個(gè)案管理模式在老年冠心病合并糖尿病冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后患者心臟康復(fù)中的應(yīng)用

劉曉燕 史加海 沈紅五 李迎春 肖威章 張群

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，江蘇 南通 226001)

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療心血管疾病的重要手段。但由于冠心病合并糖尿病患者機(jī)體儲(chǔ)備能力下降，圍術(shù)期血糖波動(dòng)大，術(shù)后早期血糖過(guò)高導(dǎo)致酸中毒，心腦血管腎臟等并發(fā)癥均可發(fā)生，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳。尋找一種科學(xué)合理的冠心病合并糖尿病患者的管理模式是臨床工作研究的重點(diǎn)〔1～3〕。個(gè)案管理是一個(gè)靈活、合作和共同參與的過(guò)程，通過(guò)溝通、協(xié)調(diào)、教育和供給資源，實(shí)現(xiàn)連續(xù)和全面的保健，以滿足個(gè)人的健康需要，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量〔4,5〕。我國(guó)在老年抑郁、支氣管哮喘、腹透、社區(qū)戒毒、腫瘤等方面都有個(gè)案管理相關(guān)實(shí)踐，均取得相應(yīng)的結(jié)果〔4,5〕。因此本研究對(duì)老年冠心病合并糖尿病行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)并出院的患者應(yīng)用個(gè)案管理模式進(jìn)行干預(yù)，評(píng)估其對(duì)患者心臟康復(fù)、血糖血脂及生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用方便抽樣方法，將2016年7月至2018年1月在南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科的80例老年冠心病合并糖尿病行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)并出院的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，且符合WHO制定的缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕；(2)經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)治療病情穩(wěn)定無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層中低?；颊摺?〕；(4)具備良好溝通能力，患者出院后能行電話交流且會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙不能配合者；(2)合并肝、腎、腦、肺等重要臟器疾病者；(3)合并嚴(yán)重的心律失?；蛐脑葱孕菘耸氛?；(4)合并1型糖尿病患者；(5)各種原因?qū)е挛词中g(shù)或圍術(shù)期死亡者。患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組各40例。其中，觀察組男20例，女20例，平均年齡(69.9±12.5)歲，心絞痛30例(75%)，急性或陳舊性心肌梗死10例(25%)，合并高血壓20例，高脂血癥22例，合并糖尿病病程(20±2)年，有吸煙史36例，每日吸煙10支以上的18例。對(duì)照組男26例，女14例，平均年齡(70.5±16.5)歲，心絞痛28例(70%)，急性或陳舊性心肌梗死12例(30%)，合并高血壓22例，高脂血癥19例，合并糖尿病病程(18±4)年，有吸煙史32例，每日吸煙10支以上的22例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、高血壓病史、2型糖尿病病程、吸煙率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理、隨訪，患者入院時(shí)測(cè)量身高、體重、體重指數(shù)(BMI)，次日空腹采血，檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，并查心臟彩超及冠脈CT血管造影(CTA)或行冠脈造影檢查。住院期間給予硝酸酯類藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善心肌供血；受體阻滯劑、他汀類藥物改善血脂水平和穩(wěn)定斑塊；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)制劑類藥物改善心肌重構(gòu)、抗凝、監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h血糖、口服降糖藥物(阿卡波糖、二甲雙胍等)及胰島素注射等治療，同時(shí)開展常規(guī)健康教育,包括冠心病病因、飲食、用藥、心理、運(yùn)動(dòng)、疾病知識(shí)指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)血糖的重要性及定期家庭保健，患者入院后由責(zé)任護(hù)士2～3次/d，20 min/次的進(jìn)行健康教育，部分指導(dǎo)貫穿于治療中，時(shí)間不定。患者術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，出院后鼓勵(lì)患者定期隨診并發(fā)放健康教育手冊(cè)，留聯(lián)系電話供患者咨詢，每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，了解心臟康復(fù)中存在的問(wèn)題、血糖血脂水平及生活質(zhì)量。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)案管理模式進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下。

1.2.2.1組建個(gè)案管理項(xiàng)目組 個(gè)案管理項(xiàng)目小組由12名成員組成，包括1名心血管外科主任、2名主治以上醫(yī)師、1名病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、2名帶教老師及心血管、糖尿病?？谱o(hù)士各1名、營(yíng)養(yǎng)師2名、心理治療師1名、康復(fù)師1名。制定管理方案，包括對(duì)患者的生活方式、危險(xiǎn)因素(血糖血脂等)、心臟康復(fù)措施的情況進(jìn)行評(píng)估、干預(yù)及隨訪。

1.2.2.2個(gè)案管理模式 實(shí)施措施：①確定：確定正確合適患者。②評(píng)估：收集好患者資料，建立健康電子檔案，為下一步提供科學(xué)依據(jù)。③計(jì)劃：指導(dǎo)患者自己制定計(jì)劃，個(gè)案管理小組與患者及家屬將獲得信息進(jìn)行綜合分析，提出一套理想個(gè)性化的綜合計(jì)劃，共同建立預(yù)期的完成時(shí)間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。④實(shí)施：執(zhí)行聯(lián)合計(jì)劃的具體行動(dòng)。⑤評(píng)價(jià)：制定測(cè)量指標(biāo)，監(jiān)測(cè)計(jì)劃及設(shè)定目標(biāo)的完成情況，分析心臟康復(fù)及疾病控制情況及患者在此過(guò)程中的特殊情況和不能完成的原因，以此修改已定計(jì)劃，制定新計(jì)劃，如此循環(huán)反復(fù)，保證個(gè)案管理方式的合理奏效〔9〕。

1.2.2.3心臟康復(fù)的時(shí)機(jī) 將冠心病合并糖尿病患者心臟康復(fù)不同發(fā)展階段分為三期，即Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)，即患者完成冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后，主要給予疏通焦慮抑郁癥狀，保持肢體活動(dòng)范圍，開展低負(fù)荷體力活動(dòng)，維持日?；顒?dòng)，并接納冠心病康復(fù)健康教育，糾正不良習(xí)慣，逐步恢復(fù)日?；顒?dòng)，干預(yù)周期為1～3 w；Ⅱ期康復(fù)(院外早期康復(fù)/門診康復(fù)期)，在接受門診康復(fù)健康教育和有組織的康復(fù)鍛煉計(jì)劃期間，個(gè)案管理組為患者制定康復(fù)鍛煉運(yùn)動(dòng)處方，根據(jù)每月回訪，按照實(shí)際情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，干預(yù)周期為4～12 w；Ⅲ期康復(fù)(院外長(zhǎng)期康復(fù)期)，進(jìn)一步固化所得康復(fù)效果，并依據(jù)心率和自身疲勞感覺(jué)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，干預(yù)周期為12～24 w。

1.2.2.4心臟康復(fù)干預(yù)方法 (1)運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方，個(gè)案管理組對(duì)觀察組患者進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(CPET)來(lái)評(píng)估患者的心肺儲(chǔ)備能力、運(yùn)動(dòng)耐力及藥物的臨床療效，并且評(píng)估患者血糖水平是否平穩(wěn)。個(gè)案管理師參照評(píng)估得到的心率、無(wú)氧閾(AT)、峰值攝氧量(peakVO2)、血糖水平等結(jié)果，確定適宜的代謝當(dāng)量(METs),為病人制定運(yùn)動(dòng)處方〔10，11〕。主要采用八段錦中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法，分為3個(gè)階段：①Ⅰ期運(yùn)動(dòng)鍛煉：主要是肢體肌力鍛煉和呼吸鍛煉。病人床上被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)開始于CABG術(shù)后，四肢+核心肌肉為主要活動(dòng)部位，患者自拔除氣管插管脫機(jī)后即可進(jìn)行有效咳嗽咳痰訓(xùn)練，暗示呼吸、縮唇-腹式呼吸等的呼吸功能鍛煉方法，然后慢慢從臥位移到坐位-坐位雙腳懸掛床邊-床邊站立-床邊行走-室內(nèi)步行50 m及室外上下樓梯，增加上肢舉、握、拉運(yùn)動(dòng)，如爬墻、模擬梳頭等，增加下肢抬、蹬動(dòng)作，如固定模擬踩單車訓(xùn)練，每次10～30 min，1～2次/d。由個(gè)案管理師加入八段錦的八節(jié)動(dòng)作(雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃須單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾祛心火、雙手攀足固腎腰、攢拳怒目掙氣、背后七顛百病消)，通過(guò)個(gè)案管理師的示范講解，以坐式的形式開展。4～5次/w，1個(gè)月為1個(gè)療程。②Ⅱ期運(yùn)動(dòng)鍛煉：由個(gè)案管理師加入站式八段錦的八節(jié)動(dòng)作(同坐式八段錦)，運(yùn)動(dòng)頻率為每周5 d早晚各練習(xí)1次(35 min)，每次練習(xí)2遍。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行中度強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，其持續(xù)10 min，就可消耗90 kCal熱量，包括有氧訓(xùn)練、抗組訓(xùn)練，柔韌訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。采用Karvonen法的修改版：靶心率=(220-年齡-靜息心率)×(50%～60%)+靜息心率。每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間為60 min，包括10～15 min熱身運(yùn)動(dòng)，維持靶心率運(yùn)動(dòng)20 min，5 min休息，繼續(xù)保持靶心率20 min，最后為5 min整理運(yùn)動(dòng)。③ Ⅲ期運(yùn)動(dòng)鍛煉：選用站式八段錦(同Ⅱ期)，由個(gè)案管理師聯(lián)合社區(qū)醫(yī)生及護(hù)士共同為患者監(jiān)督并跟蹤隨訪其康復(fù)鍛煉情況，家庭條件好的患者自愿去買國(guó)外便攜式穿戴設(shè)備，個(gè)案管理師可對(duì)患者遠(yuǎn)程醫(yī)療監(jiān)護(hù)、早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)等預(yù)警和指導(dǎo)。(2)營(yíng)養(yǎng)處方〔12〕。個(gè)案管理組經(jīng)過(guò)專家探討并查閱文獻(xiàn)研究出一種飲食干預(yù)療法——薯蕷粥〔13～17〕。薯蕷粥的原料選擇懷山藥150 g，且經(jīng)個(gè)案管理師鑒定的懷山藥，表皮光潔，沒(méi)有異常斑點(diǎn)，直徑2 cm左右，切片、入烹飪機(jī)，加50 ml水，打成糊狀，加入300 ml冷水，再另加150 g米煮至沸騰，1 min后再次煮沸，連煮3次，即為山藥粥。每天早餐中的部分主食由薯蕷粥代替(150 g山藥的熱量約84 kCal,等效到25 g大米或1個(gè)35 g饅頭)，保持醫(yī)囑設(shè)定營(yíng)養(yǎng)處方中的早餐總熱量不變，若熱量不足部分可由平日早餐供給，實(shí)施12 w為1療程。其余兩餐采用地中海飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行干預(yù)，維持白蛋白、血糖、體重等體征指標(biāo)在正常范圍。(3)心理處方。首先個(gè)案管理師應(yīng)用焦慮(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)抑郁焦慮患者進(jìn)行心理護(hù)理，可使用幸福療法。第一創(chuàng)建良好護(hù)患關(guān)系，誘導(dǎo)患者回憶讓其感到幸福的事，收集患者信息，消除阻礙幸福的消極想法，展開針對(duì)性的護(hù)理，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，降低外界環(huán)境因素對(duì)患者心理的影響，第二指定專人與患者密切溝通交流，找出應(yīng)激源和被壓抑的潛在意識(shí)，及時(shí)展開針對(duì)性護(hù)理，排除各種引發(fā)心理疾病的因素，尊重鼓勵(lì)患者，給予適當(dāng)?shù)姆潘莎煼?。全力發(fā)動(dòng)其各種社會(huì)關(guān)系，利用各種因素來(lái)幫助患者，認(rèn)清病情及客觀情況，不斷調(diào)整護(hù)理策略，若需要應(yīng)及時(shí)給予心理專家會(huì)診。第三指導(dǎo)患者通過(guò)鍛煉減少心理應(yīng)激負(fù)荷和負(fù)性情緒〔11〕，引導(dǎo)他們回歸職業(yè)和社會(huì)。(4)戒煙處方〔18〕。個(gè)案管理師協(xié)助患者制定合適的戒煙行為和治療方案。首先評(píng)估記錄患者曾經(jīng)或現(xiàn)在每日吸煙狀況，精確吸煙量(支/d)，若患者愿意戒煙，已做好戒煙的思想準(zhǔn)備，與其溝通協(xié)調(diào)幫助吸煙者戒煙日做出決定，并進(jìn)行戒煙的準(zhǔn)備工作。若患者仍在猶豫，一直處于思想斗爭(zhēng)時(shí)期，要加強(qiáng)健康教育，告知吸煙的種種危害及危險(xiǎn)，要堅(jiān)持說(shuō)服，并給予支持與鼓勵(lì)，讓其堅(jiān)定自身想法，積極開展戒煙準(zhǔn)備工作。改用咀嚼無(wú)糖口香糖來(lái)緩解患者的煙癮。每一次隨訪中都要觀察吸煙者目前的狀態(tài)，預(yù)防復(fù)吸。(5)藥物處方個(gè)案管理師進(jìn)行藥物知識(shí)的健康宣教。指導(dǎo)患者每餐藥物置于不同顏色藥杯內(nèi)，并注明早中晚等時(shí)間點(diǎn)，并在手機(jī)上置定鬧鐘提醒患者。重視藥物間的不良反應(yīng)，并督促鼓勵(lì)患者服藥，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者生理、心理和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整方案。

1.2.2.5血糖管理 由個(gè)案管理師根據(jù)患者的用藥方案、手術(shù)時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)攝取來(lái)監(jiān)測(cè)血糖〔19〕：①禁食患者，4～6 h監(jiān)測(cè)1次血糖；②正常飲食的患者，給予三餐前后和睡前血糖監(jiān)測(cè)；③冠心病等心臟大手術(shù)/危重或應(yīng)用輸注泵持續(xù)輸注胰島素的患者，因術(shù)中血糖波動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)，難以發(fā)現(xiàn)低血糖，應(yīng)1～2 h監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)根據(jù)需要適當(dāng)調(diào)整監(jiān)測(cè)頻率；④若血糖≤3.9 mmol/L時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正低血糖，采用15/15法則進(jìn)行處理，直至低血糖糾正；⑤加強(qiáng)手術(shù)室移交，出手術(shù)室入病房后即刻監(jiān)測(cè)血糖，確保安全轉(zhuǎn)移及有效交接，保證患者安全。⑥對(duì)出院后門診復(fù)查的患者，在入院后和所有檢查結(jié)束離院前分別監(jiān)測(cè)1次血糖。

1.2.2.6切口管理 每日觀察患者切口引流情況，給予促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的藥物“皮膚誘導(dǎo)凝膠”進(jìn)行定期換藥，并給予新型抗菌敷料“捷能”，可減輕切口疼痛并促進(jìn)切口愈合，切口愈合緩慢者，給予負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)負(fù)壓吸引，將腐肉吸出，每日治療24 h，直至傷口愈合且無(wú)感染發(fā)生。

1.2.2.7隨訪 將觀察組患者進(jìn)行分組，由所分管的個(gè)案管理師將患者拉入微信群“知心堂”中，患者通過(guò)“知心堂”提出自身問(wèn)題和疑惑，尋求幫助和解答，分管的個(gè)案管理師通過(guò)微信來(lái)評(píng)估和督促出院后患者的心臟康復(fù)情況，提醒分管患者來(lái)院復(fù)查，待患者檢查完畢后將所有檢查值傳送于知心堂中，并由專人進(jìn)行錄入統(tǒng)計(jì)。每月發(fā)放電子版簡(jiǎn)明健康(SF-36)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)評(píng)估患者生活質(zhì)量情況，干預(yù)時(shí)間為6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1心功能康復(fù)指標(biāo)檢測(cè) 使用彩色多普勒超聲診斷儀器，兩組患者分別于CABG術(shù)后即刻(干預(yù)前)和干預(yù)6個(gè)月后(干預(yù)后)在標(biāo)準(zhǔn)的胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期容積(ESV)、左室舒張末期容積(EDV)，采用標(biāo)準(zhǔn)方程計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.3.2臨床指標(biāo)檢測(cè) 兩組患者分別于CABG術(shù)后即刻(干預(yù)前)和干預(yù)6個(gè)月后(干預(yù)后)清晨進(jìn)行空腹采血，TG的檢測(cè)采用TG檢測(cè)試劑盒(GPO-PAP)法(美國(guó)Beckman,AU5421);TC及HDL-C的檢測(cè)采用化學(xué)修飾酶法(美國(guó)Beckman,AU5421)；LDL-C的檢測(cè)采用選擇性可溶化法(美國(guó)Beckman,AU5421)，HbA1c的檢測(cè)采用離子交換高壓液相分離法(日本Tosoh)。

1.3.3生活質(zhì)量方面 兩組患者分別于CABG術(shù)后即刻(干預(yù)前)和干預(yù)6個(gè)月后(干預(yù)后)，通過(guò)SF-36評(píng)定，SF-36是由美國(guó)波士頓衛(wèi)生研究所于20世紀(jì)70年代開發(fā)研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷，從40個(gè)健康概念中精挑細(xì)選出8個(gè)維度共36個(gè)條目〔20〕，1991年由浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯的中文版〔21〕，分別為生理功能(PF)、生理職能(RP)、社會(huì)功能(SF)、軀體疼痛(BP)、精力(VT)、一般健康狀況(GH)、情感職能(RE)及精神健康(MH)，采用正向賦分，即評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。問(wèn)卷發(fā)放80份，回收80份，有效率100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組心功能康復(fù)指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后LVEF、LVESD、LVEDD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ESV、EDV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、后心功能康復(fù)指標(biāo)比較

2.2兩組臨床生化指標(biāo)比較 干預(yù)前兩組所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前、后臨床血生化指標(biāo)比較

2.3兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 干預(yù)前兩組所有指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、后生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

本研究個(gè)案管理組采用八段錦運(yùn)動(dòng)療法，效果顯著，可以預(yù)防胸壁強(qiáng)直、粘連和胸壁肌肉萎縮。八段錦簡(jiǎn)單易學(xué)，柔和緩慢、圓活連貫、松緊結(jié)合、動(dòng)靜相兼、神與形合、氣寓其中〔22〕，它能起到調(diào)理臟腑和經(jīng)脈氣血的作用。研究發(fā)現(xiàn)，八段錦運(yùn)動(dòng)量適度，通過(guò)練習(xí)，能增加心輸出量和每搏輸出量，增強(qiáng)老年人的心臟射血功能，降低安靜狀態(tài)下的心肌耗氧量，同時(shí)也有效地改善血管彈性〔23〕，對(duì)血糖〔24〕、血脂〔25〕有積極作用。八段錦運(yùn)動(dòng)療法不僅有調(diào)心神的作用，而且有改善睡眠、緩解不良情緒特點(diǎn)〔26〕，其中有氧運(yùn)動(dòng)包括健步走、慢跑、騎車、爬樓梯、健身操等。其不僅可消耗葡萄糖、動(dòng)員脂肪、調(diào)整心肺，還有利于冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)生成?？菇M運(yùn)動(dòng)即等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練和等速訓(xùn)練，是一種保持恒定運(yùn)動(dòng)速度的肌力抗阻訓(xùn)練方法，常用的有舉啞鈴或壺鈴、彈力帶和體育器材等?？棺栌?xùn)練計(jì)劃包含有許多因素(練習(xí)方式，組數(shù)與重復(fù)次數(shù)、間歇時(shí)間、動(dòng)作速度等等)，在為患者設(shè)計(jì)過(guò)程中必須仔細(xì)考慮所有的變量?？棺柽\(yùn)動(dòng)引起病人的心率反應(yīng)性較有氧運(yùn)動(dòng)低，而且可減少心肌梗死面積，對(duì)血管的血運(yùn)重建有效。高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)是一種與高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練、被動(dòng)恢復(fù)或積極恢復(fù)相結(jié)合進(jìn)行的訓(xùn)練模式，它具有高強(qiáng)度、時(shí)間短、間歇性、趣味性強(qiáng)的特點(diǎn)，可提高有氧運(yùn)動(dòng)耐力，改善病人左室舒張功能和血管內(nèi)皮功能。這一系列特征決定了個(gè)案管理組應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法能夠改善冠心病合并糖尿病患者心臟康復(fù)。本研究結(jié)果說(shuō)明ESV與EDV的康復(fù)反應(yīng)較慢，干預(yù)時(shí)間不夠，應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)時(shí)間。

因HbA1c是反映患者近8～12 w的血糖控制金標(biāo)準(zhǔn)，因此選用HbA1c來(lái)評(píng)價(jià)患者血糖水平。冠心病合并糖尿病患者飲食療法是一項(xiàng)重要手段，需終生堅(jiān)持。長(zhǎng)期堅(jiān)持糖尿病飲食可有效減輕胰島負(fù)擔(dān)，改善胰島功能，能夠維持正常血糖水平和理想體重，且預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。山藥有20多種營(yíng)養(yǎng)成分，如山藥淀粉、糖蛋白、皂苷、氨基酸、維生素和膳食纖維等。其中山藥淀粉含量為20%～30%，山藥淀粉中的抗性淀粉很難消化，作為緩釋葡萄糖載體，可以延緩餐后血糖的升高、降低空腹血糖〔27〕。通過(guò)抗性淀粉的攝入，對(duì)脂類及蛋白質(zhì)吸收減少，起到降低血糖水平作用〔28〕。同時(shí)，山藥內(nèi)富含的膳食纖維能延長(zhǎng)胃排空時(shí)間，延緩葡萄糖的消化吸收，降低餐后血糖，使HbA1c水平穩(wěn)定。

CABG 術(shù)后患者出院后仍存在傷口疼痛、愈合，心功能恢復(fù)，康復(fù)鍛煉等問(wèn)題。且患者盼望回歸職業(yè)、回歸社會(huì)，因此術(shù)后患者生活質(zhì)量的要求大大提高。本研究利用個(gè)案管理模式進(jìn)行生活質(zhì)量方面的干預(yù)，從心臟康復(fù)中的5大處方、隨訪進(jìn)行干預(yù)，患者生活質(zhì)量有所提升。生活質(zhì)量主要評(píng)估患者生理、心理、社會(huì)功能3方面的狀況，通過(guò)個(gè)案管理模式使得患者通過(guò)知心堂這個(gè)平臺(tái)隨時(shí)能得到醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，促進(jìn)其康復(fù)。馬春明〔29〕應(yīng)用全程護(hù)理模式對(duì)冠心病合并糖尿病介入治療的患者進(jìn)行干預(yù)，生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組。劉娟〔30〕應(yīng)用以護(hù)士為主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的全病程個(gè)案管理策略對(duì)慢性心衰患者短期預(yù)后有促進(jìn)作用,可改善患者心功能,提高生存質(zhì)量。

綜上所述，心臟康復(fù)是心血管病的一項(xiàng)重要綜合康復(fù)的緩解，有證據(jù)〔31〕表明心臟康復(fù)在以運(yùn)動(dòng)為核心的各項(xiàng)康復(fù)處方在心臟疾病的各個(gè)領(lǐng)域都有一定的成效，如穩(wěn)定斑塊，降低血液黏度，減少血小板聚集，影響心肌肥大和心肌重構(gòu)，促進(jìn)冠脈側(cè)支循環(huán)，改善內(nèi)皮功能，降低炎癥反應(yīng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，提高運(yùn)動(dòng)能力，降低再梗率、再入院率和病死率〔26〕。因此冠心病病人及早進(jìn)行心臟康復(fù)，能夠降低心臟康復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的心臟康復(fù)、控制血糖血脂，提高患者生活質(zhì)量，使患者能夠早日回歸職業(yè)和社會(huì)，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。