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    低呼吸頻率低潮氣量通氣全麻用于輸尿管軟鏡碎石術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究

    2019-02-15 00:32:34黃劍華徐戰(zhàn)平鐘羽翔趙朋朋
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2019年10期
    關(guān)鍵詞:潮氣量軟鏡輸尿管

    黃劍華 徐戰(zhàn)平 鐘羽翔 趙朋朋 麥 源 韋 巍

    (廣東省佛山市中醫(yī)院泌尿外科,佛山 528000)

    與輸尿管硬鏡相比,輸尿管軟鏡具有主動(dòng)彎曲的功能,能進(jìn)入腎盂及腎盞碎石。目前,指南推薦輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,fURSL)適用于直徑<2 cm的腎結(jié)石[1]。輸尿管軟鏡需要經(jīng)過(guò)整段尿道、輸尿管,在不斷跟隨呼吸而移動(dòng)的腎內(nèi)有效粉碎結(jié)石、清除碎石。手術(shù)醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,但呼吸引起的腎臟位移影響手術(shù)效率甚至效果。氣管插管全麻手術(shù)中,機(jī)械通氣與腎臟活動(dòng)度關(guān)系密切。目前關(guān)于機(jī)械通氣對(duì)fURSL手術(shù)的影響報(bào)道較少。理論上,fURSL手術(shù)中,在麻醉醫(yī)生配合下,通過(guò)調(diào)整輔助通氣模式降低腎臟活動(dòng)度,可以提高手術(shù)效率。本研究比較低呼吸頻率低潮氣量通氣模式和標(biāo)準(zhǔn)通氣模式對(duì)fURSL手術(shù)效率的影響。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    病例納入標(biāo)準(zhǔn):腎結(jié)石最大徑<2 cm,年齡18~70歲,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),擇期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):有腎結(jié)石手術(shù)史;已知輸尿管狹窄、嚴(yán)重畸形和腎臟解剖異常;合并嚴(yán)重尿路感染或腎積膿,重度腎積水,凝血功能障礙等疾?。婚L(zhǎng)期吸煙,近期有呼吸道感染,預(yù)計(jì)會(huì)影響結(jié)果評(píng)估;有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病或酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等。

    剔除標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)患者術(shù)中情況需中轉(zhuǎn)更改麻醉通氣方式。

    分組隱藏:采用第三人分配隱藏。病例分配由專人負(fù)責(zé),接診和治療醫(yī)生在隨機(jī)分組前不知道病人將進(jìn)入的組別。

    盲法:患者對(duì)研究分組、流程和結(jié)果均不知情。由于麻醉醫(yī)師知曉患者麻醉通氣模式,手術(shù)醫(yī)師術(shù)中也能通過(guò)患者腎臟移動(dòng)度知曉患者麻醉通氣模式,故無(wú)法實(shí)現(xiàn)操作者盲。對(duì)臨床資料的整理、分析和結(jié)果評(píng)價(jià)者不告知麻醉通氣模式,即盲試驗(yàn)資料的分析和結(jié)果評(píng)價(jià)者。

    樣本量估計(jì):手術(shù)時(shí)間縮減程度是評(píng)價(jià)兩種麻醉通氣方式對(duì)手術(shù)影響的主要指標(biāo)。設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤α=0.05,單側(cè)檢驗(yàn),Ⅱ類錯(cuò)誤β=0.1,根據(jù)我們既往輸尿管軟鏡手術(shù)中間歇呼吸暫停可平均減少20%的手術(shù)時(shí)間,采用Power And Sample Size軟件計(jì)算,需要的樣本量為N1=N2=26例,考慮到30%的病例可能需要中轉(zhuǎn)更改麻醉通氣方式而剔除出組,每組需要樣本量為38例。為獲得最大檢驗(yàn)效能,結(jié)合我科實(shí)際,每組最終樣本量為41例。

    研究對(duì)象及隨機(jī)方法:納入2018年7~12月擬在我院擇期行fURSL 82例,按入院順序編號(hào),應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表獲取82個(gè)隨機(jī)號(hào)碼,前41個(gè)納入研究組,后41個(gè)納入對(duì)照組。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)通氣模式,手術(shù)時(shí)由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況決定通氣頻率和潮氣量(通氣頻率10~15次/min,潮氣量6~8 ml/kg);研究組在碎石操作開(kāi)始后調(diào)整通氣模式為低呼吸頻率低潮氣量通氣模式(通氣頻率6~8次/min,潮氣量5~6 ml/kg),直到清石操作結(jié)束后調(diào)整回標(biāo)準(zhǔn)通氣模式,但麻醉醫(yī)生可以根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)通氣模式。

    2組年齡、性別、側(cè)別、結(jié)石部位、結(jié)石最大徑、結(jié)石體積(CT工作站上的三維體積測(cè)量軟件計(jì)算)、結(jié)石密度等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1,ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)24例,Ⅱ級(jí)17例,有可比性。

    表1 2組一般資料比較(n=41)

    1.2 方法

    術(shù)前2周于患側(cè)輸尿管留置F6雙J管1根。2組均行氣管插管全麻,采用標(biāo)準(zhǔn)通氣模式(通氣頻率10~15次/min,潮氣量6~8 ml/kg),由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況決定通氣頻率和潮氣量。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。放置輸尿管軟鏡鞘,置入7.5Fr輸尿管軟鏡(Flex-X2S,德國(guó)Karl Storz)并定位結(jié)石后,研究組調(diào)整通氣模式為通氣頻率6~8次/min,潮氣量5~6 ml/kg,對(duì)照組不變。2組均使用200 μm光纖鈥激光碎石(能量1.0 J,頻率20 Hz),將結(jié)石粉碎成2 mm以下碎片,較大結(jié)石碎片用取石籃取出,直至術(shù)者認(rèn)為達(dá)到結(jié)石粉末化或完全清除。研究組調(diào)整回標(biāo)準(zhǔn)通氣模式。留置F5雙J管1根,留置尿管。術(shù)中由專人負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)(精確至min),記錄鈥激光碎石時(shí)間、取石籃套石時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。術(shù)后1~2天復(fù)查腹平片,了解雙J管位置及有無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后4周拔除雙J管,拔管前再次復(fù)查腹平片了解雙J管位置及有無(wú)結(jié)石殘留。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①效率[2]:碎石效率=結(jié)石體積(mm3)/碎石時(shí)間(min);清石效率=結(jié)石體積(mm3)/套石時(shí)間(min);操作效率=結(jié)石體積(mm3)/操作時(shí)間(min)(包括碎石和清石);手術(shù)效率=結(jié)石體積(mm3)/手術(shù)時(shí)間(min)(從輸尿管鏡入鏡開(kāi)始至留置尿管后結(jié)束)。②碎石和套石操作結(jié)束時(shí)的呼氣末CO2分壓(PETCO2):采用麻醉機(jī)的多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)(Infinity Delta,Draeger Medical Systems,美國(guó)),正常值35~45 mm Hg。③術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo),包括心率、血壓等,由麻醉師按常規(guī)記錄。④手術(shù)并發(fā)癥,如發(fā)熱(體溫>38.5 ℃)、出血等。⑤術(shù)后4周結(jié)石清除率(stone free rate,SFR):術(shù)后第1天檢查KUB進(jìn)行初步評(píng)估,術(shù)后4周復(fù)查KUB以確定結(jié)石是否已清除,結(jié)石清除定義為完全無(wú)結(jié)石殘留或僅有臨床無(wú)意義結(jié)石碎片殘留(碎片直徑<4 mm)[3,4]。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    研究組的碎石效率、清石效率、操作效率和手術(shù)效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),研究組操作結(jié)束時(shí)PETCO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均正常,研究組未出現(xiàn)高PETCO2相關(guān)并發(fā)癥,無(wú)一例需中轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)通氣模式。2組術(shù)后4周結(jié)石清除率均為95.1%(39/41)。2組術(shù)后發(fā)熱各2例,未出現(xiàn)感染性休克,經(jīng)抗感染治療治愈。無(wú)患者需要輸血。

    表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=41)

    3 討論

    輸尿管軟鏡通過(guò)自然腔道進(jìn)入腎臟,具有微創(chuàng)、可重復(fù)、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),越來(lái)越多地應(yīng)用于腎結(jié)石的治療[5]。腎臟可隨呼吸出現(xiàn)一定幅度的擺動(dòng),有研究[6~9]通過(guò)CT、MRI和超聲測(cè)量腎臟在自然呼吸活動(dòng)下的移動(dòng)度,腎臟上下移動(dòng)范圍可達(dá)50 mm,前后移動(dòng)8.2 mm,內(nèi)外移動(dòng)6.2 mm。這可明顯影響治療腎結(jié)石的各種操作。在鎮(zhèn)痛狀態(tài)但維持自主呼吸的患者行體外沖擊波碎石,與呼吸活動(dòng)相關(guān)的結(jié)石移動(dòng)范圍為(7.7±2.9)[10]。Sorensen等[11]用超聲測(cè)量10例ESWL的結(jié)石移動(dòng)幅度,結(jié)果顯示呼吸相關(guān)的結(jié)石移動(dòng)范圍為(1.5±0.3)cm,導(dǎo)致40%的沖擊波能量未能作用于結(jié)石上。

    fURSL術(shù)中腎結(jié)石的移動(dòng)主要受2個(gè)因素影響:一是激光粉碎結(jié)石產(chǎn)生的后作用力引起結(jié)石位移;二是結(jié)石受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響,隨呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)。這不僅增大碎石難度,而且碎石過(guò)程中結(jié)石可能反推光纖,造成軟鏡前端鏡面損壞。新一代鈥激光應(yīng)用摩西技術(shù)(Moses)可顯著降低激光后作用力引起的結(jié)石位移[12],但呼吸運(yùn)動(dòng)引起的結(jié)石位移仍然存在。

    有研究采用間歇通氣呼吸暫停法以提高碎石效率,能最大程度消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)操作的影響。Emiliani等[13]報(bào)道間歇通氣暫停法應(yīng)用于輸尿管軟鏡手術(shù),先給100%純氧數(shù)分鐘,隨后通氣暫停最長(zhǎng)達(dá)5分鐘,以利于鈥激光碎石操作。劉松華等[14]也報(bào)道間歇通氣呼吸暫停法聯(lián)合低水平呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)應(yīng)用于老年患者輸尿管軟鏡手術(shù),認(rèn)為其可有效消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)操作的影響,是安全、有效的,但呼吸暫停時(shí)間需控制在2分鐘內(nèi)。

    本研究使用碎石效率、清石效率等作為觀察及比較指標(biāo),以消除結(jié)石體積不同所導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間差異,最大程度反映手術(shù)效率。應(yīng)用低呼吸頻率低潮氣量通氣模式,避免麻醉過(guò)程中呼吸暫??赡軐?dǎo)致的不良影響,也不受呼吸暫停時(shí)間的限制。手術(shù)中,低呼吸頻率低潮氣量通氣模式可降低腎結(jié)石的位移,結(jié)果顯示研究組的碎石效率、清石效率、操作效率及手術(shù)效率均明顯高于對(duì)照組,提示低呼吸頻率低潮氣量通氣模式可以顯著提高手術(shù)效率。雖然研究組操作結(jié)束時(shí)PETCO2明顯高于對(duì)照組,但均未出現(xiàn)相關(guān)麻醉并發(fā)癥,血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定。其他研究也提示PETCO2適度升高對(duì)機(jī)體不會(huì)造成明顯影響。Ak?a等[15]報(bào)道PETCO2達(dá)60 mm Hg且維持45分鐘未見(jiàn)不良反應(yīng)。Emiliani等[13]報(bào)道輸尿管軟鏡手術(shù)應(yīng)用間歇通氣暫停法,PETCO2可達(dá)50 mm Hg,無(wú)不良副作用。

    綜上,低呼吸頻率低潮氣量通氣模式可提高fURSL治療腎結(jié)石的效率,且麻醉相關(guān)并發(fā)癥無(wú)明顯增加。

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