瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪對老年慢性心力衰竭患者心功能及血管內皮功能的影響

曾愛輝 馬建林 孫達統(tǒng) 張敬文 王衛(wèi)

(海南省人民醫(yī)院 1心內科，海南 ?？?570011；2腫瘤內科)

慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，具有預后差、死亡率高的特點〔1～3〕。相關研究顯示，50歲以下人群CHF發(fā)病率為1%，而65歲以上人群發(fā)病率上升為6%～10%，成為影響我國老年人生命健康及生活質量的重大疾病之一〔4〕。臨床常規(guī)采用利尿、抗凝、強心及擴張血管等方法治療CHF，但治療效果一般，患者心功能改善效果不佳。最新臨床實踐證明〔5，6〕，聯(lián)合用藥協(xié)同作用能有效提高老年CHF藥物治療效果。瑞舒伐他汀是一種強效他汀類藥物，具有抗炎、抗氧化、穩(wěn)定斑塊和逆轉動脈粥樣硬化等功能〔7〕。曲美他嗪屬于新型抗心肌缺血的藥物，可加強心肌細胞能量代謝，有效改善心血管疾病患者心肌缺血缺氧狀況〔8〕。本研究旨在探討瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪對老年CHF患者心功能及血管內皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年1月在海南省人民醫(yī)院接受治療的老年CHF患者400例。納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南 2014》中關于CHF的診斷標準〔9〕；(2)左心室射血分數(shù)(LVEF)<50%，美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級Ⅱ～Ⅳ 級；(3)無他汀類藥物使用禁忌證；(4)未服用過他汀類藥物，或停用他汀類藥物 3 個月以上；(5)患者及家屬知情同意并積極配合治療。排除標準：(1) 患有急性心肌梗死、瓣膜性心臟病、先天性心臟病者；(2)合并肝腎功能障礙者；(3)合并感染者；(4)合并糖尿病、低鉀血癥等疾病者；(5)臨床資料不全者。按照亂數(shù)表法分為觀察組和對照組各200例。對照組男90例，女110例，年齡62～78歲，平均(69.35±5.63)歲；病程3～14年，平均(7.89±1.23)年；CHF類型：缺血性CHF 80例，非缺血性CHF 120例；心功能分級：Ⅱ級60例，Ⅲ級110例，Ⅳ級30例。觀察組男102例，女98例，年齡64～79歲，平均(68.98±5.78)歲，病程3～13年，平均(8.01±1.26)年；CHF類型：缺血性CHF 96例，非缺血性CHF 104例；心功能分級：Ⅱ級64例，Ⅲ級108例，Ⅳ級28例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均給予利尿、抗凝、抗感染、強心及擴張血管等常規(guī)治療，對照組在此基礎上給予酒石酸美托洛爾緩釋片(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20033190，規(guī)格：25 mg)口服治療，初始用量為6.25 mg/次、2～3次/d，后期根據(jù)患者病情改善情況每7 d酌情增加6.25～12.50 mg/次，2～3次/d，單次用藥劑量不可超過100 mg，共治療3個月。觀察組在常規(guī)治療的基礎上給予瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療，其中瑞舒伐他汀(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143338，規(guī)格：10 mg)10 mg/次，1次/d，睡前口服；曲美他嗪(北京萬生藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20065167，規(guī)格：20 mg)，20 mg/次，3次/d，口服，共治療3個月。

1.3觀察指標 (1)在治療3個月后(治療后)比較兩組臨床療效。治療后臨床癥狀基本消失，同時NYHA心功能達到I級水準或改善2級判定為顯效；治療后臨床癥狀得到有效緩解，NYHA心功能改善1級判定為有效；患者治療后臨床癥狀及心功能均無改善甚至較之前更嚴重判定為無效?？傆行?顯效率+有效率 。(2)在治療前及治療后采用UF-870AG彩色多普勒超聲診斷儀測試左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)和LVEF，采用6 min步行試驗測定6 min步行距離(6MWT)。(3)檢測兩組治療前后血管內皮功能。在治療前、后各抽取5 ml外周靜脈血，3 000 r/min離心5 min后取上清液檢測。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清中一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)的活性及血清中非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)含量(試劑盒購自康肽生物北京有限公司)，操作步驟嚴格遵循試劑盒說明書進行。通過彩色多普勒超聲檢測肱動脈血流介導血管舒張功能(FMD)。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0軟件，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料行t檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效對比 觀察組顯效80例，有效107例，無效13例；對照組顯效60例，有效102例，無效38例。觀察組治療后總有效率(93.50%)顯著高于對照組(81.00%，χ2=14.046,P<0.05)。

2.2兩組心功能指標對比 治療前兩組LVEDV、LVESV、LVEF及6MWT對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組LVEDV、LVESV顯著降低，LVEF及6MWT顯著升高(P<0.05)，且觀察組LVEF顯著高于對照組，LVEDV、LVESV均顯著低于對照組，6MWT顯著長于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組血管內皮功能對比 兩組治療前肱動脈 FMD 及血清 NO、NOS 活性、ADMA水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組治療后肱動脈 FMD 及血清 NO、NOS 活性、ADMA水平無明顯變化(P>0.05)，觀察組肱動脈 FMD 及血清 NO、NOS 活性顯著高于治療前及對照組，ADMA水平顯著低于治療前及對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心功能指標、肱動脈FMD及血清NO、NOS活性、ADMA水平對比

與治療前比較:1)P<0.05；與對照組比較:2)P<0.05

3 討 論

CHF是心血管內科常見疾病，由心肌病、炎癥、心肌梗死等各種原因引起心肌結構和功能變化，最終使心室泵血功能下降，是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的終末階段，患者在確診后1年死亡率高達40%〔10〕。相關研究表明，CHF發(fā)生的主要原因包括高血壓、冠心病、肺源性心臟病、風濕性心臟瓣膜病和老年性退行性心瓣膜病等，發(fā)病機制多與心肌重塑、神經(jīng)內分泌系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度激活相關〔11〕。CHF患者常在運動或休息時出現(xiàn)呼吸困難、乏力、體液潴留等臨床癥狀。近年來有相關研究證實，心肌重構及血管內皮功能障礙在CHF的發(fā)病過程中起著十分重要的作用，可能是CHF患者病情惡化的重要指標〔12〕。CHF患者心肌組織中可形成大量瘢痕纖維組織，血管內皮功能障礙通過外周效應使全身外周阻力增加、降低血流量、順應性下降，導致心臟負荷增加，加重心肌缺血及心功能損害。因此，延緩并阻止心肌重構及改善血管內皮功能是治療CHF的重中之重。

在近年來的臨床實踐中，他汀類藥物在降低冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率及預防心血管事件發(fā)生方面取得良好成績，不僅具有調脂作用，還具有抑制炎癥反應、改善血管舒張功能、抗心律失常、降低心臟負荷等作用〔13，14〕。本次研究說明瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪在老年CHF治療中能有效改善患者心功能，提高治療效果。主要原因在于瑞舒伐他汀是一種強效他汀類藥物，可增強心肌收縮力、減低心肌重構速度，達到改善心臟功能的目的；曲美他嗪是一種新型的抗心肌缺血藥物，能有效改善心肌缺氧缺血，增強心肌收縮力，促進心肌能量平衡及心肌代謝，減輕心臟負荷及心肌耗氧，緩解心肌缺血狀態(tài)，改善心肌功能〔15〕。兩種藥物聯(lián)合使用，可以從不同的藥物機制出發(fā)對CHF患者起到治療的作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，血管內皮功能障礙是老年CHF難以糾正的重點及難點之一，血管內皮是機體最大的內分泌腺，內皮功能正常可穩(wěn)定血管，反之，內皮功能障礙可形成血栓，導致動脈粥樣硬化斑塊形成〔16〕。肱動脈 FMD 是評估機體內皮功能的重要指標，NO是維持血管內平衡的調節(jié)器，NOS是調節(jié) NO 產生的酶，NO、NOS 異?？赡軐е卵軆绕すδ芪蓙y，降低血小板穩(wěn)定性，導致動脈粥樣硬化?；钚哉５腘O、NOS 能調節(jié) FMD，降低血管僵硬度及血壓，抑制ADMA，穩(wěn)定血管內皮功能〔17〕。本次研究結果表明瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪在老年CHF治療過程中能有效增強機體的抗氧化能力及抗氧化酶活性，改善老年 CHF 患者的血管內皮功能，但其具體的作用機制仍需進一步研究予以明確。