3C降糖方案對2型糖尿病患者血糖調(diào)節(jié)及波動的療效觀察

關(guān)清華 曠勁松 劉飛 陳芬琴

(1沈陽市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽 110031；2中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年內(nèi)分泌科)

隨著社會的發(fā)展及人均壽命的提高，糖尿病(DM)發(fā)病率逐年增長，2017年最新報告顯示，我國DM發(fā)病率達(dá)10.9%〔1〕，已躍居全球DM第一大國。研究證實，胰島素強(qiáng)化治療能夠有效控制血糖，防治DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。3C降糖方案即在胰島素泵持續(xù)輸注(CSII)基礎(chǔ)上，結(jié)合了實時動態(tài)血糖監(jiān)測(CGMS)及糖尿病信息管理(CareLink)，實現(xiàn)血糖快速達(dá)標(biāo)，減少血糖波動和低血糖發(fā)生，使血糖控制目標(biāo)更加個體化、科學(xué)化及合理化。本研究觀察3C降糖方案對2型糖尿病(T2DM)患者血糖調(diào)節(jié)及波動的療效，并與其他降糖方案相比較，探討其在T2DM治療中的應(yīng)用優(yōu)勢。

1 對象和方法

1.1對象與分組 選擇沈陽市第四人民醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年9月至2017年9月住院的T2DM患者90例，均簽署知情同意書，并獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的同意，采用隨機(jī)數(shù)表法分為3C組30例，男15例，女15例，平均(62.7±3.6)歲，體重指數(shù)(BMI)(25.14±5.2)kg/m2，病程(6.1±1.8)年，糖化血紅蛋白(HbA1c)(12.0±3.8)%；CSII組30例，男13例，女17例，平均(62.1±5.3)歲，BMI(25.88±6.9)kg/m2，病程(6.2±2.0)年，HbA1c(11.8±2.9)%；多次皮下注射胰島素(MSII)組30例，男14例，女16例，平均(61.9±4.9)歲，BMI(26.0±6.4)kg/m2，病程(6.5±2.1)年，HbA1c(11.9±3.5)%。納入標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖(FBG)≥11.1 mmol/L，HbA1c≥9%，能夠配合胰島素泵使用。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重DM急性并發(fā)癥；有嚴(yán)重肝腎及心腦血管疾病；合并嚴(yán)重感染、應(yīng)激狀態(tài)；既往有胰島素過敏史；神經(jīng)精神異常；有其他影響血糖的內(nèi)分泌疾病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、皮質(zhì)醇增多癥、垂體功能減退癥等)；接受全身性糖皮質(zhì)激素治療。3組性別、年齡、BMI、病程及HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組治療前日內(nèi)各時間點血糖值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組治療前不同時間點血糖變化比較

1.2方法

1.2.1基礎(chǔ)治療 患者入組后均統(tǒng)一接受DM健康教育，參加1次/d DM課程，并嚴(yán)格執(zhí)行DM飲食運動干預(yù)。于血糖監(jiān)測期間固定日常運動時間和運動強(qiáng)度、進(jìn)餐時間、主食量等。入院后均常規(guī)監(jiān)測肝腎功、血糖、血脂、HbA1c等。

1.2.2降糖方法與血糖監(jiān)測 3C組：應(yīng)用美敦力722實時動態(tài)胰島素泵治療，予賴脯胰島素持續(xù)皮下泵入，初始劑量為0.4～0.8 U·kg-1·d-1，基礎(chǔ)劑量為50%，按時間段設(shè)定基礎(chǔ)率分配于全天24 h，餐前劑量為50%，按4∶3∶3分別于三餐前追加。安裝胰島素泵后，開啟CGMS功能，治療第1天進(jìn)行4次輸入患者指尖血糖值，設(shè)置3.9 mmol/L為低血糖報警指標(biāo)；第1天高血糖報警指標(biāo)為16.9 mmol/L，第2天為13.9 mmol/L，第3天為11.1 mmol/L。結(jié)合實時數(shù)據(jù)顯示的血糖值、血糖波動曲線及變化趨勢，在患者密切配合下及時調(diào)整胰島素用量。如出現(xiàn)低血糖報警予以適當(dāng)進(jìn)食，并適當(dāng)減少胰島素用量，如出現(xiàn)高血糖則追加胰島素。

CSII組：常規(guī)安裝胰島素泵，予賴脯胰島素持續(xù)皮下泵入，劑量同3C組。采用血糖儀檢測三餐前后及睡前血糖，共7次/d。并佩戴美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(722實時動態(tài)胰島素泵)，但只用來監(jiān)測，不指導(dǎo)調(diào)節(jié)血糖。療程至少3 d。

MSII組：分別于三餐前即刻應(yīng)用賴脯胰島素，睡前應(yīng)用甘精胰島素皮下注射，基礎(chǔ)胰島素初始劑量為0.2 U·kg-1·d-1。應(yīng)用血糖監(jiān)測儀檢測三餐前后及睡前血糖水平，共7次/d。并佩戴美敦力動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(722實時動態(tài)胰島素泵)，但只用來監(jiān)測，不指導(dǎo)調(diào)節(jié)血糖。療程至少3 d。3組佩戴胰島素泵或皮下注射胰島素時間至少3 d，可根據(jù)病情需要延長佩戴胰島素泵或皮下注射胰島素時間。

1.3觀察指標(biāo) 統(tǒng)計各組治療前及治療3 d后的FBG、餐后血糖(PBG)、睡前血糖、夜內(nèi)血糖；治療3 d后的24 h平均血糖(MBG)、血糖波動系數(shù)(SDBG)、平均血糖波動幅度(MAGE)、平均血糖波動次數(shù)(NGE)、日間血糖平均絕對差(MODD)及血糖<3.9 mmol/L曲線下面積(AUC3.9)。

1.4統(tǒng)計方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、配對t檢驗、χ2檢驗及受試者工作特征(ROC)曲線。

2 結(jié) 果

2.1各組治療3 d后血糖波動參數(shù)比較 3C組MBG、SDBG、MAGE及MODD明顯低于CSII組及MSII組(P<0.05)，NGE、AUC3.9明顯小于CSII組及MSII組(P<0.05);CSII組MBG、SDBG、MAGE及MODD明顯低于MSII組(P<0.05)；CSII組NGE 、AUC3.9低于MSII組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2各組治療3 d后日內(nèi)各時間點血糖情況比較 3C組各時間點血糖明顯低于CSII組及MSII組(均P<0.05)。CSII組各時間點血糖明顯低于MSII組(P<0.05)。見表3。

表2 各組治療3 d后血糖波動參數(shù)的比較

與3C組相比：1)P<0.05；與CSII組相比：2)P<0.05，表3同

表3 3組治療后不同時間點血糖變化比較

3 討 論

T2DM是一種與多種并發(fā)癥相關(guān)的慢性進(jìn)展性疾病，其病程和血糖控制水平是微血管及大血管并發(fā)癥的主要危險因素〔2〕。在早期識別DM的同時，有效降糖及控制DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，從而改善DM患者的生活質(zhì)量，一直是臨床關(guān)注的熱點。循證醫(yī)學(xué)研究證實，嚴(yán)格控制血糖可顯著減少DM并發(fā)癥的發(fā)生率，但同時增加了低血糖風(fēng)險及血糖波動幅度，在一定程度上，前者給身體帶來的益處被后者所抵消。研究結(jié)果表明，對于長期DM患者，將HbA1c降低至推薦水平，不總是帶來好的結(jié)局〔2〕。Monnier等〔3〕強(qiáng)調(diào)另一個血糖代謝障礙的影響因素，即血糖波動，其在產(chǎn)生氧化應(yīng)激及促進(jìn)DM并發(fā)癥的發(fā)展方面更加重要。故有效降糖應(yīng)兼顧HbA1c、FBG、PBG和血糖波動的全面達(dá)標(biāo)，以延緩DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。

本研究結(jié)果說明3C組降糖速度快，同時血糖波動小，低血糖風(fēng)險低，為實現(xiàn)“精細(xì)降糖、平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”的最佳手段。研究表明血糖波動與DM慢性并發(fā)癥存在相關(guān)性〔4，5〕。證據(jù)表明，血糖波動與T2DM患者缺血性腦卒中、全因或特定病因死亡率有關(guān)〔6〕。血糖波動比慢性持續(xù)高血糖狀態(tài)更能促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，其通過增加晚期糖基化終產(chǎn)物的形成，增加多元醇活性，細(xì)胞凋亡及核因子κB和蛋白激酶C活性，最終導(dǎo)致內(nèi)皮功能失常，促進(jìn)DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展〔7〕?？梢姡诮堤峭瑫r，減少血糖波動才能避免DM并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。3C降糖方案中的CGMS可實時顯示組織液葡萄糖濃度，提前告知血糖波動特點，能客觀、全面反映患者各時段的血糖水平〔8〕；血糖快速變化時，有箭頭提示；可以設(shè)置高低血糖報警；可及時發(fā)現(xiàn)無癥狀低血糖、黎明現(xiàn)象和高血糖峰值，避免了指尖血糖只能反映靜態(tài)的某一瞬間血糖值的弊端。據(jù)此可較準(zhǔn)確調(diào)整胰島素泵的基礎(chǔ)率及餐時大劑量，制訂相應(yīng)的治療方案、運動時間、飲食指導(dǎo)等。使血糖更快更平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，減少血糖波動，又能減少嚴(yán)重低血糖的發(fā)生及高血糖危象的潛在風(fēng)險，醫(yī)生可以有依據(jù)的大膽調(diào)整降糖方案，患者獲益。因此，從血糖監(jiān)測及胰島素輸注方面，3C降糖方案均為目前降糖治療最先進(jìn)方式。

總之，3C降糖方案應(yīng)用于T2DM患者，能快速、平穩(wěn)、有效、安全控制血糖，使血糖控制目標(biāo)更加合理科學(xué)化，實現(xiàn)精準(zhǔn)降糖。T2DM患者盡早應(yīng)用3C降糖方案，可提高患者的血糖達(dá)標(biāo)率，延緩和控制DM并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，改善患者臨床預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，使DM患者長期受益。