腹腔鏡Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)28例*

楊周健 劉 鈞 黃一東 唐青松 楊 健 陳曹婧 蒲永斌

(四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院小兒外科，綿陽(yáng) 621000)

腹腔鏡手術(shù)是治療高位隱睪的主要措施[1]。1955年P(guān)rentiss等[2]提出的手術(shù)入路，將睪丸經(jīng)腹壁下血管內(nèi)側(cè)下降至陰囊，以后逐漸應(yīng)用于腹腔鏡下操作[3]。國(guó)內(nèi)此技術(shù)報(bào)道不多[4]。本文回顧我院2017年8月～2019年3月腹腔鏡Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)28例，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，年齡8個(gè)月～7歲3個(gè)月，中位年齡1歲10個(gè)月。體重指數(shù)12.87～22.68(16.93±2.14)。均因陰囊空虛就診，左側(cè)8例，右側(cè)17例，雙側(cè)3例。陰囊及腹股溝區(qū)均未捫及睪丸(圖1)。彩超于腹股溝區(qū)及陰囊未探及睪丸樣回聲。伴同側(cè)腹股溝斜疝13例，鞘膜積液3例。全麻下檢查不可捫及睪丸10例，推擠可于腹股溝管上1/3捫及18例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：隱睪位置高，即全麻狀態(tài)下睪丸位于腹股溝管上1/3或不可捫及。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①再次手術(shù)的隱睪；②術(shù)中證實(shí)睪丸未發(fā)育或缺如；③睪丸距離內(nèi)環(huán)口>1.5 cm；④充分游離精索后睪丸不能無(wú)張力牽拉至對(duì)側(cè)直疝三角；⑤不能耐受氣腹。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管，全身麻醉，仰臥，雙下肢外展30°左右，臀部抬高5～10 cm，體外擠壓排空膀胱。臍正中開放式建立氣腹，壓力9～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，流量0.5～1 L/min，置入5 mm trocar建立觀察孔。腹腔鏡直視下于臍偏下平面雙側(cè)腹壁建立操作孔，置入操作鉗、剪刀及電凝鉤等器械。觀察患側(cè)內(nèi)環(huán)口及睪丸發(fā)育情況(圖2)，注意保護(hù)精索及輸精管表面腹膜，用無(wú)損傷鉗向近端牽引精索及輸精管，用剪刀向遠(yuǎn)端鈍銳結(jié)合適當(dāng)游離，直至暴露出睪丸引帶，電凝離斷引帶，將睪丸牽拉入腹腔，腹腔內(nèi)再次向近端游離精索及輸精管，注意保護(hù)輸尿管、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸(或盲腸及升結(jié)腸)。游離滿意后，檢查睪丸可以無(wú)張力牽引至對(duì)側(cè)直疝三角處或內(nèi)環(huán)口處(圖3)。再次消毒會(huì)陰，定位陰囊開口位置，在腹腔鏡下用腹腔鏡彎鉗經(jīng)腹壁下血管內(nèi)側(cè)鈍性刺入陰囊建立下降通道，由預(yù)計(jì)陰囊開口處刺破穿出，退出彎鉗，經(jīng)該通道置入吸引器，大血管鉗頭端經(jīng)陰囊切口插入吸引器管腔，在吸引器引導(dǎo)下將彎鉗置入腹腔，腹腔鏡監(jiān)視下確認(rèn)睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)后，由彎鉗鉗夾引帶殘端將睪丸牽引出體外(圖4)，再次評(píng)價(jià)睪丸發(fā)育情況及下降滿意度，如仍存在張力，可在體外牽引下繼續(xù)游離，必要時(shí)可離斷精索表面腹膜，睪丸下降滿意后，將睪丸用4-0不可吸收線固定于肉膜(圖5、6)。雙側(cè)隱睪同樣處理。如合并腹股溝斜疝或鞘膜積液，同期行腹膜外疝囊高位結(jié)扎或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)[5]。

2 結(jié)果

本組28例均順利完成手術(shù)，無(wú)離斷精索血管，無(wú)中轉(zhuǎn)開放，合并腹股溝斜疝13例及鞘膜積液3例均同期行腹膜外疝囊高位結(jié)扎或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時(shí)間35～64(45.1±6.9)min，其中雙側(cè)3例分別為59、60、64 min。術(shù)中出血<5 ml。

術(shù)后均未使用止痛藥，陰囊輕微腫脹，未放置引流條，無(wú)須使用抗生素。麻醉清醒后4 h進(jìn)水，6 h進(jìn)流食，無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，無(wú)發(fā)熱、傷口裂開、傷口感染、陰囊血腫發(fā)生，術(shù)后1～2 d出院。

28例術(shù)后隨訪1～20(8.5±5.5)月，睪丸均停留在陰囊內(nèi)，陰囊外觀滿意，左右基本對(duì)稱(圖7)，腹壁切口隱蔽，無(wú)腹股溝疝及鞘膜積液發(fā)生，無(wú)隱睪復(fù)發(fā)及睪丸萎縮，睪丸回縮至陰囊上份3例。

3 討論

圖1 術(shù)前陰囊外觀，右側(cè)隱睪，查體于陰囊及腹股溝區(qū)不可捫及睪丸 圖2 睪丸位于右側(cè)內(nèi)環(huán)口處，位置較高 圖3 精索游離后長(zhǎng)度判定，如可由直疝三角拉至對(duì)側(cè)直疝三角即可完成下降 圖4 睪丸經(jīng)腹壁下血管內(nèi)側(cè)下降入陰囊，精索保留良好 圖5 睪丸無(wú)張力位于陰囊內(nèi) 圖6 術(shù)后陰囊外觀及Prentiss路徑下降示意圖：黑色柱狀體為腹股溝管，白圈為術(shù)前隱睪位置，綠色為腹股溝管路徑，紅色為Prentiss路徑，綠色距離與紅色距離相等 圖7 術(shù)后6個(gè)月陰囊外觀對(duì)稱，睪丸位于陰囊內(nèi)

高位隱睪指睪丸位于腹股溝管上方或腹腔內(nèi)而不可觸及，約占隱睪的20%[6]。對(duì)于中低位隱睪多選擇單純經(jīng)陰囊入路的Bianchi睪丸下降固定術(shù)[7]。對(duì)于高位隱睪，腹腔鏡睪丸固定術(shù)已成為首選治療方案[1,8]。Esposito于2000年報(bào)道腹腔鏡治療腹腔隱睪[3]，其優(yōu)勢(shì)是能充分游離精索及輸精管，但其下降通路經(jīng)腹股溝管，術(shù)后睪丸回縮及復(fù)發(fā)病例較多，強(qiáng)行下降容易導(dǎo)致睪丸缺血萎縮[9]。雖然Fowler-Stephens手術(shù)睪丸可降至陰囊，但該手術(shù)需要離斷精索血管，睪丸失去了精索血管的血供，術(shù)后萎縮病例較多，嚴(yán)重影響手術(shù)效果[6]，逐漸被分期的Shenhata手術(shù)取代，該手術(shù)雖然保留精索血管，但該術(shù)式需要分期完成，且缺乏大宗病例報(bào)道，長(zhǎng)期臨床效果尚不能評(píng)價(jià)[10,11]。Prentiss等[2]1955年報(bào)道的睪丸下降固定術(shù)優(yōu)點(diǎn)是：①睪丸下降路徑與傳統(tǒng)腹股溝管路徑相比縮短1/3；②睪丸下降至陰囊無(wú)張力或張力較低，術(shù)后睪丸并發(fā)癥少。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大，需要離斷腹壁下血管，也容易損傷膀胱。Esposito等[3]2000年報(bào)道腹腔鏡Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，且無(wú)須離斷腹壁下血管(圖4)，效果良好，建立下降路徑無(wú)需腹腔鏡下切割、游離及縫合，較傳統(tǒng)腹股溝管方式技術(shù)難度無(wú)增加，手術(shù)在腹腔鏡下完成，無(wú)膀胱及腹壁下血管損傷，也可避免分期手術(shù)。本組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間(45.1±6.9)min，最短35 min，隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)及睪丸萎縮，效果確切。

經(jīng)Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)如下：①術(shù)前要排空膀胱，對(duì)術(shù)野的暴露及建立下降路徑時(shí)避免膀胱損傷至關(guān)重要?？稍谛g(shù)前讓患兒自行排尿，或麻醉后體外按壓，無(wú)須使用尿管導(dǎo)尿。②患側(cè)操作孔需結(jié)合睪丸的下降路徑建立，避免睪丸下降時(shí)有夾角存在影響血供。③游離精索及輸精管時(shí)盡量保留其表面腹膜，腹膜的存在是對(duì)精索血管的保護(hù)。如尚未充分游離睪丸前離斷腹膜，牽拉時(shí)容易扯斷精索血管。如睪丸位于陰囊，精索完全游離后仍存在張力，可橫斷腹膜。④對(duì)于游離睪丸的腹股溝管及下降Prentiss路徑開口無(wú)須縫合或結(jié)扎[12]。本組如術(shù)前無(wú)伴發(fā)鞘膜積液或腹股溝斜疝，均未行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后無(wú)腹股溝斜疝及鞘膜積液發(fā)生。⑤開展該術(shù)式要有傳統(tǒng)腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)的基礎(chǔ)，能順利游離睪丸、松解精索。⑥下降距離判定方式：精索游離充分后將精索牽至患側(cè)直疝三角處，然后將睪丸向?qū)?cè)內(nèi)環(huán)口處牽拉，如睪丸能無(wú)張力到達(dá)對(duì)側(cè)直疝三角，即可完成下降(圖3)。⑦睪丸下降需無(wú)張力下降至陰囊底部，本組均無(wú)張力下降至陰囊，隨訪觀察，即使睪丸有回縮現(xiàn)象，但也不會(huì)隱睪復(fù)發(fā)。

經(jīng)Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)雖然有微創(chuàng)、睪丸下降滿意、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，但應(yīng)謹(jǐn)慎選擇病例。我們的經(jīng)驗(yàn)是：①如睪丸距離內(nèi)環(huán)口>1.5 cm，建議選擇分期手術(shù)。雖然經(jīng)Prentiss路徑可明顯縮短下降距離，但睪丸位置過(guò)高，精索過(guò)于細(xì)短，仍下降困難，很難達(dá)到手術(shù)效果，可行一期Fowler-Stephens手術(shù)，同樣選擇Prentiss路徑下降睪丸，以縮短睪丸下降路徑，減少血管張力，避免對(duì)腹股溝管進(jìn)行過(guò)多解剖，局部瘢痕疏松，血管下降路徑無(wú)轉(zhuǎn)角，對(duì)血管壓迫輕微，特別是對(duì)于睪丸血供有障礙者，有利于睪丸存活。但位置過(guò)高病例，為盡可能保證睪丸存活，建議選擇Shehata術(shù)式[10]。②復(fù)發(fā)病例也不適宜首選Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)，因?yàn)閺?fù)發(fā)病例局部解剖破壞，精索及睪丸與周圍組織粘連緊密，游離困難，術(shù)中容易損傷精索血管、輸精管及睪丸組織。對(duì)于復(fù)發(fā)病例，我們均選擇開放手術(shù)。

綜上，對(duì)于位置相對(duì)過(guò)高的隱睪，如睪丸距離內(nèi)環(huán)口<1.5 cm，充分游離精索后睪丸能無(wú)張力牽拉至對(duì)側(cè)直疝三角，經(jīng)腹壁下血管內(nèi)側(cè)的Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)簡(jiǎn)便、易學(xué)，可將睪丸無(wú)張力下降至陰囊，術(shù)后隨訪效果良好。