低呼吸頻率低潮氣量通氣全麻用于輸尿管軟鏡碎石術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究

黃劍華 徐戰(zhàn)平 鐘羽翔 趙朋朋 麥 源 韋 巍

(廣東省佛山市中醫(yī)院泌尿外科，佛山 528000)

與輸尿管硬鏡相比，輸尿管軟鏡具有主動(dòng)彎曲的功能，能進(jìn)入腎盂及腎盞碎石。目前，指南推薦輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy,fURSL)適用于直徑<2 cm的腎結(jié)石[1]。輸尿管軟鏡需要經(jīng)過(guò)整段尿道、輸尿管，在不斷跟隨呼吸而移動(dòng)的腎內(nèi)有效粉碎結(jié)石、清除碎石。手術(shù)醫(yī)生的技巧和經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但呼吸引起的腎臟位移影響手術(shù)效率甚至效果。氣管插管全麻手術(shù)中，機(jī)械通氣與腎臟活動(dòng)度關(guān)系密切。目前關(guān)于機(jī)械通氣對(duì)fURSL手術(shù)的影響報(bào)道較少。理論上，fURSL手術(shù)中，在麻醉醫(yī)生配合下，通過(guò)調(diào)整輔助通氣模式降低腎臟活動(dòng)度，可以提高手術(shù)效率。本研究比較低呼吸頻率低潮氣量通氣模式和標(biāo)準(zhǔn)通氣模式對(duì)fURSL手術(shù)效率的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石最大徑<2 cm，年齡18～70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擇期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腎結(jié)石手術(shù)史；已知輸尿管狹窄、嚴(yán)重畸形和腎臟解剖異常；合并嚴(yán)重尿路感染或腎積膿，重度腎積水，凝血功能障礙等疾?。婚L(zhǎng)期吸煙，近期有呼吸道感染，預(yù)計(jì)會(huì)影響結(jié)果評(píng)估；有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重心血管疾病或酸堿失衡電解質(zhì)紊亂等。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者術(shù)中情況需中轉(zhuǎn)更改麻醉通氣方式。

分組隱藏：采用第三人分配隱藏。病例分配由專人負(fù)責(zé)，接診和治療醫(yī)生在隨機(jī)分組前不知道病人將進(jìn)入的組別。

盲法：患者對(duì)研究分組、流程和結(jié)果均不知情。由于麻醉醫(yī)師知曉患者麻醉通氣模式，手術(shù)醫(yī)師術(shù)中也能通過(guò)患者腎臟移動(dòng)度知曉患者麻醉通氣模式，故無(wú)法實(shí)現(xiàn)操作者盲。對(duì)臨床資料的整理、分析和結(jié)果評(píng)價(jià)者不告知麻醉通氣模式，即盲試驗(yàn)資料的分析和結(jié)果評(píng)價(jià)者。

樣本量估計(jì)：手術(shù)時(shí)間縮減程度是評(píng)價(jià)兩種麻醉通氣方式對(duì)手術(shù)影響的主要指標(biāo)。設(shè)定Ⅰ類錯(cuò)誤α=0.05，單側(cè)檢驗(yàn)，Ⅱ類錯(cuò)誤β=0.1，根據(jù)我們既往輸尿管軟鏡手術(shù)中間歇呼吸暫停可平均減少20%的手術(shù)時(shí)間，采用Power And Sample Size軟件計(jì)算，需要的樣本量為N1=N2=26例，考慮到30%的病例可能需要中轉(zhuǎn)更改麻醉通氣方式而剔除出組，每組需要樣本量為38例。為獲得最大檢驗(yàn)效能，結(jié)合我科實(shí)際，每組最終樣本量為41例。

研究對(duì)象及隨機(jī)方法：納入2018年7～12月擬在我院擇期行fURSL 82例，按入院順序編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表獲取82個(gè)隨機(jī)號(hào)碼，前41個(gè)納入研究組，后41個(gè)納入對(duì)照組。對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)通氣模式，手術(shù)時(shí)由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況決定通氣頻率和潮氣量(通氣頻率10～15次/min，潮氣量6～8 ml/kg)；研究組在碎石操作開(kāi)始后調(diào)整通氣模式為低呼吸頻率低潮氣量通氣模式(通氣頻率6～8次/min，潮氣量5～6 ml/kg)，直到清石操作結(jié)束后調(diào)整回標(biāo)準(zhǔn)通氣模式，但麻醉醫(yī)生可以根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)通氣模式。

2組年齡、性別、側(cè)別、結(jié)石部位、結(jié)石最大徑、結(jié)石體積(CT工作站上的三維體積測(cè)量軟件計(jì)算)、結(jié)石密度等基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1，ASA分級(jí)均為Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)17例，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=41)

1.2 方法

術(shù)前2周于患側(cè)輸尿管留置F6雙J管1根。2組均行氣管插管全麻，采用標(biāo)準(zhǔn)通氣模式(通氣頻率10～15次/min，潮氣量6～8 ml/kg)，由麻醉醫(yī)生根據(jù)患者情況決定通氣頻率和潮氣量。手術(shù)均由同一術(shù)者完成。放置輸尿管軟鏡鞘，置入7.5Fr輸尿管軟鏡(Flex-X2S，德國(guó)Karl Storz)并定位結(jié)石后，研究組調(diào)整通氣模式為通氣頻率6～8次/min，潮氣量5～6 ml/kg，對(duì)照組不變。2組均使用200 μm光纖鈥激光碎石(能量1.0 J，頻率20 Hz)，將結(jié)石粉碎成2 mm以下碎片，較大結(jié)石碎片用取石籃取出，直至術(shù)者認(rèn)為達(dá)到結(jié)石粉末化或完全清除。研究組調(diào)整回標(biāo)準(zhǔn)通氣模式。留置F5雙J管1根，留置尿管。術(shù)中由專人負(fù)責(zé)計(jì)時(shí)(精確至min)，記錄鈥激光碎石時(shí)間、取石籃套石時(shí)間及手術(shù)時(shí)間。術(shù)后1～2天復(fù)查腹平片，了解雙J管位置及有無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后4周拔除雙J管，拔管前再次復(fù)查腹平片了解雙J管位置及有無(wú)結(jié)石殘留。

1.3 觀察指標(biāo)

①效率[2]：碎石效率=結(jié)石體積(mm3)/碎石時(shí)間(min)；清石效率=結(jié)石體積(mm3)/套石時(shí)間(min)；操作效率=結(jié)石體積(mm3)/操作時(shí)間(min)(包括碎石和清石)；手術(shù)效率=結(jié)石體積(mm3)/手術(shù)時(shí)間(min)(從輸尿管鏡入鏡開(kāi)始至留置尿管后結(jié)束)。②碎石和套石操作結(jié)束時(shí)的呼氣末CO2分壓(PETCO2)：采用麻醉機(jī)的多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)(Infinity Delta,Draeger Medical Systems,美國(guó))，正常值35～45 mm Hg。③術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括心率、血壓等，由麻醉師按常規(guī)記錄。④手術(shù)并發(fā)癥，如發(fā)熱(體溫>38.5 ℃)、出血等。⑤術(shù)后4周結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)：術(shù)后第1天檢查KUB進(jìn)行初步評(píng)估，術(shù)后4周復(fù)查KUB以確定結(jié)石是否已清除，結(jié)石清除定義為完全無(wú)結(jié)石殘留或僅有臨床無(wú)意義結(jié)石碎片殘留(碎片直徑<4 mm)[3,4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

研究組的碎石效率、清石效率、操作效率和手術(shù)效率均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，研究組操作結(jié)束時(shí)PETCO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均正常，研究組未出現(xiàn)高PETCO2相關(guān)并發(fā)癥，無(wú)一例需中轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)通氣模式。2組術(shù)后4周結(jié)石清除率均為95.1%(39/41)。2組術(shù)后發(fā)熱各2例，未出現(xiàn)感染性休克，經(jīng)抗感染治療治愈。無(wú)患者需要輸血。

表2 2組觀察指標(biāo)比較(n=41)

3 討論

輸尿管軟鏡通過(guò)自然腔道進(jìn)入腎臟，具有微創(chuàng)、可重復(fù)、并發(fā)癥少及住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多地應(yīng)用于腎結(jié)石的治療[5]。腎臟可隨呼吸出現(xiàn)一定幅度的擺動(dòng)，有研究[6～9]通過(guò)CT、MRI和超聲測(cè)量腎臟在自然呼吸活動(dòng)下的移動(dòng)度，腎臟上下移動(dòng)范圍可達(dá)50 mm，前后移動(dòng)8.2 mm，內(nèi)外移動(dòng)6.2 mm。這可明顯影響治療腎結(jié)石的各種操作。在鎮(zhèn)痛狀態(tài)但維持自主呼吸的患者行體外沖擊波碎石，與呼吸活動(dòng)相關(guān)的結(jié)石移動(dòng)范圍為(7.7±2.9)[10]。Sorensen等[11]用超聲測(cè)量10例ESWL的結(jié)石移動(dòng)幅度，結(jié)果顯示呼吸相關(guān)的結(jié)石移動(dòng)范圍為(1.5±0.3)cm，導(dǎo)致40%的沖擊波能量未能作用于結(jié)石上。

fURSL術(shù)中腎結(jié)石的移動(dòng)主要受2個(gè)因素影響：一是激光粉碎結(jié)石產(chǎn)生的后作用力引起結(jié)石位移；二是結(jié)石受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，隨呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)。這不僅增大碎石難度，而且碎石過(guò)程中結(jié)石可能反推光纖，造成軟鏡前端鏡面損壞。新一代鈥激光應(yīng)用摩西技術(shù)(Moses)可顯著降低激光后作用力引起的結(jié)石位移[12]，但呼吸運(yùn)動(dòng)引起的結(jié)石位移仍然存在。

有研究采用間歇通氣呼吸暫停法以提高碎石效率，能最大程度消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)操作的影響。Emiliani等[13]報(bào)道間歇通氣暫停法應(yīng)用于輸尿管軟鏡手術(shù)，先給100%純氧數(shù)分鐘，隨后通氣暫停最長(zhǎng)達(dá)5分鐘，以利于鈥激光碎石操作。劉松華等[14]也報(bào)道間歇通氣呼吸暫停法聯(lián)合低水平呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP)應(yīng)用于老年患者輸尿管軟鏡手術(shù)，認(rèn)為其可有效消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)手術(shù)操作的影響，是安全、有效的，但呼吸暫停時(shí)間需控制在2分鐘內(nèi)。

本研究使用碎石效率、清石效率等作為觀察及比較指標(biāo)，以消除結(jié)石體積不同所導(dǎo)致的手術(shù)時(shí)間差異，最大程度反映手術(shù)效率。應(yīng)用低呼吸頻率低潮氣量通氣模式，避免麻醉過(guò)程中呼吸暫?？赡軐?dǎo)致的不良影響，也不受呼吸暫停時(shí)間的限制。手術(shù)中，低呼吸頻率低潮氣量通氣模式可降低腎結(jié)石的位移，結(jié)果顯示研究組的碎石效率、清石效率、操作效率及手術(shù)效率均明顯高于對(duì)照組，提示低呼吸頻率低潮氣量通氣模式可以顯著提高手術(shù)效率。雖然研究組操作結(jié)束時(shí)PETCO2明顯高于對(duì)照組，但均未出現(xiàn)相關(guān)麻醉并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持穩(wěn)定。其他研究也提示PETCO2適度升高對(duì)機(jī)體不會(huì)造成明顯影響。Ak?a等[15]報(bào)道PETCO2達(dá)60 mm Hg且維持45分鐘未見(jiàn)不良反應(yīng)。Emiliani等[13]報(bào)道輸尿管軟鏡手術(shù)應(yīng)用間歇通氣暫停法，PETCO2可達(dá)50 mm Hg，無(wú)不良副作用。

綜上，低呼吸頻率低潮氣量通氣模式可提高fURSL治療腎結(jié)石的效率，且麻醉相關(guān)并發(fā)癥無(wú)明顯增加。