量，手術后第1天控制在體重的第一個10 kg是每小時2 mL/kg，第二個10 kg是每小時1 mL/kg，第2天待生命體征穩(wěn)定后，改為每小時4 mL/kg[21]。④失血量過多會間接影響到心肌功能，針對失血量比較多的病人要補充血容量，維持中心靜脈壓在12～15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，每小時尿量在1～2 mL，平均動脈壓在80～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，選擇血漿或者白蛋白來補液，另外，還需要取中凹臥位(上半身抬高45°，下半身抬高30°)2 d或3 d[22]，促進腔靜脈回流和胸腔引流。⑤手術方面，盡量保留二尖瓣后瓣和瓣下結構，促進心功能的恢復，術中加強心肌保護，按時足量灌注，心肌肥厚者，增加灌注總量，加大灌注壓力。NYHA分級為Ⅳ級病人，即便手術其術后長期的生存率都比心功能較好的人要低[23]，同時心臟收縮功能無法完全恢復，術前左心室功能很大程度上影響手術效果，所以建議病人在心肌未發(fā)生不可逆性病理改變之前手術。

4 小結

總而言之，瓣膜置換術病人如果病程過長、體重過輕、心功能較差、體外循環(huán)時間較差、失血量較多以及存在電解質(zhì)紊亂問題，容易誘發(fā)低心排綜合征，做好圍術期護理，可以有效預防。